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FICHA DE INSCRIPCIÓN Y/O ACTUALIZACIÓN DE DATOS

DATOS GENERALES

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Dirección

Fecha de Nacimiento

Natural de Departamento

Provincia Distrito

Ocupación Estado Civil

Grado de Instrucción

N° DNI

Teléfono Móvil

Teléfono Fijo

: Correo Electrónico Movistar,

:RPM

:Claro

:RPC

¿Cuál es el interés que tiene para participar del C.I.J.I.V?: (5 líneas)