Fidel Reyes Cirugía I UNICAH. Es un residuo subdesarrollado del ciego, voluminoso. Anclado por...
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Fidel ReyesCirugía I
UNICAH
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Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del
ciego, voluminoso.
Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente.
6-10 cm longitud.
Parte de TLAI. Produce IgA.
Tiene tej linfoide extremadamente rico.
Experimenta atrofia progresiva → obliteración fibrosa
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Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.
MesoapéndiceMesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.
Irrigación:Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica.
Drenaje Venoso:Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.
Apéndice Normal
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Variaciones en su posición
a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:Anterior:
•Ileal
•Preilieal
•Pélvica
Posterior:Posterior:
•Subcecal
•Retrocecal
•Retrocólica
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Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio
de vida. 10:10.00010:10.000 Media 22 años.
Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.
Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.
Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%
Factores que ↓ Incidencia:◦ Cambio de hábitos dietéticos.◦ Alteración de la microflora intestinal.◦ Mejor nutrición y aporte de vitaminas.
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Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de
enfermedades no quirúrgicas del ciego.
Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luzobstrucción de la luz (30-40%) por:
Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar
Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosaUlceración de la mucosa por:
Causa desconocida Vírica Yersinia ↑ folículos linfoides
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ObstrucciónObstrucción → Secresión de moco distiende el órgano ↑ PIL Congestión
Venosa
Afección Arterial
LESION ISQUEMICA (trombosis)
Bacterias se Multiplican
Invaden pared de apéndice
Edema Inflamatorio
Gangrena
PERFORACIÓN
Congestión Linfática
Edema
Supuración
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Patogenia (cont.) Proceso Lento:
◦ Organos adyacentes cubren apéndice → absceso localizado → rotura → fístula.
Avance Rápido◦ Alteración Vascular → perforación con
acceso libre a la cavidad peritoneal.
Recidivante → resolución entre ataques.
↑ incidencia recidivancia: Antibióticos con liberalidad + Muñones apendiculares largos x
apendicetomía laparoscópica.
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Morfología
1. Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción
inflamatoria de la serosa.
2. Apendicitis Supurada Aguda:◦ AbscesosAbscesos dentro de pared, ulceraciones y
focos de necrosis supuradasupurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.
3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:◦ UlceraciónUlceración verdosa hemorrágica de la mucosa
y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.
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APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
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APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
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APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a
microperforaciones.
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APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.
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Diagnóstico Histológico
Infiltración neutrófila de la muscular propia.
Demostración de inflamación de la pared muscular.
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Manifestaciones Clínicas
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Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID
Anorexia → casi universal.
Náusea y/o Vómito (50-60%)
Hipersensibilidad Abdominal
Fiebre ligera
↑ leucocitos (15,000-20,000)
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Retrocecal: dolor en Fosa Renal dolor en Fosa Renal Derecha.Derecha.
Cerca de Sigmoides: DiarreaDiarrea
Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuriaPolaquiuria y disuria
Clínica típica: 50-60%
Según localización de apéndice
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Signos Dolor al toser
Hiperestesia Cutánea
Rigidez Muscular
Signo de San Marino
Signo de Bloomberg
Signo de Rovsing
Signo del Psoas
Signo del Obturador
Signo de Druphill
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Laboratorio Hemograma CompletoHemograma Completo
Leucocitosis leveLeucocitosis leve Predominio de PMNPredominio de PMN
Análisis de orinaAnálisis de orina Descarta afecciones renales.Descarta afecciones renales.
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Imágenes Radiografía AbdominalRadiografía Abdominal
Descarta otra etiologíaDescarta otra etiología
Enema de Bario:Enema de Bario: Si se llena el apéndice, Si se llena el apéndice,
se excluye el diagnósticose excluye el diagnóstico
EcografíaEcografía Se mide el diámetro A-P Se mide el diámetro A-P
y se comprime.y se comprime.
TCTC Se observa dilatación. Se observa dilatación.
Engrosamiento de pared.Engrosamiento de pared.
Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
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Perforación > 48 h → 80%
Diagnóstico Falso: 15.3%
Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratorialaparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de ausencia de enfermedadenfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicularperforación apendicular.
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Complicaciones Trombosis drenaje portal
Absceso Hepático
Bacteriemia
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Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda
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Tratamiento Apendicetomía.
La única contraindicación es:◦ masa palpable 3-5 dias
después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia.
Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada.
Se debe drenar absceso si hay.
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Preoperatorio SNG
Líquidos IV (Ringer)
Antibióticos:◦ Cefalosporina de 3ª
generación◦ Metronidazol o
Clindamicina◦ Ampicilina◦ Gentamicina
Analgésico
Si hay signos de irritación peritoneal:
◦ Sonda Vesical
◦ Cateter Central
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Apendicectomía Convencional
Tipos de Incisiones:◦ Mc.Burney (oblicua)
◦ Jalaguier
◦ Rocky-Davis (transversal)
◦ Media infraumbical
En caso de duda, se recomienda una incisión más baja en la línea media.
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La apéndice se encuentra siguiendo las teniastenias hasta su convergencia.
Al identificarla, se diseca con el corte del mesoapéndicemesoapéndice y ligadura de la arteria arteria apendicularapendicular.
Muñón: Ligadura simple ó ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z.
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Se oblitera la mucosa para evitar mucocelemucocele.
Se irrigairriga la cavidad peritoneal.
Se cierracierra por planos.
Perforación o GangrenaPerforación o Gangrena → se deja abierta la piel y el tejido subcutáneo → 2ª intención.
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Apendicectomía Laparoscópica
Ha probado ser eficazeficaz
Procedimiento mínimamente invasor
Permite establecer el diagnósticodiagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino.
Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillosencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantadono ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.
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Manejo Posoperatorio Mantener SNG
Mantener sonda Vesical
Suspender antibióticos si no hubo perforación.
Peristaltismo → iniciar vía oral
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La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado
En caso de perforaciónperforación, , peritonitisperitonitis o o abscesoabsceso,, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos.
Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio.
Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple.
En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
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Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado:
para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.
De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico
y manejo que un absceso subfrénico.
Control horario de PVCPVC y de diuresisdiuresis.
S/VS/V continuos hasta que se estabilizan.
Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperaturatemperatura.
Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
Analgésicos según las necesidades.
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La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.
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Bibliografía
1. Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición.
2. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición.
3. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición.
4. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición.
5. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición.
6. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición
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¡¡¡Muchas Gracias!!!