FIEBRE DE ORIGEN A

DETERMINAR (FOD)

Carlos I. Gonzalez Andrade

Fiebre de Origen a Determinar (FOD).

• Fiebre mayor a 38.3 grados celcius por mas de 3 semanas que permanece sin diagnostico despues de 3 dias de hospitalizacion o mas de 2 visitas al medico de forma ambulatoria

ETIOLOGIA.

1) Infecciones = 30% (Tuberculosis)

2) Reumaticas/Inflamatorias = 12% (LES, arteritis temporal)

3) Neoplasicas = 18% (linfomas)

4) Miscelaneas = 14% (medicamentos, cirrosis hepatica)

Hasta un 26%-30% de las FOD permanecen sin etiologia y resuelven de manera espontanea y benigna.

• INFECCIOSAS.

Tuberculosis: Primera causa de FOD en Mexico, sospechar en inmunocomprometidos + PPD positiva.

Endocarditis: Causa comun de FOD en su forma subaguda, sospechar con soplo cardiaco en especial diastolico + historial de procedimientos invasivos, dentales o cirugia, asi como en adictos a drogas intravenosas.

Fiebre tifoidea: Sospechar en pacientes con hsitorias de viajes o antecedentes de ingestion de comida/agua contaminadas.

Esplenomegalia + trombocitocis + leucopenia + eosinofilia.

Brucelosis: frecuente en nuestro medio por consumo de lacteos no paseurizados. Afeccion testicular importante + afectacion osea + compromiso SNC.

Infecciones Virales: principalmente CMV y virus Epstein Barr, principalmente en jovenes y se presenta como sindrome mononucleosico, datos en BH ineespecificos.

Causas raras: Toxoplasmosis, triquinosis, fiebre Q, histoplasmosis.

Enfermedad de Whipple: artritis + sindrome malabsorcion + encefalopatia.

ETS: Linfogranuloma venereo.

• ENFERMEDADES REUMATICAS/INFLAMATORIAS.

La etiologia varia segun el grupo etario.

Gereatrico: Arteritis temporal.

Jovenes: Lupus Eritematoso Sistemico, Poliarteritis nodosa, Enfermedad de Still.

Menos comun: Takayasu y Sarcoidosis

• NEOPLASIAS.

Linfomas (Hodgkin/NO Hodgkin): principal causa de FOD dentro de las etiologias atribuidas a neoplasias.

Adenopatias + sudoracion nocturna + perdida de peso >10%

Tumores Renales: sintomatologia variada, hidrocele izquierdo de reciente aparicion obliga a descartar esta entidad.

Otras causas: Leucemias, carcinomas (colon), tumores cerebrales (primarios y metastasis).

• MISCELANEAS.

Cirrosis Hepatica: inversion de ciclo de sueno + elevacion Fosfatasa Alcalina + hepatoma.

Medicamentos:

- Ablandadores de heces, diureticos, antiarritmicos, analgesicos, narcoticos, anticonvulsivos.

- Antibioticos: Betalactamicos y Sulfas.

Otros: Enfermedad inflamatoria intestinal, tiroiditis, seudolinfoma por DFH.

• FIEBRE DE ORIGEN A DETERMINAR EN POBLACIONES ESPECIALES.

FIEBRE Y NEUTROPENIA.

- Neutropenia febril es un sinddrome que aparece en un 30%-60% de los pacientes en quimio/radioterapia para cancer, depende de la terapia usada.

- 60% se asocia a infecciones.

- Es una emergencia medica.

- En estos casos esta indicado iniciar antibioticoterapia empirica con antibioticos de amplio espectro.

- Se puede presentar con Sepsis Grave o Choque Septico.

- Infecicones bacterianas sobre todo en las primeras semanas de presentar neutropenia.

- Frecuentemente se encuentran microorganismos agresivos y resistentes:

a) Pseudomonasb) Enterococosc) S. aureus metilcilino resistente

- Fiebre tardia (>6 semanas) descartar infecciones fungicas (candidiasis, aspergilosis).

