ENFOQUE DEL PACIENTE CON FIEBRE

Lina Marcela Merlano Romero

Universidad de Sucre

Medicina Interna

INTRODUCCIÓNHay dos tipos de señales que se integran en el centro termorregulador del

hipotálamo para mantener la temperatura normal

Temperatura corporal central 36.5 y 37.5°C

La temperatura del núcleo interno debe medirse en un lugar donde no afecte la temperatura externa: LA BOCA Y EL RECTO. Siendo el recto más aislado que la lengua por lo que la temperatura es 0.4° mayor.

Parámetros de temperatura

Boca Axila Recto

>37.2 C am > 36.5C am >37.6C am

>37.7C pm > 37.5C pm > 38.1C Pm

FIEBRE E HIPERTERMIA

Elevación de la temperatura corporal que supera la variación diaria normal y se produce en combinación con una elevación del punto de ajuste hipotalámico.

Incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la capacidad del organismo para perder calor.

HIPERTERMIA

• Elevación de temperatura

• Vasoconstricción

Hiperpirexia T° > 41.5°C

• Exposición a calor exógeno.

• Sobreproducción a calor endógeno

• Golpe de calor• Inducida por drogas • SNM• Hipertermia

maligna• Endocrinopatías

PATOGENIA DE LA FIEBRE

PIRÓGENOS: cualquier sustancia productora de fiebreExógenos

Endógenos

Manejo del paciente

HISTORIA CLÍNICA

NO DEBEMOS OLVIDAR INTERROGAR: La cronología exacta de los síntomas acompañantes, el uso de fármacos,

intervenciones quirúrgicas, antecedentes laborales, exposición a tóxicos o agentes infecciosos, contacto con otras personas febriles o infectadas.

Viajes recientes, prácticas sexuales, transfusiones previas, vacunaciones.

EXAMEN FÍSICO: Debe comenzarse con los signos vitales Esta primera aproximación nos brindara estar realmente al frente de un

paciente febril y una visión de la gravedad del cuadro clínico. Posteriormente se examinará los distintos sistemas desde la cabeza a los pies

sin omitir los órganos genitales y la región perianal.

HISTORIA CLÍNICA

CLASIFICACIÓN

Febrícula <38°C

Ligera Hasta 38.5°C

Moderada Hasta 39.5°C

Intensa Hasta 40.5°C

Hiperpirexia >41.5°C

Según intensidad

Corta duración Horas o pocos días < 2 semanas

Prolongada > 2-3 semanas. T° >38.3

Persistente De semanas o meses

Según duración

Algunas enfermedades febriles siguen patrones evolutivos característicos:

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

PRUEBAS DE LABORATORIO

Hemograma completo

Eritrosedimentación

Química

Enzimas musculares

Leucocitosis Neutropenia Linfocitosis MonocitosisEosinofilia

CULTIVO MICROBIOLÓGICO

Hemocultivos indicados cuando se sospecha bacteriemiao en paciente febril sin causa aparente.

Urocultivos a pacientes con sospecha de foco infeccioso del TU.

El resto de los cultivos de líquidos orgánicos estarán indicados según la sospecha clínica: LCR, líquidopleural, líquido peritoneal, flujo vaginal, etc.

ALGORITMO DX EN EL PACIENTE FEBRIL

FIEBRE O HIPERTERMIATratamiento

DECISIÓN DE TRATAR LA FIEBRE El tratamiento sistemático de la fiebre y los síntomas que produce con

antipiréticos no es dañino ni disminuye la rapidez con la que se resuelven las infecciones virales y bacterianas frecuentes.

Tratamiento con anticitocinas para reducir la fiebre en las enfermedades autoinmunitarias y autoinflamatorias

Uso de AINEs como excelentes antipiréticos.

TRATATIENTO DE LA FIEBRE Bajar el punto de ajuste hipotalámico y en segundo orden facilitar la pérdida

de calor. Está indicado el tratamiento de la fiebre en todos los casos, con mayor

énfasis en los grupos de pacientes con hipoxemia

FIEBRE O HIPERTERMIATratamiento

• El tratamiento debe realizarse con AINEs , prefiriéndose el paracetamol, ya que el resto de los AINEs pueden tener efectos adversos en las plaquetas y en el aparato digestivo.

PACIENTE SIN SIGNOS DE ALARMAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN

FISICOSIGNOS DE

FOCALIDAD QUE ORIENTEN LA

LOCALIZACION DE LA CAUSA DEL PROCESO FEBRIL

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

CONFIRMAR

LOCALIZACIÓN

INICIAR EL TTO MÁS ADECUAD

O

• Mialgias.

