FICHA DE INSCRIPCIÓN¿Eres un maestro que ha dejado huella? ¿Conoces a algún maestro así?

Si la respuesta es sí, dinos, de manera sencilla, quién es ese maestro, cuál es la huella que dejó y qué hizo para dejarla. Recuerda, tiene que ser alguien muy especial que hizo algo por sus alumnos o por la escuela y comunidad en general.

1. DATOS DE QUIEN PROPONE AL CANDIDATO

Nombre: Apellidos:

Dirección:

Distrito: Provincia: Región:

Correo electrónico:

¿Qué relación tiene con el maestro a ser premiado? Marcar el que corresponda:

A) Soy el mismo profesor B) Soy alumno del profesorC) Soy padre de familia del alumno del profesorD) Soy autoridad educativa que conoce el trabajo del profesor (especifique): _________________ E) Otro (especifique): ______________

DNI: Teléfono:

2. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO

Nombre: Apellidos:

Dirección:

Distrito: Provincia: Región:

DNI: Teléfono: Celular:

Correo electrónico:

IIEE donde labora:

3. DATOS GENERALES DEL CANDIDATO

Marque la alternativa a la que corresponda:

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

1. El candidato ha participado anteriormente en el concurso El Maestro que Deja Huella, indicar edición(es):

2. Nivel educativo en el que enseña:

Educación inicial

Educación primaria

Educación secundaria

Educación especial

Celular:

UGEL a la que pertenece:

EL MAESTROQUE DEJAHUELLA9NA. EDICIÓN

Unidocente Multigrado

Urbana Rural

Polidocente

3. Área o áreas de formación que enseña:

a. ________________________________________b. ________________________________________c. ________________________________________

4. El candidato se desempeña en una institución educativa:

5. El candidato trabaja en una escuela ubicada en área:

PLANTILLA DE PRESENTACIÓN DEL PROYECTO

1. Nombre del proyecto: ____________________________________

Sí

Nacional Internacional

Empresa Pública Empresa Privada ONG

No

2. Fecha de inicio del proyecto Fecha de fin del proyecto

3. Rubro en el cual considere se encuentra el proyecto:

Comunicación

Matemáticas

Personal Social

Ciencias y Ambiente

Tecnología

Formación para el trabajo

Otros (especifique): ____________________

4. N° de alumnos beneficiados con el proyecto:

5. El proyecto ha recibido algún premio/reconocimiento anteriormente:

El premio / reconocimiento fue otorgado por:

Si la respuesta fue Sí, especificar el nombre del premio / reconocimiento

_________________________________________________________

El premio / reconocimiento fue:

2011 2012 2013 2014 Otro:

Especificar año de premio / reconocimiento:

Otro:

A. Descripción del proyecto: Los datos que presentarás a continuación debe ser lo más claro y directo posible. Además, te sugerimos lo siguiente: procura no exceder los espacios de cada respuesta y no deberás adjuntar ningún material adicional a este formulario.

A continuación solicitamos pueda describir de forma concisa el problema que quiso resolver con el proyecto y cómo lo desarrollo (indicando si lo hizo solo o junto con profesores de otras disciplinas).

Patrocinado por:

FirmaNombre del Maestro o Proponente

B. Impacto en la formación de los alumnos o en el desarrollo de la escuela o de la comunidad: Que cambió en los beneficiados, para que les ha servido en su futuro inmediato o mediato, indicar algunas

evidencias y/o indicadores. (¿Qué habilidades o capacidades han desarrollado en las y los alumnos? ¿Cómo lo comprobó? ¿Qué impacto provocó en la IE y/o en la comunidad? ¿Qué impacto cree que ha generado su labor docente en la vida de las y los alumnos?)

Precisar las 3 razones principales por las cuales considera ser merecedor del premio Maestro que deja Huella.

1.

2.

3.