FIEBRE EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Interna/PDFs Jueves... · Fiebre y politraumatismo...
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FIEBRE EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
DR. NICOLÁS AFFRANCHINO
CLÍNICA PEDIÁTRICA HOSPITAL GARRAHAN
1º Congreso Argentino de Medicina Interna Pediátrica 2016
El trauma es la PRINCIPAL causa de muerte e incapacidad en la edad pediátrica
En pacientes hospitalizados la sepsis es la principal complicación y la segunda causa de muerte luego de las complicaciones neurológicas
Introducción
Mortalidad en trauma
Inmediata: primeros minutos Lesiones incompatibles con la vida (lesiones graves del SNC, corazón o de grandes vasos)
Precoz o intermedia: primeras horas Atención pre hospitalaria y 1° hs en el hospital (hematomas subdurales o epidurales, hemotórax, neumotórax, ruptura de vísceras sólidas o grandes fracturas)
Tardía: días o semanas (lesiones neurológicas o complicaciones infecciosas)
Fiebre no es sinónimo de infección
Hematomas en reabsorción
Atelectasias Contusión pulmonar TVP Fármacos Reacciones
transfusionales
Forman parte del SRIS Otras causas de fiebre…
Los síntomas clásicos de infección tiene poco valor predictivo
Fiebre Leucocitosis Aumento de otros
reactantes de fase aguda
Estado hiperdinámico
Fiebre y politraumatismo
Ruptura de las barreras anatómicas
Tejidos desvitalizados Drenajes quirúrgicos Tubo orotraqueal, Catéteres vasculares
y vesicales
RELACIONADAS AL TRAUMA
Contaminación e infección con patógenos del
paciente y del área de internación
Fiebre y politraumatismo
Hipovolemia, shock, hipotermia
Disminución de la respuesta inmunitaria del paciente
Estado inmunológico y/o comorbilidades previas
RELACIONADAS CON EL PACIENTE
Capacidad alterada de presentación antigénica,
aumento en la producción de PGE2 e IL 6
Alteración de quimiotaxis, adherencia y explosión
oxidativaActivación del complemento
Fiebre y politraumatismo
Cirugía, desbridamiento Punción, evacuación Necesidad de ventilación Prolongación de la estadía
en la Terapia intensiva y el hospital
RELACIONADAS CON LA INTERNACIÓN
Relación directa entre tiempo de internación e
infección
Análisis semiológico
El diagnóstico de infección en el paciente
politraumatizado depende de la
capacidad del médico para procesar la
información disponible del análisis semiológico
detallado
Principales causas de infección
Meningitis post fractura de cráneo Empiema en trauma penetrante de tórax Osteomielitis en fractura expuesta Peritonitis y/o abscesos intraabdominales
RELACIONADAS CON EL TRAUMA
RELACIONADAS CON LA INTERNACIÓN
Neumonía asociada a la ventilación invasiva o neumonía intrahospitalaria Infección relacionada a dispositivos intravasculares Infección urinaria Otras: celulitis, escaras
Medidas generales de prevención
Oxigenación: Pao2 >60 mmHg o Spo2 > 90 (1-A) Presión arterial media > 60 mmHg (1-B)
MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS DE ASEPSIA
Lavado de manos clorhexidina (visiblemente sucias) o alcohol en gel (visiblemente limpias) (1-A) Vestimenta estéril para procedimientos invasivos y limpia para aislamiento de contacto en el manejo del diario (1-B) Preparación para procedimientos invasivos: baño con clorhexidina jabonosa (1-A) o yodopovidona jabonosa (2-B)
Profilaxis Antibiótica en el Politraumatizado. Guías 2011 elaboradas por los comités de Infectología Crítica y de Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Medidas generales de prevención
Limpieza y desbridamiento amplios y completos con eliminación de tejido necrótico, detritus y cuerpos extraños (1-B)
La difusión del antibiótico en hematomas o tejidos necróticos es muy mala. Concentraciones adecuadas de ATB en suero durante el desarrollo, extracción o desbridamiento, reduce la posibilidad de infección (1-B)
CONTROL Y MANEJO DE HERIDAS
Profilaxis Antibiótica en el Politraumatizado. Guías 2011 elaboradas por los comités de Infectología Crítica y de Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Medidas generales de prevención
Debe administrarse lo antes posible después del trauma o dentro de los 30 a60 minutos de un procedimiento quirúrgico (1-A) No prolongar el antibiótico más allá de 1 dosis, salvo cuando este firmemente indicado (1-A) En perdidas de sangre abundantes o tiempo quirúrgico > 4 hs debe administrarse nueva dosis (1-B) Administración EV a la dosis más alta recomendada (1-B)
