Ficha Satisfacción y Consumo Raciones 2015 VFF
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Pg. 1/8
FICHA DE SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES EN LA PRESTACIN DEL SERVICIO ALIMENTARIO 2015
9. DIRECCIN DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
Nombre de la Calle, Av., Jr., Carretera, etc. N MZ. LOTE KM. TELFONO IE
10. NMERO DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E) 10A. NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA (I.E)
FECHA RESULTADO DE LA APLICACIN (*)
(*) CDIGOS DE RESULTADO DA MES
1 2 (Especifique) 1. FICHA COMPLETA 2. OTRO (Especifique en el recuadro)
CARGO DNI NOMBRES Y APELLIDOS SP RV
MONITOR DE GESTIN:
PERSONAL DE LA UNIDAD TERRITORIAL:
1 2
PERSONAL DE LA UNIDAD DE SUPERVISIN Y MONITOREO:
1 2
8
OBSERVACIONES:
UBICACIN GEOGRFICA
11. FECHA DE APLICACIN DE LA FICHA Y RESULTADO
CDIGO MODULAR DE LA I.E CDIGO DE LOCAL ANEXO N
0 1 2 3
MONITOR:
1. Utilice nicamente LAPICERO AZUL y LETRA MAYSCULA LEGIBLE para el llenado de la Ficha.
2. Es obligatorio registrar los datos de la Ficha DURANTE LA SUPERVISIN que Ud. realiza a la Institucin Educativa.
3. Es obligatorio que Ud. est PRESENTE en la I.E durante la etapa de CONSUMO de los alimentos. De lo contrario, la informacin que Ud.
registre en la ficha NO ES VLIDA.
12. SERVIDORES DEL PNAE QALI WARMA
1. DEPARTAMENTO
2. PROVINCIA
3. DISTRITO
4. CENTRO POBLADO
CATEGORA
NOMBRE
DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
5. N DE ICOD
6. NIVEL EBR INICIAL
CEI PRONOEI
1 2
PRIMARIA 3 SECUNDARIA 4
7. NIVEL EBE INICIAL 1 PRIMARIA 2
8. TURNO I.E MAANA 1 MAANA Y
TARDE 3
TARDE 2
PNAEQW- USM-CMSE-F03
-
Pg. 2/8
IN I. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
(1) TOTAL
DE SECCIONES DE LA I.E.
(2) SECCIN SELECCIONADA (3)
TOTAL DE USUARIOS
ASISTENTES DE LA
SECCIN EN EL DA DE
LA SUPERVISIN
(4)
N DE USUARIOS DE LA
SECCIN A LOS QUE
APLIC LA FICHA EL
DA DE LA
SUPERVISIN
(2A) NOMBRE DE LA SECCIN
(2B) AO O GRADO DE LA SECCIN
INICIAL PRIMARIA SECUNDARIA
5 Identifique los alimentos que se incluyeron en el desayuno del da de HOY. Circule los cdigos correspondientes:
(A) BEBIBLE
(B) COMPONENTE SLIDO
N Tipo de Leche Nombre del Cereal Cdigo
N Tipo de Componente Nombre del Componente Cdigo
1
Leche con Cereales
Harina de avena 1
1
Pan Comn
Pan francs 1
2 Harina de maz 2
2 Pan tres puntas 2
3 Harina de quinua 3
3 Pan chapla 3
4 Harina de arroz 4
4 Pan de piso 4
5 Harina de kiwicha 5
5 Otro:.... 5
6 Otra: 6
6
Pan Dulce
Bizcocho, 6
7 Leche Enriquecida 7
7 Chancay de huevo, 7
8 Otra Leche.. 8
8 Pan de yema 8
9 Otro:.... 9
(C) COMPLEMENTO
10
Pan Especial
Pan de quinua 10
11 Pan de kiwicha 11
N Nombre del Complemento Cdigo
12 Pan de caihua 12
13 Pan de pltano 13
1 Queso maduro 1
14 Pan de queso 14
2 Aceitunas 2
15 Pan integral 15
3 Huevo 3
16 Otro:.... 16
4 Mantequilla 4
17
Pan con relleno
Pan con relleno de queso maduro 17
5 Otro:... 5
18 Pan con relleno de aceituna sin pepa 18
6 NO TIENE COMPLEMENTO 6
19 Otro:.... 19
6 Especifique la racin de hoy:
COMPONENTE DESCRIPCIN
BEBIBLE Bebible del desayuno
ACOMPAAMIENTO SLIDO Acompaamiento del desayuno
OBSERVACIONES:
SECCIN I: DATOS DE LA SECCIN Y USUARIOS A APLICAR LA FICHA
SECCIN II: ALIMENTOS UTILIZADOS EN LAS RACIONES
-
Pg. 3/8
N
7. EDAD DE
LOS NIOS Y NIAS (Aos)
