Fiebre en el niño viajero

Dra. Irene Sánchez-Llamosas DíazPediatra APCS Alameda de Osuna23-10-2013

Aumento espectacular de viajes internacionales con un aumento de la incidencia de infecciones importadas.

12-13 millones de españoles viajan al extranjero /año,

2 millones de viajeros menores de 14 años/año.

TurismoTrabajoViajes de familias inmigrantes a su paísCooperaciónEstudios

INTRODUCCIÓN

GRUPO ESPECIAL RIESGO:

Los hijos de familias inmigrantes que visitan a familiares y amigos (VFR)(Visiting friends and relatives)

Baja percepción de riesgo por los padres

Consultan con poco tiempo anticipatorio antes del viaje

Estancias más largas

Son niños más pequeños

INTRODUCCIÓN

Se estima que de cada 100.000 viajeros a países tropicales / mes :

50% tendrá un problema de salud durante o tras el viaje

0.6% necesitara hospitalización

10% de los viajeros presenta fiebre durante o tras el viaje, principalmente en el 1º mes :

70% antes de los 15 días tras el retorno10% después de 6 meses

INTRODUCCIÓN

PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA DE NIÑOS TRAS UN VIAJE INTERNACIONAL

1591 niños viajeros con enfermedad al regreso (1997-2007)

Destinos mas visitados: Asia, África subsahariana, Latinoamérica

Motivos más frecuentes del viaje :TurismoVFR

Principales diagnósticos sindrómicos:Diarrea 28%Alteraciones piel 25%Fiebre 23% (3º CAUSA):

8%Malaria6% procesos víricos3% cuadro febril inespecífico 9%2% Dengue1% Fiebre tifoidea

Alteraciones respiratorias 11%

Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010

Los niños consultaron en los 1º 7 días tras el regreso,antes que los adultos

Las patologías mas frecuentes asociadas al destino:

Fiebre: en África subsahariana y AsiaFiebre tifoidea :AsiaDengue :AsiaMalaria: África subsahariana y Asia

Diarrea en norte de África y Oriente Medio

Enfermedades de piel: LatinoaméricaEnfermedades respiratorias: Europa y Norte de África

Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010 :

Causas de hospitalización:

1º Malaria : 69% de niños con Malaria78% P. Falciparum95% en África subsahariana

2º Fiebre Entérica :60% de niños con F.Entérica67% Salmonella typhi

3º Dengue:39% de los niños con Dengue

No fallecimientos

Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010 :

Malaria por P.Falciparum:Potencialmente graveResponsable de la mortalidad

Malaria cerebralAnemia graveAcidosisHipoglucemiaSangradoFracaso renalDistress respiratorio

INTRODUCCIÓN

La mayoría de los casos la fiebre en el niño viajero es debida a una enfermedad infantil común.

El antecedente de un viaje a zona de riesgo obliga a descartar SIEMPRE enfermedades potencialmente peligrosas: Malaria, por P.falciparum

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

ANAMNESIS

Datos sobre el viaje.Mapas del lugar de destinoMapas de las enfermedades en el destinoExposiciones a riesgos y actividades realizadasVacunaciones recibidasPeríodos de incubaciónQuimioprofilaxis antimaláricaDuración y patrón de la fiebre


Datos sobre el viaje.País de destino. Zona del mismo. Rural o urbana. AltitudDía de llegada al destino y el del regreso al país de origenEstación del añoRuta migratoria seguida hasta la llegada

Mapas del lugar del de destino:


Mapas de las enfermedades del lugar de destino: MEDICINA GEOGRÁFICAEl patrón de ET depende del destino del viaje.Las infecciones más frecuentes tras viajar a :

África:Malaria y rickettsiosis

Asia: Dengue, malaria y fiebre tifoidea

América latina:Dengue y malaria

http:// http://www.who.int/ith/en/ MAPAS DE ENFERMEDADES

http://wwwnc.cdc.gov/travel/ INFORMACION POR PAISES

http://www.vacunasyviajes.es/vacunasyviajes/ INFORMACIÓN POR PAISES

LA SALUD TAMBIÉN VIAJA. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm


Exposiciones a riesgos y actividades realizadas:

Baños en agua dulceCaminar descalzoContacto con animalesConsumo de lácteosConsumo de agua no potableConsumo de alimentos crudos o poco cocinadosExposición a mosquitos, garrapatas, pulgas, triatominos,

piojos, ácarosContacto con personas enfermas

!SE PUEDEN TENER VARIAS EXPOSICIONES A LA VEZ!