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Profilaxis Antibiótica en el Politraumatizado. Guías 2011 elaboradas por los comités de Infectología Crítica y de Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Fracturas expuestasLesiones abdominalesTraumatismo maxilofacialTraumatismo de cráneoTraumatismo penetrante ocular
Entidades específicas
Fracturas expuestas
Magnitud de la alteración mucocutánea Presencia de cuerpos extraños Tejidos desvitalizados El grado de contaminación de la herida Tiempo transcurrido entre la lesión y toilette quirúrgica
Riesgo de infección directamente relacionado con severidad de la fractura y compromiso perilesional
Fracturas expuestas
Fractura expuesta: Fracturas que presentan una herida externa que comunica con el hueso roto.Grado I: herida limpia con laceración ≤ 1 cmGrado II: herida limpia con laceración > 1 cm sin daño
extenso de tejidos blandosGrado III: herida limpia con laceración > 1 cm con daño
extenso de tejidos blandos A Colgajo de tejido celular subcutáneo que permite cubrir la
herida (4%-6 %) B Colgajo de músculo que permite cubrir la herida (>40%) C Con lesión vascular o neurológica asociada (>50%)
Clasificación de Gustillo y Anderson
Fracturas expuestas
Limpieza quirúrgica intensa Estabilización con elementos que permitan ver la
herida (tutores externos) Germen más frecuente: Staphylococcus aureus. En
fracturas grado III b o c agregar cobertura de Gram negativos con Aminoglucósidos
Iniciar profilaxis antibiótica rápidamente (1-A)Gustillo I-II: suspender ATB 24 hs luego del cierre de heridas
(1-B)Gustillo III: continuar ATB por 72 hs luego del trauma (1-B)
Tratamiento
Profilaxis Antibiótica en el Politraumatizado. Guías 2011 elaboradas por los comités de Infectología Crítica y de Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Trauma de abdomen
Cerrado sin lesión de víscera hueca (2-D) Abierto o perforación de víscera hueca (1-A)
Con traumatismo abierto o víscera perforada se impone laparotomía, lavado de cavidad abdominal y profilaxis antibiótica
Tratamiento Cobertura de cocos positivos; anaerobios y BGN Diferentes esquemas propuestos:
Ampicilina sulbactam Metronidazol o Clindamicina + Gentamicina
24 hs si en reparación quirúrgica dentro de las 12 hs
Profilaxis Antibiótica en el Politraumatizado. Guías 2011 elaboradas por los comités de Infectología Crítica y de Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Trauma maxilofacial
Se recomienda profilaxis para el trauma penetrante o complejo (ruptura de senos, perdidas de piezas dentarias con laceración mucosa)
Tratamiento
Diferentes esquemas propuestos: Ampicilina sulbactam Clindamicina + Gentamicina
Recomendado por 24 hs
Penetrante o complejo (1-A) Laceraciones en piel, lengua o cavidad oral débil evidencia para profilaxis
ATB (2-D). Estas se benefician con limpieza quirúrgica precoz (1-A)
Profilaxis Antibiótica en el Politraumatizado. Guías 2011 elaboradas por los comités de Infectología Crítica y de Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
Trauma de cráneo
En fracturas con hundimiento de cráneo o por arma de fuego limpieza adecuada y dosis única de ATB en los primeros 60 minutos
Tratamiento Diferentes esquemas propuestos:
Cefalotina o Cefazolina Cefuroxima con lesión de meninges
Recomendado en dosis única
La profilaxis no previene las infecciones (meningitis, abscesos) (1-A) Fracturas con hundimiento de cráneo o por arma de fuego dosis única de
ATB en los primeros 60 minutos (1-B)
Metodológica, C., Demirdjian, G., Multidisciplinarios, P. E., Rousseau, F. M., Ruvinsky, S., Rowensztein, H., . & Fernández, F. M. G. GAP 2014: Uso de Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica en Pediatría.
Trauma penetrante ocular
Urgencia oftalmológica que requiere manejo clínico quirúrgico. Retiro de cuerpo extraño y tratamiento antibiótico
Tratamiento
Diferentes esquemas propuestos Cobertura de cocos positivos y BGN incluido Pseudomona
Ceftazidima + Vancomicina
Profilaxis por 5 días
Bibliografía
• Profilaxis antibiótica en el politraumatizado. Guías 2011 elaboradas por los comités de Infectología Crítica y de Trauma de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)
• Fiebre en el paciente politraumatizado. Estrategias para el diagnóstico y tratamiento del paciente crítico
• Metodológica, C., Demirdjian, G., Multidisciplinarios, P. E., Rousseau, F. M., Ruvinsky, S., Rowensztein, H., & Fernández, F. M. G. GAP 2014: Uso de Profilaxis Antibiótica Prequirúrgica en Pediatría
• Ministerio de Salud. Resolución 212. Normas De Atención Prehospitalaria Del Paciente Pediátrico Politraumatizado