• Artralgias.

• Exantemas.

• Alimentos no higiénicos.

• Contacto con animales.

• Picaduras de insectos.

EVOLUCIÓN:

• 6-7 días Dengue. • 15 días otras patologías

MANIFESTACIONES:

FIEBRE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN FOCALIZACIÓN, DE CORTA

DURACIÓN, EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS, Y BIEN

TOLERADA

PRESUMIENDOSE UN ORIGEN

VIRAL

NO HOSPITALIZADOS

SIN INMUNODEFICIENCIAS

7 DÍAS

JOVENES

SIN PATOLOGÍA CRÓNICA

CURSO AUTOLIMITADO

( GENERALMENTE < 1 SEM)

FIEBRE SIN SIGNOS DE ALARMA, SIN FOCALIDAD, DE DURACION

INTERMEDIA

Síndrome febril de duración intermedia

MAS FRECUENTE QUE LA FOD

• TRACTO URINARIO.

• ABSCESOS HEPATICOS.

• SINUSITIS.

• ENDOCARDIO

• FIEBRE TIFOIDEA • TBC• MALARIA• MONONUCLEOSIS• ENDOCARDITIS

1-4 SEMANAS

INFECCIÓN LOCALIZADA FRECUENTECOLOMBIA

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

1. FOD Clasica

2. FOD Nosocomial

3. FOD Neutropénic

a

4. FOD Que acompaña

al VIH

Duración > 3 semanas

Temperatura > 38. 3°C

Sin Dx después de una semana en estudio

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD CLÁSICA•Fiebre > 38.3°C en diversas ocasiones•Evolución > 3 semanas•Sin Dx tras estudio de 3 días hospitalizado o visitas extrahospitalarias o una semana de estudio

FOD NOSOCOMIAL

•Fiebre > 38.3°C en ptes hospitalizados •Ausencia de infección o incubación al ingreso hospitalario•Sin Dx tras estudio de 3 días hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

• Fiebre > 38.3°C en varias ocasiones• < 500 neutrófilos/mm3 o riesgo de

disminución en 24-48 horas• Sin Dx tras estudio de 3 días

hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos

FOD EN NEUTROPÉNICOS

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

FOD EN VIH•Fiebre > 38.3°C en diversas ocasiones•Evolución > 4 semanas en estudio ambulatorio o > 3 días•Infección comprobada por VIH•Sin Dx después de 3 días de hospitalizado que incluyen 2 días de incubación de cultivos microbiológicos

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

ALGORITMO DX Y TERAPÉUTICO DE FOD

MEDIDAS ESPECÍFICAS

USARSE CON PRECAUCIÓN EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.

ANTIPIRETICOS

Caídas bruscas de temperatura

Sudoración

Hipotensión severa

Administración a periodo regular y frecuente

Retirar al 3er día

La dosis para adultos: 500-1000 mg oral cada 4-6 horas

sin pasar de 4 gramos/día. PARACETAMOL:

NIÑOS NO USAR ASA: Sx DE REYE

FÁRMACOS MÁS COMUNES

FÁRMACOS MÁS COMUNES

Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)

Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)

Naproxeno (250 mg cada 12 horas)

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Han sido útiles en pacientes con fiebre

por neoplasias

Nota:

FÁRMACOS MÁS COMUNES

EL METAMIZOL

• Se usa cuando se busca una respuesta rápida por vía parenteral.

• La dosis para adultos es de 0.5-1 g disueltos en 100 ml de suero fisiológico en 15-30 minutos.

DILUIR EL METAMIZOL O DIPIRONA PASAR EN 15-30 MINUTOS, PARA EVITAR HIPOTENSION SEVERA

NOTA:

HIPERTERMIA

DANTROLENO SÓDICO

• Tratamiento inmediato para la hipertermia maligna por anestésicos.

• USO: (1-2.5 mg/kg iv cada 10 minutos hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg)

• Se emplea también en el SNM asociado a bromocriptina

• USO: (7,5-60 mg/día por vía oral, fraccionada en 3 dosis).

Bañera con agua fría, bolsas de hielo

“LA FIEBRE DE LA ENFERMEDAD LA PROVOCA EL CUERPO PROPIO, LA DEL AMOR EL CUERPO DEL

OTRO.”

HIPÓCRATES.