FICHA DE INSCRIPCIÓN(Formato Nº1)

NOMBRE DE LA ESCUELA PROFESIONAL:Escuela Academico professional de civil- hvca

DATOS DEL PROFESOR ASESOR-SUPERVISOR DEL EQUIPO

NOMBRE: Ayuque Quñonez Franz DNI: 43116278 E-MAIL: Franzayuque@hotmail.com DIRECCION: Jr. san Juan Evangelista S/NTELEFONO:………………………….. ..CELULAR: 945098887

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO

N° Nombre Teléfono E-mail DNI o Código

1 CCENTE ESPINOZA, GROSVIL IVAN ivesa_10 @hotmail.com 2009151015

2 CENCIA MAYHUA, JEAN PAUL 941428635 Jeancjjo@gmail.com 2011151024

3 JURADO MARTINEZ, DAKER DARVIN

975358327 Dkr.1891@gmail.com 2010151036

4 LANDEO CENTENO, KATHERINE GABRIELA

991521790 50gaby05@gmail.com 2011151065

5

6

7

Los abajo firmantes declaramos que conocemos las bases de los concursos y nos comprometemos a su cumplimiento

.…………………………………….. ………………………………… Profesor Asesor-Supervisor Estudiante 1

……………………………………. ………………………………… Estudiante 2 Estudiante 3

..………………………………....... ………………………………...Estudiante 4 Estudiante 5

…………………………………….. ………………………………….Estudiante 6 Estudiante 7

FECHA: ………/………/……….

Nº DE IDENTIFICACIÓN DEL EQUIPO:……………………..………...(Dejar en blanco para ser llenado por la comisión organizadora)