Fiebre en el niño viajero 2016

Fiebre en el niño viajero

Mario Pérez Butragueño

Pediatra -Hospital Universitario Infanta Leonor -Médicos del Mundo Madrid -Prof. Master Medicina Tropical y Salud Internacional UAM


•  Motivo de consulta en el niño viajero: 1.  Diarrea 2.  Problemas cutáneos 3.  Fiebre

•  Descartar patologías potencialmente graves

•  Frecuente derivación a urgencias para analítica


o  Iniko o Clara María o Generalidades o  Puntos clave

Iniko 7 años

•  Fiebre (max 39ºC) de 2 días •  Malestar general •  Deposiciones blandas 3-4 al día, sin

sangre ni moco •  No síntomas respiratorios •  No disuria

Iniko 7 años

•  Nacido en Guinea Ecuatorial •  En España desde los 2 años •  Ha vuelto hace 4 días de un viaje a Guinea

Ecuatorial de 2 meses para conocer a su familia •  Antecedentes personales y familiares sin

interés •  Exploración física rigurosamente normal

El niño viajero

•  Viaje de turismo

•  Viaje de negocios

•  Visita a amigos y familiares (27% de los viajes internacionales)

VFR: Visiting Friends and relatives

Motivo del viaje

Visita de Familiares y Amigos

•  Niño más pequeño, media 3 años

•  Planean el viaje con poca antelación, <2 semanas

•  Estancias más prolongadas •  Destinos de mayor riesgo. •  Contacto estrecho con población

autóctona. Zonas rurales •  Falta de percepción de riesgo

por los padres •  Menor cumplimiento de medidas

preventivas •  Pérdida inmunidad

Turismo •  Más mayor. Próximo a la

adolescencia •  Mayor tiempo de preparación del

viaje •  Estancias más cortas •  Destinos más seguros. •  Menos contacto con población

autóctona •  Precaución por el medio nuevo

•  Buena cumplimiento medidas preventivas

•  No inmunidad

Hagmann S. J Travel Med 2009

Iniko 7 años

•  Fiebre y diarrea •  Viaje a Guinea Ecuatorial. VFR •  Vuelta hace 4 días •  ¿Alguna pregunta más en la anamnesis?

•  ¿Actitud?:

•  Antitérmicos y observación •  Antitérmicos y oralsuero •  Antitérmicos y antibióticos •  Derivar al hospital

Iniko 7 años

•  Diagnóstico: Gastroenteritis aguda •  Antitérmicos y oralsuero •  Nueva visita 24 h después •  Profilaxis con Malarone , regular adherencia •  TDR:

•  Antígeno Plasmodium falciparum: Positivo •  Antígeno común Plasmodium: Positivo

Ciclo del Plasmodium

Existen cinco especies de Plasmodium que afectan al humano: 1. P. falciparum (el más grave y responsable de prácticamente la

totalidad de las muertes) 2. P. vivax (el más extendido, normalmente benigno pero pudiendo

complicarse también; hipnozoitos) 3. P. ovale (hipnozoitos) 4. P. malariae (S nefrótico) 5. P. knowlesi (el más recientemente descubierto, monos, Asia, grave a

veces)

Especies y periodo de incubación

Diagnóstico •  Sospecha clínica ( fiebre + zona de trasmisión) •  Test de Diagnóstico Rápido

•  Sensible y específico •  No necesita microscopio •  No cuantifica parasitación

•  Frotis sangre periférica: •  Visualización y cuantificación parásito •  Especie •  Parasitaciones mixtas

•  Gota gruesa: •  Más sensible que frotis. Más difícil identificar especie.

