7/24/2019 Ficha Medica Jardn SUMMA 2016

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FICHA MDICA CICLO LECTIVO 201.

Nombre y Apellido __________________________________________________________D.N.I N ________________________Ed!d" ________________ #r$po %!&'$i&eo___________________________

Tild!r lo( )!(illero( *$e )orre(po&d!& y )omple+!r )o& m,(i&-orm!)i& (i (e pide de+!ll!r"

Antecedentes Respiratorios Asma

Bronquitis

Neumona

Otros:

Antecedentes alrgicos Alimentos ( detallar)

___________________________ Ambientales (detallar)___________________________

Medicamentosos (detallar)

Antecedentes Fonoaudiolgicos: Foniatra

Otros:

___________________________

Antecedentes Artro-Musculares: Fracturas (detallar)

___________________________

Esguinces (detallar)

Yerbal 65 (CP 1405) C.A.B.A. Tel / Fax: 4901-7118 / 4902-1671 s!!a"#$%erser&er.'!.ar .s!!a#$s%#%%.'!.ar

INSTITUTO

SUMMA

FUNDACIN

SALOTTIANA

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Antecedentes Gastrointestinales

Diarreas frecuentes onsti!aci"n

#astritis

elaco

Otros:

Antecedentes Psicolgicos: Atenci"n a la fec$a

ausa:

___________________________

%rofesional a argo(onsignar &el')

___________________________

Antecedentes Psicopedaggicos: Atenci"n a la fec$a

ausa:

___________________________

%rofesional a argo(onsignar &el')

___________________________

Antecedentes neurolgicos: E!ile!sia

onulsiones

%rdidas de conocimiento

efaleas

Antecedentes Quirrgicos

Fecha Tipo de ciruga nstitucin

Yerbal 65 (CP 1405) C.A.B.A. Tel / Fax: 4901-7118 / 4902-1671 s!!a"#$%erser&er.'!.ar .s!!a#$s%#%%.'!.ar

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Antecedentes de nternaciones !"# $uirrgicos%

Fecha &n'er(edad nstitucin

)*+itos: ,ieta: alguna restriccin. &speci'icar

_______________________________ Apetito: !oco normal aumentado ariable /o(e

a horarios.01 "# 0ue2o: tiene !esadillas * insomnio * sonambulismo* terroresnocturnos* enuresis +

ndicar acti3idades $ue el ni2o no de+e reali4ar e5clusi3a(ente por prescripcin (dica

APT# F10/#

/erti'ico ha+er e5a(inado a ________________,6"6____________________Quien se encuentra en condiciones psico'sicas para reali4ar las acti3idades $uese desarrollan en el 7ardn de n'antes6

8uenos Aires9 ____ del (es de ___________ de ;

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,eclaro $ue los datos consignados en la presente 'icha (dica tienen car*cter de

declaracin >urada = se a>ustan a la realidad6 Asi(is(o (e co(pro(eto a(antenerlos actuali4ados en caso de 3ariar alguno de ellos6&l (is(o de+er* ser presentado hasta el ?< de Mar4o del ;