EXPOSICIONES AMBIENTALES ENFERMEDADES

CONTACTO AGUA DULCE Esquistosomiasis,leptospirosis,amebiasis

CONSUMO DE LÁCTEOS Brucelosis, tuberculosis

CONTACTO CON TIERRA Anquilostoma-larva migransEstrongiloidiasis,tungiasis

INGESTA AGUA NO TRATADA Hepatitis A y E, fiebre tifoidea, shigelosis, amebiasis, giardiasis,Criptosporidiasis, cólera

CONTACTO CON ANIMALES Rabia, tularemia, fiebre Q, fiebre hemorrágicas virales, brucelosis, toxocariasis, peste

GARRAPATAS Rickettsiosis, borreliosis, fiebre Q, tularemia, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo

MOSQUITOS/MOSCAS Malaria, dengue, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, otros arbovirus, filariasis, tripanosomiasis africana

INGESTA ALIMENTOS CONTAMINADOS

Giardiasis,amebiasis,salmonelosis,shigelosis,toxoplasmosis,botulismo, ciguatera, f.tifoidea

CUEVAS Histoplasmosis, rabia


Vacunaciones recibidas:Fechas y dosis de recuerdoLas vacunas ofrecen grados variables de protección:

Colera 60%F.Tifoidea 75% F.Amarilla 100%

Corto <8 días Medio 8-21 días Largo > 21 días

Arbovirus Brucelosis*

Dengue Enfermedad de Lyme

Absceso hepático amebiano

Bacterias entéricas Fiebre Q* Esquistosomiasis aguda (Katayama)

Fiebre paratifoidea Fiebre Tifoidea Filariasis

Fiebres hemorrágicas

Leptospirosis Hepatitis virales

Gripe Malaria* Leishmaniasis visceral

Peste Rickettsiosis Malaria(vivax,ovale,malariae)

Rickettsiosis Tripanosomiasis africana

Tripanosomiasis americana

Inf.meningocócica Virus Tuberculosis

Periodos de incubación de las enfermedades:


Quimioprofilaxis antimalárica:

Fármaco,Dosis, Duración tratamientoCumplimentación de la pauta Fecha de la ultima dosis

Ninguna protege al 100%Medidas barrera para evitar picaduras de mosquitos y

otros artrópodos


7-Duración y patrón de la fiebre

CONTINUA Fiebre tifoidea, rickettsiosis

INTERMITENTE Borreliosis, malaria

INTERVALOS 48-72 HORAS Malaria

BIFÁSICA (joroba de camello)

Dengue, fiebres hemorrágicas virales

RECURRENTE Malaria, leishmaniosis visceral, filariasis, borreliosis y tripanosomiasis

EXPLORACIÓN FÍSICA : CLAVES

SINTOMA ENFERMEDAD

SIGNOS VITALES

Disociación pulso-temperatura

Fiebre tifoidea

PIEL Exantema Dengue, fiebre viral hemorrágica,leptospirosis,esquistosomiasis,fiebre tifoidea

Petequias/ purpura

Meningocococemia,dengue,fiebre viral hemorrágica

Escara/ mancha negra

Rickettsiosis, ántrax

Ictericia Hepatitis,fiebre amarilla,fiebre viral hemorrágica, dengue,malaria, leptospirosis

OJOS Conjuntivitis Leptospirois,adenovirus

EXPLORACIÓN FÍSICA : CLAVES

SINTOMA ENFERMEDAD

ABDOMEN Hepatomegalia Leismaniasis visceral,tripanosomiasis africana,Fiebre tifoidea

Esplenomegalia Malaria (1º causa),Dengue,fiebre viral hemorrágica,leptospirosis,leismaniosis,fiebre tifoidea

ADENOPATIAS Generalizadas Dengue,leismaniosis visceral,tuberculosis,leptospirosis,brucelosis

Localizadas Rickettsiosis,tuberculosis (escrófulo), tripanosomiasis

NEUROLÓGICO Alterado Meningocococemia,malaria (P.falciparum),dengue,encefalitis japonesa,tuberculosis,fiebre tifoidea,fiebre amarilla,rabia,fiebres hemorrágicas,tripanosomiasis africana, neurocisticercosis,esquistosomiasis

