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FIEBRE

Jorge Valdivia RuizR1 UCI

Servicio Medicina Interna

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Control de la Tª corporal

Centro termorregulador del HIPOTALAMO:

• Receptores de calor y frio Nervios periféricos.

• Temperatura de la sangre Vasos hipotalámicos.


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Temperatura corporal

• Tª bucal: 36,8 ± 0,4⁰C (mín. 6h / máx. 18h).

• Tª rectal: 0,4⁰C mayor que la bucal.

• Tª timpánica: modo no ajustado ↓/ajustado.

• La variación diaria normal: 0,5⁰C.

• Casos especiales:

• Mujer edad fértil: Tª matutina ↓ 2 sem. Preovulación y ↑ 0,6⁰C con la misma hasta menstruación.

• Tª ↑ tras las comidas.

• Ancianos: pueden perder la capacidad de padecer fiebre.


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• ↑punto de ajuste hipotalámico: neuronas del centro vasomotor se activan y VC: ↓perdida de calor y ↑Tª en 1-2 ⁰C y posible temblor.

• Cuando punto de ajuste retorna a Ø: VD y sudoración.


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Fiebre Vs. Hipertermia

• El punto de ajuste hipotalámico no varia.

• ↑Tª corporal que supera a la capacidad de pérdida de calor.


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Patogenia

MialgiasArtralgias


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Clasificación

• Según duración:

– Corta: menor de 2 semanas.

– Larga: mayor de 2 semanas.

• Fiebre de origen desconocido (FOD):• Tª>38,3 ⁰C en varias ocasiones.

• Más de 3 semanas.

• Sin Dx tras una semana de estudio.


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Manejo de la fiebre

A. Anamnesis.• Características de la fiebre.• Búsqueda focalidad infecciosa.• Antecedentes epidemiológicos: profesión, animales, viajes, ingesta

de agua-alimentos no saneados, picaduras/mordeduras, enfermedades infecto-contagiosas en el entorno, hospitalización reciente, contacto con enfermos febriles y conducta sexual, lugar de residencia habitual, tratamiento quirúrgico previo, portador de prótesis, sondas o reservorios.

• Ingesta de medicamentos.

Factores de riesgo que predisponen a bacteriemia: Edades extremas de la vida. Hábitos tóxicos. Enfermedades crónicas. Medicamentos inmunosupresores y corticoides. Esplenectomia.


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Manejo de la fiebre

B. Exploración física.• Tª, FC, FR, TA y Sat.O2.• Estado general, coloración, grado de perfusión periférica,

nivel de hidratación y nutrición, hábitos higiénicos.• Piel y adenopatías.• Ojos y territorio ORL.• Signos meníngeos o focalidad neurológica.• AC y AP.• Exploración abdominal: zonas dolorosas, masas o

megalias.• Área genital, próstata y área perirectal.• Osteo-articular y muscular.


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Manejo de la fiebre

C. Pruebas complementarias elementales:• Hemograma y BQ.• SyS urinario (valorar urocultivo).• Rx tórax.• Serología: Mononucleosis (ac.heterófilos) o Brucelosis

(Rosa de Bengala).• Hemocultivos si hay algún factor predictivo para infección

bacteriana o pacientes que impresionen de gravedad aún sin foco claro.

• Si hay focalidad realizar pruebas complementarias pertinentes.

• EKG.• Gasometría arterial (acidosis metabólica).


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Signos de alarma

• Inestabilidad hemodinámica y mala perfusión periférica (shock ).• Alteración del nivel de conciencia.• Signos de CID. Coagulopatía, trombopenia.• Signos meníngeos.• Signos de abdomen agudo.• Signos de insuficiencia respiratoria.• Hiperpirexia (Tª > 41,1 ⁰C)• Patología crónica descompensada con la fiebre.• Fórmula séptica: leucopenia o leucocitosis severa con desviación

izqda, neutropenia <1000.• Alteraciones metabólicas: Na < 130, rabdomiolisis, acidosis

metabólica.• Insuficiencia renal aguda.• Alteraciones del perfil hepático.


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Actitud

Predictivo de infección bacteriana:

– Fiebre alta (>38,5⁰), de aparición brusca.

– Leucocitosis/leucopenia con desviación izda.

• Focalidad.

• No focalidad:

– Infecciones sistémicas: brucelosis, salmonelosis, endocarditis, ricketsiosis.

– No infecciosas: artritis, neoplasias, vasculares, deprivación alcohólica, medicamentos, tóxicos.


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Enfermedad potencialmente grave

• Sígnos de alarma.

• SRIS y sepsis:

– Tª>38⁰ o <36⁰.

– FC>90lpm.

– FR>20rpm o PaCO2 <32

– Leucocitos>12000/ml, <4000/ml o >10% de Cayados.


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Tratamiento• Si focalidad: tto AB empírico previa recogida de cultivos.