8. Te gust el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy?
9. Te gust el componente slido (mencionar el nombre del componente
slido) que recibiste hoy? 10. El nio consumi el bebible servido 11. El nio consumi el componente slido
SI NO NO
RESPONDE SI NO
NO RESPONDE
TODO PARTE NADA TODO PARTE NADA
1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
4 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
6 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
7 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
8 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
9 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
10 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
11 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
12 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
13 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
14 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
15 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES
-
Pg. 4/8
N
7. EDAD DE
LOS NIOS Y NIAS (Aos)
8. Te gust el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy?
9. Te gust el componente slido (mencionar el nombre del componente
slido) que recibiste hoy? 10. El nio consumi el bebible servido 11. El nio consumi el componente slido
SI NO NO
RESPONDE SI
SI NO
NO RESPONDE
SI
SI NO
16 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
17 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
18 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
19 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
20 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
21 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
22 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
23 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
24 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
25 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
26 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
27 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
28 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
29 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
30 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES
-
Pg. 5/8
N
7. EDAD DE
LOS NIOS Y NIAS (Aos)
8. Te gust el bebible (mencionar el nombre del bebible) que recibiste hoy?
9. Te gust el componente slido (mencionar el nombre del componente
slido) que recibiste hoy? 10. El nio consumi el bebible servido 11. El nio consumi el componente slido
SI NO NO
RESPONDE SI
SI NO
NO RESPONDE
SI
SI NO
31 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
32 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
33 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
34 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
35 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
36 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
37 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
38 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
39 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
40 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
41 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
42 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
43 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
44 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
45 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
SECCIN III: MEDICIN DE LA SATISFACCIN Y CONSUMO DE LAS RACIONES
-
Pg. 6/8
OBSERVACIONES:
FUNCIONARIO NOMBRES Y APELLIDOS DNI SELLO Y/O FIRMA HUELLA DIGITAL
PRESIDENTE
DEL CAE
MIEMBRO
DEL CAE
Monitor de
Gestin Local
QALI WARMA
SECCIN IV: VISADO DE LA FICHA
-
Pg. 7/8
N Fecha Nivel Grado / Ao
Nombre de la seccin
Orden correlativo
Seleccin
(A) (B) (C) (D) (E) (F)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
ANEXO FORMATO N 1: SELECCIN DE SECCIN PARA LA APLICACIN DE LA FICHA
-
Pg. 8/8
23
45
67
89
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
a m
s
12
14
52
33
22
34
104
23
415
144
161
106
811
127
266
827
1118
102
3522
21
95
158
254
3830
2311
40
21
32
43
43
93
78
1012
814
1715
617
820
151
1926
627
173
27
527
292
1138
13
3127
39
199
1727
3647
34
32
13
23
78
710
610
119
714
1010
920
158
515
2425
232
78
2429
252
247
1033
1938
2520
4327
3826
2313
2044
31
41
24
12
16
83
102
1214
38
1014
56
49
613
125
616
1521
3124
424
1724
2212
215
4118
238
444
4231
815
44
52
23
33
45
710
510
1010
86
418
143
2016
139
1314
1425
276
167
2718
816
352
611
1525
210
425
4548
167
26
61
22
15
16
77
65
511
515
117
1314
617
127
1220
62
2828
1613
1518
177
2434
3039
2539
398
4218
4533
2848
38
72
32
11
76
18
76
137
812
1718
312
2123
207
214
143
98
1927
934
17
3712
828
126
443
298
81
4022
38
82
12
42
37
82
1110
1314
117
178
311
126
121
13
1510
2926
1528
1822
3112
1816
2915
1618
366
371
382
415
42
91
23
51
76
65
64
912
105
166
412
137
121
2415
1927
218
292
2710
113
1720
819
3729
2829
61
3331
432
14
102
11
52
64
83
55
910
116
31
715
1422
115
2321
47
822
1230
1929
933
133
916
1126
416
3842
533
2930
1
111
33
35
11
47
103
1112
111
317
116
1011
77
417
31
1310
139
325
2710
717
2733
2939
199
4238
344
38
5
122
23
32
32
39
95
312
123
28
1110
1717
2121
2216
2211
724
319
1114
1633
1125
372
832
1921
1237
4340
2928
20
132
14
56
61
410
78
1314
116
177
175
1617
148
1916
211
812
2826
823
2219
2838
136
2632
1226
4124
935
2131
27
141
12
51
74
83
411
47
311
167
910
44
111
126
914
81
2312
2913
2231
2012
3613
162
1440
64
4225
1234
20
151
21
24
68
13
119
121
76
66
1818
2114
154
1225
927
163
3121
2734
134
2010
1422
1541
1826
148
3048
2841
23
161
13
54
66
67
29
814
152
55
717
43
2219
74
38
927
252
1629
89
45
2715
2927
1721
2528
3218
3231
23
171
13
24
35
31
81
116
103
1012
196
194
49
1721
2714
263
38
2922
1836
341
931
2531
21
810
2637
1826
48
181
22
44
43
83
53
512
916
131
820
44
216
102
225
2919
130
265
1718
1614
3314
2113
241
2111
4344
113
37
192
31
25
68
51
25
119
49
85
1919
151
39
722
1418
929
92
167
311
295
715
1214
3732
3121
843
324
10
201
32
34
63
810
112
19
1112
136
1815
1920
2110
119
922
626
16
1927
257
101
1724
338
405
917
430
1420
9
212
32
45
58
82
76
31
612
114
1511
2018
45
89
1316
2022
623
152
918
1915
262
414
2134
1723
1115
2917
20
222
21
31
36
36
106
129
52
126
126
920
2310
85
2515
2126
1411
86
425
2924
2533
45
112
822
1225
2521
22
232
12
14
62
38
39
813
71
1014
1718
174
88
38
2116
2224
2431
323
129
283
740
1812
3117
2520
2036
1722
48
242
13
32
51
810
34
104
74
66
1512
2120
48
2511
2710
1214
1515
1523
181
202
3523
1538
1920
2144
418
169
27
251
13
25
21
74
811
310
1012
94
156
39
66
173
209
2826
324
1625
2722
1218
92
2329
4310
922
4044
4146
40
261
14
31
36
710
812
1110
19
47
164
169
1123
1624
2715
1024
318
2226
220
532
1420
629
3912
4227
3218
388
27
271
12
15
66
15
911
1311
312
126
87
615
714
63
211
2325
1915
145
1436
1030
825
1127
3019
517
3642
3628
14
282
11
33
38
22
911
135
128
135
1711
1312
315
524
513
125
22
2120
3027
1235
1021
226
1023
296
3023
815
15
291
13
45
26
53
71
63
915
142
53
174
1519
74
97
135
193
3211
623
2411
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