Fiebre +alteracion nivel de conciencia—EMERGENCIA MÉDICA

EXPLORACIÓN FISICA: CLAVES

SÍNTOMA ENFERMEDAD

RESPIRATORIO IRA,fiebre Q,

Broncoespasmo Síndrome Loëffler: ascaridiasis,estrongiloidiasis,anquilostomiasis,eosinofilia pulmonar tropical,f iebre de Katayama (esquistosomiasis aguda)

OTROS Diarrea E.Coli,Campylobacter,Shiguella,Clostridium difficile,absceso hepático amebiano,malaria y dengue

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1º ESCALÓN:Descartar SIEMPRE Malaria si procedencia de zona de riesgo:

Gota gruesa y Frotis de sangre periférica. REPETIDAS

Test diagnostico rápido de MalariaInmunocromatografia PCR

Como en cualquier otro niño con fiebre sin foco: vigilancia y no realizar pruebas complementarias específicas inicialmente


2º ESCALÓN:Hemograma:Anemia

- anemia normocíticaMalaria +++ y Tripanosomiasis

-anemia hemolítica:Babebiosis,bartonelosis

-pancitopenia:Leismaniasis visceral

Leucopenia y trombopenia:Malaria y dengue

Eosinofilia:Recuento absoluto> 500/mm3.Helmintos.+++Loaiasis.Filariasis.Fasciolosis.Toxocariasis.Triquinosis.Strongiloidiasis Esquistosomiasis y ascaris en fase de migración


2º ESCALÓN

BioquímicaEnzimas hepáticas:

Muy elevadas: hepatitisLeve o moderado aumento: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis

Elevación LHD, bilirrubina y transaminasas-----MALARIAHipoglucemia: Malaria

Sistemático orinaHemocultivoUrocultivoCoprocultivo y parásitos en hecesRx tórax


3º ESCALÓN

En función de la anamnesis y la exploración física:

Serología arbovirus ( Dengue) y Rickettsias Parásitos orina (Esquistosomiasis) Heces en fresco (amebas) Parásitos en sangre y piel (filarias) PCR para Plasmodium (máxima sensibilidad, útil en parasitaciones muy bajas)

PRUEBAS ORIENTADAS SEGÚN SÍNTOMAS

RESPIRATORIO Rx tórax,Mantoux, Tinción BARR jugo gástrico/esputo inducido con cultivo para micobacterias

Examen en fresco de esputo para larvas y huevos

LESIONES PIEL Raspado, aspirado o biopsia cutánea.Tinciones y cultivos para micobacterias, hongos y leismaniaPellizco cutáneo

NEUROLÓGICO Punción lumbar,Examen LCR EEG, TAC, RNM

HEPATOESPLENOMEGALIA Serologías, PCR Plasmodium,Ecografía abdominal

PRUEBAS ORIENTADAS SEGÚN SÍNTOMAS

EOSINOFILIA Parásitos en heces, microfilarias en sangre,Serologías de parásitosBiopsia de piel/pellizco cutáneo

DIARREA/DOLOR ABDOMINAL Leucos y sangre oculta en heces, coprocultivoAnálisis coproparasitológico,Detección fecal antígenos giardia/criptosporidiumEndoscopia, ecografía abdominal y TAC

HEMATURIA Prueba de concentración de orina (huevos de esquistosomas)

ARTRITIS Artrocentesis, examen y cultivo de liquido sinovial

EVALUACIÓN INICIAL

Identificar:

Enfermedades que puedan ser graves

Enfermedades que puedan ser transmitidas (aislamiento)

Descartar siempre Malaria si procede de un área endémica:1º sospecha …..Malaria2º sospecha …………….Malaria3º sospecha……………………….Malaria

CASO 1 Niña de 4 años, nacida en España, que viaja con sus padres inmigrantes de

Guinea a dicho país por un periodo de 2 meses para visitar a su familia en Conakry.

Sana, sin enfermedades previas de interés Calendario vacunal de la CAM correcto Vacunada de Fiebre Amarilla, hepatitis A y fiebre tifoidea . Se le recomendó quimioprofilaxis contra la malaria con Malarone (Atovaquone-

proguanil) que realizó de forma incorrecta. Hace 11 días que llegó de vuelta del viaje en plena temporada de gripe. No se bañó en agua dulce. Consulta por fiebre 38º-38,5º desde el primer día de llegada a España. Ha sido

valorada en 2 ocasiones en centros de urgencias los días 5 y 7 desde su regreso y en ambos fue diagnosticada de cuadro vírico tras realizar rx tórax normal en su última visita.