• Sin focalidad:– Sin signos de alarma:

• <2semanas: alta con antitérmicos, medidas físicas y control por su MAP.

• >2semanas:

– Buen estado general: tras estudio completo remitir a consulta de MI.

– Sospecha de gravedad y mal estado general: hemocultivo e ingreso.

– Con factores de riesgo para bacteriemia:

• Hemocultivos.

• No sepsis ni sintomas de alarma: alta con AB empírico (quinolona o amoxi-clavulanico).

• Fiebre alta persistente y/o leucocitosis: observación y valorar ingreso según evolución.

• Sintomas de SRIS/Sepsis: ingreso.– Gram+: Vancomicina 1gr/12h iv.

– Gram -: Cefotaxima 2gr/6h iv + Gentamicina 3-5 mg/kg/día // Imipenem 1gr/6h o Piperacilina-Tazobactam 4gr/6h iv.


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Fiebre de origen desconocido

1. Tª>38,3 ⁰C en varias ocasiones.

2. >3 sem.

3. Sin Dx tras 1sem de estudio.


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• ETIOLOGIA:Servicio Medicina Interna

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Major causes of FUO in the elderly (1950) Percent

• Infections 35

•Intra-abdominal abscess 12

•Tuberculosis 10

•Infective endocarditis 7

•Other 6

• Collagen vascular disorders 28

•Giant cell arteritis plus polymyalgia rheumatica 19

•Polyarteritis nodosa 6

•Others 3

• Malignancy 19

•Lymphoma plus other hematologic disorders 10

•Solid tumors (usually with liver involvement) 9

• Miscellaneous (pulmonary emboli/venous thrombosis, drug fever)

8

• No diagnosis 9


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• Estudio de Netherlands.– Dic.2003 – Jul.2005.

– 3750 camas.

– 73 pacientes con FOD (excl. inmunoD).

– Resultados:

• Enf. Inflamatorias (no infecciosas): 22%

• Infecciones: 16%

• Malignas: 7%

• Miscelanea: 4%

• No Dx: 51%


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• Subpoblaciones:

– Edad:

• Niños: Sd Víricos.

• Adultos jóvenes: Enf de Still del adulto.

• Mayores de 65a: Arteritis cél gigantes (15%).

– VIH:

• 79% Infecciones: Mycobacteria (+50%)→ AviumComplex (2/3 atipicas).

• 8% Tumores malignos: Linfomas no Hodgkin.

• 9% no Dx.

– Neutropenia:

• Candidiasis hepatoesplénica (+7d).

Estudio Español (137 VIH con FOD):1. Micobacterias ( 18 TBC y 14 MAC).2. Linfoma no Hodgkin.3. Leishmaniasis visceral.


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• Causas más frecuentes:– Enf inflamatorias.– Infecciones:

• TBC y Absceso abdominal.

• Endocarditis (2-5% cultivos -)

– >90% Ecocardio-transesofágico +.

– Malignas:

• Linfoma no-Hodgkin y Leucemia.

• Ca renal.

• HepatoCa u otros Ca con Mts hepáticas.

– Fcos: eosinofilia y rash 25%.

• Menos frecuentes:– Fiebre facticia: mujeres, personal sanitario.

– Desordenes en la homeostasis calórica: disfunción hipotalámica, disipación anormal del calor (ictiosis), hipertiroidismo…

– Hepatitis alcohólica.

– Embolismo pulmonar.

– Hematomas.

– Feocromocitoma e insuf adrenal.


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• DIAGNÓSTICO:

– Hª Clínica completa.

– Pruebas complementarias añadidas:• VSG (58% maligno;25% infecciones o inflamatorias).

• PCR y LDH.

• Test de tuberculina.

• Pacientes de alto riesgo: Ac VIH y carga viral.

• 3 hemocultivos de diferentes sitios sin AB.

• FR.

• CPK.

• Ac heterófilos.

• ANA.

• TAC tórax y abdomen.

• PET ?

• Biopsia ?

Utilidad : F+:

-Rx tórax 8% 11%

-TAC 20% 17-28%

-PET 33% 14%


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Buen pronóstico

49%

43%

40%

14%3%


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Conclusiones

• Fiebre ≠ según lugar y momento de toma.

• Controlada por el Hipotálamo.

• Fiebre vs. Hipertermia.

• Fiebre ≠ Infección.

• HªClinica dirigida a cada paciente.

• Manejo en urgencias.

• FOD.


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Bibliografía

• Approach to the adult with fever of unknown origin. Author: David H Bor, MD.

• Etiologies of fever of unknown origin in adults. Author: David H Bor, MD.

• Parte II: Sección 2: Alteraciones de la temperatura corporal. Fiebre e hipertermia.

• Atención del paciente con fiebre.


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Gracias por vuestra atenciónServicio Medicina Interna

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