Secretara Festival: musicosespeciales@gmail.com

Club La Caada

Asociacin Civil

Distrito 4815 de Rotary International

Crdoba Argentina

PROGRAMA DE BECAS DESTINADAS AL ESTUDIO

DE LA MSICA ORIENTADO A PERSONAS CON

CAPACIDADES ESPECIALES

SOLICITUD DE INSCRIPCIN

FICHA SOCIAL DEL POSTULANTE :

............................................................................................................................................................

Familia: ....................................................... Carpeta:............................... Tel: ................................

Domicilio:......................................... N.......... B................................... Localidad:...........................

Cod. Postal:................... Provincia:................................................ e-mail:............................................

I Datos Del Grupo Familiar II Situacin Educacional

Nombre y Apellido Sexo Edad Vnculo Est. Civil Analfabeto Primaria Secundaria Terc. Univ.

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10

III - Situacin Laboral

Ocupacin Relacin laboral Beneficios Sociales

Cta. propia Rel. Depen. Obra Social Asig. por disc. Asig. por hijo Otros ingresos

1

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10

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IV - Situacin Habitacional

Tenencia Tipo Tipo de Construccin

Paredes Techo Piso

Propia Individual Material Loza Tierra

Alquilada Adobe Fibrocemento Cemento

Cedida Chapa Paja Ladrillo

Ocupada Compartida Ladrillo unido c/ barro Zinc Mosaico

Otro Otro Otro

Estructura Infraestructura

Agua Luz Servicios Sanitarios

N de habitaciones Pico Pblico Elctrica Letrina

Cocina Corriente Querosene Inodoro-Cloaca

Bao Ro Vela Inodoro-Pozo

Patio Almacenada Gas Ninguno

Otro Canal Dentro del hogar

Fuera del hogar

.................................................

Firma

Instrucciones: lea atentamente cada uno de los casilleros, complete los datos que se solicitan y marque con una cruz la opcin que corresponda. Una vez completada la Ficha Social, firme aclarando nombre, apellido y nmero de DNI. Los datos consignados en la misma sern considerados como Declaracin Jurada y sern factibles de verificacin si el Rotary Club La Caada Asociacin Civil lo considerase necesario.

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Datos personales:

Apellido y Nombre (completos):.............................................................................................................

Lugar y fecha de nacimiento:....................................................................................... Edad:.................

Documento de Identida d: Tipo:............................. N: .........................................................................

Domicilio actu al: calle:..................................................................................................... N................

B........................................................................................ CP: .........................................................

Telfono: N.......................................... e-mail:....................................................................................

Ocupacin:...........................................................................................................................................

Tipo de discapacidad o patologa (consignar limitaciones) .........................................................

............................................................................................................................................................

Datos acadmicos:

Estudios cursados:.................................................................................................................................

Prcticas o estudios musicales (forma de lectura, prcticas auditivas, interpretaciones grupales):

............................................................................................................................................................

Instrumento musical que ejecuta, indicar si lo posee o no:.......................................................................

Qu esperas hacer en los prximos aos (planes futuros)?:......................................................................

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Por qu medio te enteraste sobre las Becas?

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Firma del padre o tutor Firma del solicitante

Las solicitudes se podrn fotocopiar, entregndose las tres carillas juntas (solicitud, reglamento y ficha social) en Pasaje Chicoana 330-Centro, Cp 5000. Crdoba, Argentina. Para consultas llamar al 0351 - 4231235 0351 - 156207095. Segn lo establecido por

el art. 8 del Reglamento de becas, RCLC fija el valor mximo de cada beca.