Unidad Medicina tropical Drassanes.

EXPLORACIÓN:Tº axilar 37,2.BEG.Palidez conjuntival, esplenomegalia a 2-3 traveses b.r.c.Resto normal

ANALITICA URGENTE:Hemoglobina 10,5Plaquetas 100.000Bioquimica normalDRAS normal.

GuineaYELLOW FEVERRequirements: Required if traveling from a country with risk of YFV transmission and ≥1 year of age.1

Recommendations: Recommended for all travelers ≥9 months of age.MALARIAAreas with malaria: All.Estimated relative risk of malaria for US travelers: High.Drug resistance4: Chloroquine.Malaria species: P. falciparum 85%, P. ovale 5%–10%, P. vivax rare.Recommended chemoprophylaxis: Atovaquone-proguanil, doxycycline, or mefloquine.Other Vaccines to ConsiderRoutine, hepatitis A & B, typhoid, meningococcal, and rabies.

¿QUE PRUEBA SE DEBERÍA HACER EN PRIMER LUGAR?

¿SE DEBE CONSIDERAR EL CASO DESCRITO COMO UNA URGENCIA MÉDICA?

¿QUÉ PRUEBA SE DEBERIA HACER EN PRIMER LUGAR?

Gota gruesa y una extensión simple

La procedencia del viaje, el período de incubación de la fiebre , la anemia , la plaquetopenia, la esplenomegalia, la mala realización de la profilaxis antimalárica nos debe orientar hacia una malaria.

Gota gruesa:parasitemia importante

Extensión simple: P.falciparum

¿SE DEBE CONSIDERAR EL CASO DESCRITO COMO UNA URGECIA MÉDICA?

Es una urgencia médica!!!

Se debe considerar una urgencia médica antes de tener el resultado de la Gota gruesa debido al riesgo de que se trate de una malaria por P.falciparum, que puede ser muy grave si no se diagnostica o se trata a tiempo.

“Mientras no se demuestre lo contrario, un cuadro febril en un paciente con antecedentes epidemiológicos compatibles es una Malaria”

MALARIA

Producida por parasito(protozoo)_Plasmodium.5 especies:P.falciparum, vivax, malariae,ovale y knowlesi

Transmisión por picadura de la hembra del mosquito anopheles sp previamente infectada

Clínica: P.Incubación:

7-10 días P.falciparum40 días P.malariae

Fiebre,cefalea,escalorfrios, dolores generalizados, diarreaAnemiaEsplenomegaliaIctericia

ABC

MALARIALas infecciones por P.falciparum son mas graves: afectación SNC, renal, respiratorio, anemia severa y fallecimiento

Diagnóstico:Gota gruesaFrotis sangreTest rápidos y PCRTratamiento.Prevención:Barreras antimosquitosQuimioprofilaxis Vacuna actualmente en fase de ensayo clínico

ABC

CASO 2

Varón de 11 años natural de Madrid, con antecedente de viaje con sus padres a Sudáfrica de vacaciones hace 15 días. Realizó un safari por el Parque Kruger.

Adolescente sano.Calendario vacunal CAM correcto.No se vacunó antes del viaje ni realizó profilaxis frente a la malaria.Utilizó repelentes como medida antimosquitos..No se bañó en agua dulce.Consultó por fiebre 39º de 6 días, de predominio vespertino, cefalea frontal, escalofríos y sudoración profusa.Refiere tener una picadura de insecto en pierna derecha.


