Fidel ReyesCirugía I
UNICAH
Apéndice Normal Es un residuo subdesarrollado del
ciego, voluminoso.
Anclado por extensión mesentérica desde íleon adyacente.
6-10 cm longitud.
Parte de TLAI. Produce IgA.
Tiene tej linfoide extremadamente rico.
Experimenta atrofia progresiva → obliteración fibrosa
Se origina en la cara posteromedial del ciego, el la unión de las 3 tenias.
MesoapéndiceMesoapéndice: pliegue peritoneal que contiene la arteria apendicular.
Irrigación:Irrigación: A. Apendicular, rama de la A. Iliocólica.
Drenaje Venoso:Drenaje Venoso: Acompaña las arterias, desemboca en la vena porta.
Apéndice Normal
Variaciones en su posición
a) en la pelvis menor; b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.
Anterior:Anterior:
•Ileal
•Preilieal
•Pélvica
Posterior:Posterior:
•Subcecal
•Retrocecal
•Retrocólica
Epidemiología Incidencia máxima: 2º y 3º decenio
de vida. 10:10.00010:10.000 Media 22 años.
Extremos de la vida: raro, ↑ frecuencia de perforación.
Afecta por igual a ambos sexos, excepto entre pubertad y 25 años → ♂3:2♀.
Diagnóstico Erróneo: 15.3%Diagnóstico Erróneo: 15.3%
Factores que ↓ Incidencia:◦ Cambio de hábitos dietéticos.◦ Alteración de la microflora intestinal.◦ Mejor nutrición y aporte de vitaminas.
Patogenia Fitz la reconoció en 1886 y la diferenció de
enfermedades no quirúrgicas del ciego.
Se creía que el factor fundamental era la obstrucción de la luzobstrucción de la luz (30-40%) por:
Fecalitos Pelotón de helmintos Cálculo biliar
Acontecimiento Inicial: Ulceración de la mucosaUlceración de la mucosa por:
Causa desconocida Vírica Yersinia ↑ folículos linfoides
ObstrucciónObstrucción → Secresión de moco distiende el órgano ↑ PIL Congestión
Venosa
Afección Arterial
LESION ISQUEMICA (trombosis)
Bacterias se Multiplican
Invaden pared de apéndice
Edema Inflamatorio
Gangrena
PERFORACIÓN
Congestión Linfática
Edema
Supuración
Patogenia (cont.) Proceso Lento:
◦ Organos adyacentes cubren apéndice → absceso localizado → rotura → fístula.
Avance Rápido◦ Alteración Vascular → perforación con
acceso libre a la cavidad peritoneal.
Recidivante → resolución entre ataques.
↑ incidencia recidivancia: Antibióticos con liberalidad + Muñones apendiculares largos x
apendicetomía laparoscópica.
Morfología
1. Apendicitis Aguda Incipiente: Membrana roja, mate y granular por reacción
inflamatoria de la serosa.
2. Apendicitis Supurada Aguda:◦ AbscesosAbscesos dentro de pared, ulceraciones y
focos de necrosis supuradasupurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.
3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:◦ UlceraciónUlceración verdosa hemorrágica de la mucosa
y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas puntilladas negruzcas que corresponden a
microperforaciones.
APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.
Diagnóstico Histológico
Infiltración neutrófila de la muscular propia.
Demostración de inflamación de la pared muscular.
Manifestaciones Clínicas
Dolor Abdominal: Tipo visceral Intensidad leve al inicio En región periumbilical o epigástrica Persiste 4-6h. Se acompaña de urgencia de defecar y gases Se intensifica y localiza en FID
Anorexia → casi universal.
Náusea y/o Vómito (50-60%)
Hipersensibilidad Abdominal
Fiebre ligera
↑ leucocitos (15,000-20,000)
Retrocecal: dolor en Fosa Renal dolor en Fosa Renal Derecha.Derecha.
Cerca de Sigmoides: DiarreaDiarrea
Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuriaPolaquiuria y disuria
Clínica típica: 50-60%
Según localización de apéndice
Signos Dolor al toser
Hiperestesia Cutánea
Rigidez Muscular
Signo de San Marino
Signo de Bloomberg
Signo de Rovsing
Signo del Psoas
Signo del Obturador
Signo de Druphill
Laboratorio Hemograma CompletoHemograma Completo
Leucocitosis leveLeucocitosis leve Predominio de PMNPredominio de PMN
Análisis de orinaAnálisis de orina Descarta afecciones renales.Descarta afecciones renales.