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y FIEBRE.

- VIH condiciona mayor morbilidad y hospitalizaciones prolongadas.

- FOD es comun en este grupo de pacientes, se presenta hasta en el 20% de los pacientes con SIDA establecido.

- La frecuencia es inversamente proporcional al numero de CD4, > 70% de FOD en este grupo presenta CD4 <100.

- La causa mas frecuente es infecciones por micobacterias (hasta el 80%): M. tuberculosis y M. avium

- Neumocistosis, CMV, micosis (histoplasma,toxoplasma) tambien son frecuentes.

- Raras: Cryptococcus neoformans, Penicillium marneffei y Bartonella henselae.

- Las neoplasias representan el 8% en estas poblaciones, principalmente Linfomas y Sarcoma de Kaposi.

- Reacciones medicamentosas son muy comunes (hasta 30%): principalmente al Trimetropim/Sulfametoxazol, antiretrovirales (abacavir).

- Sindrome de reconstitucion inmune: pacientes que inician antiretroterapia con cuentas de CD4 bajas en los <60 dias.

PACIENTES GERIATRICOS CON FOD.

- El origen mas comun es el infeccioso.

- La principal causa es Tuberculosis. Seguido de abcesos intrabdominales (absceso hepatico).

- Causas NO infecciosas mas comunes: Arteritis de la temporal, polimialgia reumatica, leucemia, mieloma multiple y una causa actual importante Cancer de Colon.

- Tromboembolismo pulmonar puede causar fiebre en ancianos.

PACIENTES REUMATOLOGICOS CON FOD.

- Se pueden clasificar en 3 cuadros.

1: Sx Vasculiticos2: Alteraciones del tejido conectivo3: Enfermedades granulomatosas

- Vasculiticos : Arteritis de la temporal = >55 anos, cefalea, dolor a la palpacion del trayecto de la arteria temporal + elevacion VSG.

Polimialgia reumatica: >50 anos + regidez cuello,torso,cadera + elevacion VSG.

- Tejido conectivo: Enfermedad de Still = fiebre con exantema evanescente, artralgias, leucocitosis, elevacion ferritina.

Lupus eritematoso sistemico.

- Granulomatosas: Wegner, sarcoidosis y enfermedad de Crohn.

PACIENTES VIAJEROS Y FOD.

- Pacientes inmunocomprometidos.

- Principales causas son endemicas del lugar de viaje.

- Paludismo, dengue, fiebre enterica, leptospirosis, absceos hepaticos amibianos, meningitis virales, enfermedades por rickettsias.

- Dirigir historia clinica y estudios a causas endemicas de zona visitada.

PACIENTES CON CANCER AVANZADO Y FOD.

- Existen 3 causas en estos grupos:1) Infecciones (neutropenicas o no neutropenicas).2) Fiebre inducida por el tumor3) Asociada a medicamentos

- En estos pacientes es comun que se presente en forma de Sindrome paraneoplasico.

- Prueba del Naproxeno para indicar posible origen tumoral vs infeccioso, no sirvee para tumoral vs reumaticas.

• ABORDAJE GENERAL EN EL ESTUDIO DE FOD.

- 3 PASOS = 1) Historia clinica general para encontrar datos que ayuden a dirigir el estudio hacia una causa, 2) elaborar de nueva cuenta historia clinica dirigida a aspectos especificos y solicitud de estudios pertinentes, 3) realizacion de estudios para el diagnostico especifico e incluso invasivos.

• TRATAMIENTO.

- El tratamiento es especifico y dirigido a la causa.

- Solo existen 5 escenarios en la FOD donde el tratamiento empirico esta recomendado:

1) Antibioticos en endocarditis con cultivos negativos.

2) Esteroides dosis bajas, sospecha de arteritis de la temporal.

3) Antifimicos en sospecha de Tuberculosis en ancianos e inmunocomprometidos.

4) Naproxeno en sospecha de FOD neoplasica.

5) Antibioticos amplio espectro en neutropenia febril.