EXPLORACIÓN:Temperatura axilar 37,8º.BEG.Pápula eritematosa con centro negruzco a nivel del 1/3 distal extremidad inferior derecha.Adenopatías inguinales derechas dolorosas.Resto normal

South AfricaYellow FeverRequirements: Required for travelers ≥1 year of age arriving from countries with risk of YFV transmission and from Eritrea, São Tomé and Príncipe, Somalia, the United Republic of Tanzania, and Zambia.1 Vaccine is also required if the traveler has been in transit in an airport located in a country with risk of YFV transmission.1

Recommendations: NoneMalariaAreas with malaria: Present in northeastern KwaZulu-Natal Province as far south as the Tugela River, Limpopo (Northern) Province, and Mpumalanga Province. Present in Kruger National Park.Estimated relative risk of malaria for US travelers: Low.Drug resistance4: Chloroquine.Malaria species: P. falciparum 90%, P. vivax 5%, P. ovale 5%.Recommended chemoprophylaxis: Atovaquone-proguanil, doxycycline, or mefloquine.Other Vaccines to ConsiderRoutine, hepatitis A & B, typhoid, and rabies.6

¿QUÉ EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA PEDIRÍAMOS EN PRIMER LUGAR?

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?

GOTA GRUESA:

Ante un cuadro febril de un niño procedente de zona malárica debemos descartar malaria, y más en este caso que no realizó profilaxis.

En el Parque Kruger hay riesgo de Plasmodium falciparum durante todo el año.

Resultado: NEGATIVO

REPETIR!!!!

Resultado: NEGATIVO en 3 determinaciones.


Picadura de garrapata

Los datos epidemiológicos, el periodo de incubación, la fiebre más la lesión compatible con picadura de garrapata sugieren RICKETTSIOSIS : Fiebre Botonosa mediterránea/Fiebre africana por picadura de garrapata

Hemograma, bioquímica y orina normales.VS 31 mmSerología a Rickettsia conorii anti IgG(IFI) 1/160 (al mes 1/640)

FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA

Producida por la bacteria: Rickettsia conorii

África: R.africae, exposición a safaris en la sabana.

Transmisión :picadura de garrapata infectada de perros, ganado y animales de caza

Clinica:P.Incubación: 6-10 días fiebre+escara (mancha negra)+erupción cutánea+ adenopatias regionales

Tratamiento: doxiciclina/azitromicina.Prevención:

Repelentes y medidas físicas frente a garrapatasExtracción de las garrapatasNo quimioprofilaxis ni vacuna

ABC

Manson´s Tropical diseases

CASO 3

Niño de 10 años, natural de Madrid, que realiza con sus padres (maestros voluntarios)una estancia de 2 meses en Birmania, en una zona rural (provincia de Bago)Hace 10 días que ha vuelto.Calendario vacunal CAM correcto.Vacunado de hepatitis A y fiebre tifoidea.No hizo profilaxis antipalúdica.

Consulta por fiebre 38º-39º de 2 días de evolución, cefalea, mialgias intensas y escalofríos.


EXPLORACIÓN:Tº axilar 38,5º.BEG.Rash cutáneo generalizado no petequial y no pruriginoso, odinofagia.Resto normal.

ANALITICA:Hemograma: leucos 2023Plaquetas 100.000Bioquimica: GPT 145Serologias Salmonela typhi, S. paratyphi, Rickettsia ,Epstein Barr negativas.

¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA PEDIRÍA?

¿FALTA ALGUNA OTRA SEROLOGÍA QUE NO SE HA PEDIDO?


GOTA GRUESANegativa en 3 determinaciones.


Sospecha clínica:fiebre+rahs+periodo incubación+zona endémica+ alteración analíticaDENGUE

DD:•Otros arbovirus•Rickettsiosis•Sarampión•Leptospirosis•Sífilis 2º•Meningocococemia


DENGUE

Ante todo cuadro febril en viajeros de zonas endémicas debemos pensar en Dengue.

Serología Dengue: IgM +

DENGUE

Arbovirus: virus del dengue.4 serotipos.

Transmitida picadura de mosquito hembra Aedes aegypti infectado

Clínica: P.Incubación: 2-15 díasFiebre inespecífica: 80-90% casosFiebre de Dengue: fiebre alta+cefalea +dolor muscular y articular

+erupción cutánea+leucopenia+plaquetopenia+aumento transaminasasDengue hemorrágico: fiebre + manifestaciones hemorrágicasShock Dengue

1º infección por el virus: Fiebre inespecífica/Fiebre de Dengue2º infección por el virus: Dengue hemorrágico/ Shock Dengue

ABC

DENGUE

Diagnóstico: serología y PCR

Tratamiento: de soportePrevención:Barreras contra los mosquitosNo vacuna disponible

ABC

www.fevertravel.ch www.gideononline.com www.promedmail.org ALERTAS MÉDICAS

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

Fiebre en el niño viajero

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