•  PCR •  Muy muy sensible. •  Especie. Parasitaciones mixtas

•  Pruebas para diagnóstico de malaria grave

•  Extensión de sangre periférica y gota gruesa: Se observan trofozoitos y/o gametocitos de Plasmodium spp. Indice de parasitacion: 1-3%

•  PCR positiva para Plasmodium falciparum

Iniko 7 años

Malaria. Manejo

•  Repercusión en órganos o alta parasitemia •  Malaria grave •  Malaria no grave

•  En nuestro medio se ingresan todos

Malaria no grave

•  Cualquier especie •  Fiebre •  Escalofríos •  Astenia, mialgias •  Sudoración profusa •  En niños: diarrea o síntomas catarrales •  Fiebre + viaje a zona de riesgo en el mes

previo: malaria hasta que no se demuestre lo contrario

Malaria grave

•  FALCIPARUM , vivax, knowlesi •  Criterios de repercusión en un órgano o

hiperparasitemia (>3% en no endémicos) •  Urgencia médica •  Iniciar inmediatamente tratamiento

parenteral

Iniko 7 años

•  - Hemograma. •  Leucocitos 8.300/µL (N 52.7 % ,L 37.7 % ,M 7.9 % ,E 0.5 % ,B

1.2 % , Linf. atípicos 1.50% ), •  Hemoglobina 8.9 g/dL •  Plaquetas 376.000

•  - Bioquímica: •  Glucosa 95 mg/dl , •  Creatinina 0.40 mg/dl , •  Bilirrubina total 0.7 mg/dl , •  GPT (ALT) 14 U/L ,GOT (AST) 51 U/L

•  - Gasometría y lactato normales •  - Proteína C reactiva 47.8 mg/L

Iniko 7 años

•  Malaria por Plasmodium Falciparum •  Malaria no grave •  Profilaxis con malarone. Regular adherencia •  OMS:

•  No usar el fármaco de la quimioprofilxis •  Usar combinaciones con derivados de la artemisina

•  Tratamiento: •  DIHIDROARTEMISINA-PIPERAQUINA (EURARTESIM@) •  2 comp/día 3 días •  Separado de las comidas

Artemisina- Quinghaosu Medicina tradicional china

Tratamiento En Pediatría

•  MALARIA GRAVE: parenteral •  ARTESUNATO iv + doxiciclina o clindamicina •  Luego un ciclo de tratamiento oral

•  MALARIA NO GRAVE: oral •  FALCIPARUM:

•  DIHIDROARTEMISINA-PIPERAQUINA (EURARTESIM@) •  ATAVACUONA-PROGUANIL (MALARONE@)

•  NO FALCIPARUM: •  CLOROQUINA SI PROVIENE DE ZONA SENSIBLE ( si dudas usar

Eurartesim o malarone) •  DIHIDROARTEMISINA-PIPERAQUINA (EURARTESIM@) •  ATAVACUONA-PROGUANIL (MALARONE@)

Separada de los alimentos Se pueden partir los comp

Junto a los alimentos (Leche , grasas)

< dosis si déficit de G6PDH

Malarone© Usada en profilaxis Recetable, en farmacias

Eurartesim© Recetable, en farmacias

Iniko 7 años

•  A las 24 h frotis negativo •  Afebril. Asintomático •  Coprocultivo y parásitos en heces negativos •  Mantoux 0 mm de induración a las 72 h

Clara María 5 años

•  Fiebre de 3 días. •  Mialgias intensas y artralgias. •  Dolor ocular •  Conjuntivitis leve •  Exantema eritematoso hoy •  Múltiples picaduras en piernas •  Ningún otro síntoma


•  Nacida en Republica Dominicana. Vino

a España hace 2 años.

•  Acaba de volver hace 6 días de Rep. Dominicana de visitar a sus familiares


¿En qué enfermedades pensaríamos? No, esta vez no es una malaria pero bien pensado Dengue – “Fiebre Quebrantahuesos” Chikungunya – “Hombre encorvado” Zika – “Bosque de Uganda”

Dengue, Chikungunya, Zika

•  Arbovirus: RNA •  D y Z: Flavivirus. •  Ch: Togavirus.

•  Vector: Mosquitos Aedes aegypti, Aedes albopictus (tigre) •  Periodo de incubación: entre 3-12 días

•  Dengue: 4-8 d •  Chikungunya:3-7 d •  Zika: 3-12 d

•  Complicaciones: •  Dengue: el más grave. Dengue hemorrágico. Shock por aumento

permeabilidad vascular. Al ceder la fiebre. Tras infección por otro subtipo (4 subtipos).