Imágenes Radiografía AbdominalRadiografía Abdominal
Descarta otra etiologíaDescarta otra etiología
Enema de Bario:Enema de Bario: Si se llena el apéndice, Si se llena el apéndice,
se excluye el diagnósticose excluye el diagnóstico
EcografíaEcografía Se mide el diámetro A-P Se mide el diámetro A-P
y se comprime.y se comprime.
TCTC Se observa dilatación. Se observa dilatación.
Engrosamiento de pared.Engrosamiento de pared.
Rx de APENDICITIS AGUDA CON FECALITO. Obsérvese el signo directo radiológico el fecalito en la pelvis (forma redondeada).
Perforación > 48 h → 80%
Diagnóstico Falso: 15.3%
Las molestias y los riesgos asociados en una laparotomía exploratorialaparotomía exploratoria y el descubrimiento de ausencia de ausencia de enfermedadenfermedad son muchísimo menores que la morbimortalidad asociadas con la perforación apendicularperforación apendicular.
Complicaciones Trombosis drenaje portal
Absceso Hepático
Bacteriemia
Diagnóstico Diferencial Linfadenitis Mesentérica Enfermedades pélvicas ginecológicas Gastroenteritis aguda Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Cálculos Uretrales Pielonefritis Aguda
Tratamiento Apendicetomía.
La única contraindicación es:◦ masa palpable 3-5 dias
después de inicio de síntomas. Se inicia antibioterapia.
Después de 3 meses se hace apendicetomía demorada.
Se debe drenar absceso si hay.
Preoperatorio SNG
Líquidos IV (Ringer)
Antibióticos:◦ Cefalosporina de 3ª
generación◦ Metronidazol o
Clindamicina◦ Ampicilina◦ Gentamicina
Analgésico
Si hay signos de irritación peritoneal:
◦ Sonda Vesical
◦ Cateter Central
Apendicectomía Convencional
Tipos de Incisiones:◦ Mc.Burney (oblicua)
◦ Jalaguier
◦ Rocky-Davis (transversal)
◦ Media infraumbical
En caso de duda, se recomienda una incisión más baja en la línea media.
La apéndice se encuentra siguiendo las teniastenias hasta su convergencia.
Al identificarla, se diseca con el corte del mesoapéndicemesoapéndice y ligadura de la arteria arteria apendicularapendicular.
Muñón: Ligadura simple ó ligadura e inversión con una sutura en bolsa de tabaco o en Z.
Se oblitera la mucosa para evitar mucocelemucocele.
Se irrigairriga la cavidad peritoneal.
Se cierracierra por planos.
Perforación o GangrenaPerforación o Gangrena → se deja abierta la piel y el tejido subcutáneo → 2ª intención.
Apendicectomía Laparoscópica
Ha probado ser eficazeficaz
Procedimiento mínimamente invasor
Permite establecer el diagnósticodiagnóstico en casos equívocos, especialmente en pacientes del sexo femenino.
Debido a que la apendicectomía usualmente es un procedimiento sencillosencillo que se puede practicar fácilmente a través de una incisión pequeña, el método laparoscópico, evidentemente más complejo y de mayor costo, no ha suplantadono ha suplantado a la operación convencional en la mayoría de los centros.
Manejo Posoperatorio Mantener SNG
Mantener sonda Vesical
Suspender antibióticos si no hubo perforación.
Peristaltismo → iniciar vía oral
La herida Quirúrgica Se cierra si el apéndice no estaba perforado
En caso de perforaciónperforación, , peritonitisperitonitis o o abscesoabsceso,, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos.
Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el 4º día postoperatorio.
Al 4º DPO se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple.
En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.
Si hubo perforación + Peritonitis Permanecer en posición semisentado:
para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas.
De esta manera, si se forma una absceso éste será pélvico y no subfrénico: la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico
y manejo que un absceso subfrénico.
Control horario de PVCPVC y de diuresisdiuresis.
S/VS/V continuos hasta que se estabilizan.
Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperaturatemperatura.
Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis.
Analgésicos según las necesidades.
La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular.
Bibliografía
1. Anatomía de Gardner-Gray-O´Rahilly 5ª Edición.
2. Manual de Medicina Interna de Harrison, 16ª edición.
3. Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran, 7ª edición.
4. Guía de Exploración Física e Historia Clínica de Bates, 8ª edición.
5. Tratado de Pediatría de Nelson, 17ª edición.
6. Principios de Cirugía de Schwartz 8ª Edición
¡¡¡Muchas Gracias!!!
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