AÑAÑUCA – Grupo de Acción Ecológica y Conservación Fono 8 531 18 64 / 9 195 34 20

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FICHA DE INSCRIPCIÓN 1° Escuela Ambiental de Invierno 2011

(Rellenar con letra clara)

En la Comuna de San Vicente, con fecha _____________________________________________, yo ____________________________________________________________________________, apoderado de ___________________________________________________________________, del curso ________________del Establecimiento Educacional_____________________________ ______________________________________,

Autorizo a mi pupilo para que participe de la 1° Escuela Ambiental de

Invierno organizada por el Grupo de Acción Ecológica y Conservación AÑAÑUCA y cuyas actividades se desarrollaran entre los días 11 y 15 de Julio en el Refugio Parque Lobo Feroz del Colegio El Salvador, incluyendo, Clases teóricas, practicas y salidas a terreno.

En caso de accidente autorizo a los responsables de la actividad a trasladar a mi pupilo al centro médico más cercano, donde el médico de turno pueda atenderlo o derivarlo, previo aviso a mi persona o a quién yo delegue para esos efectos.

________________________ ________________________ Firma apoderado R.U.T (Datos Imprescindibles)

Teléfono de Contacto: ____________________________________________________________

Celular apoderado: ______________________________________________________________ E-Mail apoderado: ______________________________________________________________

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INFORMACION DEL ALUMNO NOMBRE DEL NIÑO:______________________________________________________________ RUT:______________________________ EDAD:_________ FECHA NACIMIENTO:___/____/___ DOMICILIO:____________________________________________N°__________ Depto:_______ COMUNA: _______________________________ TELÉFONO: ___________________________ NOMBRE APODERADO: __________________________________________________________ E-MAIL APODERADO: ____________________________________________________________

COMPLETAR CUESTIONARIO (Marque con una X)

1.- Indicar alergias: Comidas: NO SI ¿CUÁL? Medicamentos: NO SI ¿CUÁL? Insectos (picadas): NO SI ¿CUÁL? Vegetación: NO SI ¿CUÁL? Otros: NO SI ¿CUÁL? 2.- Medicamentos contraindicados: NO: SI: ¿CUÁL? ___________________________ 3.- Tratamiento médico en desarrollo: NO: SI: ¿CUÁL?_________________________ 4.- Tipo de sangre: ___________________________ 5.- Seguro Escolar al que está inscrito:_______________________________________________ 6.- Fonasa Isapre ¿CUÁL?______________________________________________ 7.- Problemas de salud importantes que tenga o haya tenido:______________________________ 8.- Esfuerzos físicos que no pueda realizar:____________________________________________ 9.- En caso de emergencia avisar a: Papá Mamá Otro Si la alternativa es “Otro” indique quién y su teléfono:_____________________________________ _______________________________________________________________________________ Teléfono Papá: _______________________ Teléfono Mamá: _________________________