•  Chikungunya: Artralgias/artritis prolongadas •  Zika: microcefalia en RN, Guillain-Barré

Vector

Aedes Albopictus: -  Mosquito tigre -  En Europa -  Diapausa (letargo en meses fríos)

Aedes Aegypti y Aedes Albopictus: -  Hembras -  Pican de día -  Más al amanecer y al anochecer

Dengue

Chikungunya

Dengue, Chikungunya, Zika

ASINTOMATICOS / CUADRO PSEUDOGRIPAL

Shock

Exantema Dengue

Exantema pruriginoso “Islas blancas en un mar rojo” Fase de convalecencia D5-D7.

Exantema Chikungunya

Exantema pruriginoso/Eritema difuso Lactantes vesiculo ampolloso

Más precoz D1-D4 Bursitis. Artritis.

Exantema Zika

Exantema inespecífico Conjuntivitis.

Diagnóstico

•  Clínica •  Zona de origen •  Periodo de incubación •  Laboratorio:

•  Aislamiento viral •  Antígeno (test rápido Dengue). Primeros días •  RT-PCR. Primeros días •  Serología (Ig M, aumento Ig G). Tardío. Reactividad cruzada

flavivirus (técnicas de neutralización ->PRNT)

CHIKUNGUNYA


•  Chikungunya. Ig M e Ig G •  TDR malaria negativo •  Resolución de fiebre en 24 h y artralgias

en una semana


•  Causas leve y graves. Fases iniciales difícil de distinguir •  Múltiples etiologías. •  En la mayoría de los casos se debe a una enfermedad

infantil común, respiratoria o digestiva. •  El antecedente del viaje debe hacer descartar

enfermedades potencialmente graves, como: •  Paludismo. •  Dengue. •  Chikungunya. •  Virus Zika.

•  Otros: •  Tuberculosis, fiebres entéricas, fiebres hemorrágicas, meningitis,

rickettsiosis, leptospirosis…


•  Importante conocer el periodo de incubación de las patologías •  Anamnesis exhaustiva:

•  Procedencia, escalas, VFR, zona rural o urbana, activ de riesgo •  Inmunización, vacunas extra recibidas •  Quimioprofilaxis antipalúdica •  Familiares con síntomas

•  Exploración física: •  Detallada y completa •  Signos de gravedad •  Petequias , hematomas •  Ictericia, palidez, exantemas •  Neurológico •  Artritis •  Picaduras •  Megalias, adenopatías


•  Siempre descartar paludismo y tener presente TBC

•  Según su procedencia lo más frecuente: •  Si procede de África: paludismo y rickettsiosis. •  Si llega de Asia: dengue, paludismo y fiebre tifoidea. •  Si viene de América Latina: dengue, chikungunya, zika y

paludismo.

Prevención

1.  Medidas de barrera: •  Mosquiteras (< 6 meses) •  Ropa •  Repelentes :Relec Extrafuerte / Infantil (>2 años) •  Anopheles: Desde el atardecer al amanecer •  Aedes: Desde el amanecer al atardecer

2.  Vacunación: Planificar con tiempo (1-2 meses- VFR) •  Fiebre Amarilla •  Meningitis (A+C), (A+C+Y+W135) •  Hepatitis A •  Fiebre tifoidea

3.  Quimioprofilaxis en Malaria •  Conocer el riesgo real en la zona

CDC: http://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html •  Medicación. Pauta

Recursos Prevención

Unidad del Niño Viajero – Hospital Carlos III (físicamente ne H Infantil La Paz)

Cita por Tlf: 914 532 672 ó 914 532 780

Atavaquona-proguanil

•  Útil en zonas de resistencia a cloroquina •  >5 kg de peso (en ficha desde 11 kg) •  Financiado •  Tabletas pediátricas (se parten) / Tabletas adultos •  Seguro. Pocos efectos secundarios (náuseas, cefalea) •  Una dosis diaria, mejor con alimentos (leche, grasas) •  Desde 1 día antes del viaje hasta 7 días después de volver

Puntos clave

•  Toda fiebre en niño procedente de zona de riesgo, es malaria hasta que no se demuestre lo contrario

•  Descartar patologías que amenacen la vida del niño

•  Hacer diagnóstico de sospecha según zona del viaje y periodo de incubación

•  Insistir en medidas preventivas y quimioprofilaxis. Especialmente en VFR

Fiebre en el niño viajero 2016

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