1.- Cal es el inculo necesario para que existan sntomas en una infeccin por S. typhi 2.- En que momento durante la evolucin de una fiebre tifoidea el coprocultivo es ms positivo 3.- Cual es el antgeno que se utiliza en en la elaboracin de la vacuna para la F. tifoidea

4.- Como puede hacer diagnstico de F tifoidea durante la aparicin de la roseola tofodica

5.- Indique un tratamiento para la F tifoidea aguda

Fiebre TifoideaS. enterica y S. bongori 2000 serovariedades Salmonela Las adaptadas a vivir en el humano

( S. typhi y S. paratyphi A, B y C)

Fiebre Tifoidea

Salmonella typhi Enterobacteriaceae Bacilo gram(-) No esporulado mvil No produce gas No fermenta la glucosa Antgeno O, H y Vi El nico reservorio es el hombre.

Epidemiologa Mundial Incidencia anual mundial 3% 16 millones casos 600,000 muertes Asia y Africa

OMS 2002

Epidemiologa en Mxico Incidencia 13.6 /100,000 Chihuahua, Coahuila, Jalisco, Michoacan, Guerrero, Oaxaca.

Boletin de Epidemiologa 2002

Fiebre TifoideaEpidemiologa: Pases en vas de desarrollo Brotes epidmicos en tiempos de lluvias verano y otoo Inmunosuprimidos, alteraciones en el tracto biliar y urinarios, Desnutricin, pacientes con VIH

Fiebre TifoideaModo de transmisin Ingestin de agua o alimentos contaminados con heces humanas. Ingestin de moluscos u ostiones Va anal-oral Empleados de laboratorios, profesionales de la salud. Endoscopa

PatgeniaMicroorganismos 105 pH, sales biliares, pancreticas Intestino delgado (placas de Peyer)Cels. M

Ganglios Linfticos regionales Infeccin Sistmica

Fiebre TifoideaAnatoma Patolgica Placas de Peyer: Inflamacin, necrosis, ulceracin o perforacin. Hgado: hiperplasia de clulas Kupffer, ndulos Tifodicos ( necrosis focal, mononucleares)

Fiebre TifoideaManifestaciones Clnicas Diarrea Fiebre Dolor abdominal Bradicardia 50% Anorexia Cefalea

Sntomas psiquitricos 5 al 10% Roseola tifodica 30% Hepatoesplenomegalia 50%

Tipo de Infeccin EntricaMecanismo Penetrante (inflamatoria) Organismos Sitio de Adherencia Ileon terminal Presentacin clnica Fiebre entrica Frotis de heces con azul de metileno: ( presencia de LMN ) S. typhi

Femenina 27 aos, fiebre >39 desde hace 8 das, cefalea intensa, nusea, estupor, dolor abdominal, diarrea anorexia. Hemocultivos positivos 2/3 con S typhi, Recibe cloranfenicol desde hace 6 das 3g diarios

Causa de fiebre persistente? Como se documenta? Que conducta sigue? Conducta despus de Tx? Coprocultivo positivo

S. typhi resistente Estudio in vitro CMI Cambio de droga Realizar coprocultivo Que conducta toma?

Estudio vas biliares y Tx. Portador crnico

Fiebre TifoideaDiagnstico:

Historia Clnica Bh, PFH (aminotransferasas)a Cultivos Reaccin de Widal, 2-ME Reaccin de fijacin de superficie Hemaglutinacin indirecta fluorecente del antgeno VI Tcnica de Elisa IgG y IgM PCRa- Casos severos

Fiebre TifoideaDiagnstico:

Hemocultivo 50 70% ( 1 semana) Mielocultivo 90 98% ( 1 semana) Coprocultivo 85% ( 3 semana) Urocultivo 3 - 5% primeros 3 das Cultivo de Tejido biopsia de roseola 90%

Medios DiagnsticosPorcentaje de cultivos positivos en relacin al tipo de muestra y al tiempo de obtencin de la misma

CultivosHemocultivo Mielocultivo Coprocultivo Urocultivo Biopsia piel a- nios

1 semana

2 semana

3 semana

4 semana

50 70 90 12 15 35 0

20 - 27 90 45 60a 0 90

07 90 25 60a 0 90

0 81 27 0 0

Masculino 23 aos de edad, Fiebre 38.8C, cefalea, mialgias, artralgias, astenia, sudor, dolor faringeo, hiporexia. El inicio del cuadro clnico es sbito y tiene 4 das de evolucin. Examen fsico normal B.H. 4,200 leucocitos, 58% neutrfilos, 42% linfocitos. Tfico O 1:160 Tfico H 1:320

Diagnstico ?

Interpretacin Reacciones Febriles1a DST DST O 1:160 H 1:320 Interpretacin No es O 1:160 infeccin 2a H 1:320 No es infeccin

Esquemas de Tratamiento en Fiebre TifoideaDuracinAntibitico Dsis 100mg/k/d150-200mg/k 100mg/k/da 800mg t.i.d. 160/800mg

Tasa decuracin

Tasa derecadas

(das)

Cloranf Ampi Amoxi BacampiTMP-SMZ

14 14 14-15 14 14-15

90 % 92 % 80% 100% 79%

10-36% 4 6% 5 7% 4% 5-10%

Esquemas de Tratamiento en Fiebre TifoideaAntibitico Dsis400mg b.i.d.

Duracin (das)

Tasa de curacin

Tasa de recadas

Norflo Cipro Oflo Levo

14 - 15 10 - 15 7 - 14 7

92-100% 92-100% 100% 100%

1-2% 1-2% 0% 0%

500mg t.i.d.

400mg b.i.d.

750mg q.d.

Tratamiento Fiebre TifoideaNios Primera Eleccin Segunda Eleccin Alrgicos a penicilina Ceftriaxona 50mg/kg/da Ampicilina25mg/kg/da IV o Oral

Adultos Ceftriaxona1 a 2 gr. IV o IM C/12hrs 10 14 d Ciprofloxacina 500 a750mg V.O. C/12hrs TMP/SMZ 160/800 Cloranfenicol JAMA; Sep 10, 2001

TMP-SMZ 10mg/50mg

Femenina de 33 aos, es enviada por su mdico familiar con diagnstico de F tifoidea crnica, resistente al tratamiento ya que tiene un ao con diferentes tratamientos y las reacciones febriles siguen siendo positivas. Ha recibido Cloranfenicol, Ampicilina, TMP-SMZ y Ciprofloxacina. Cada Tratamiento ha durado 2 semanas. Actualmente se queja de cefalea moderada, astenia, fiebre por la tarde en algunos das y en ocasiones no concilia el sueo y ya esta angustiada porque no Se le quita la fiebre tifoidea. Que conducta toma con esta paciente?

Hacer una buena historia clnica Documentar la fiebre (curva de temperatura) Repetir los exmenes de laboratorio No se documenta incremento en los ttulos de las Reacciones febriles en 2 muestras Explicar cual es la situacin que tiene y NO Dar ms antimicrobianos.

Fiebre TifoideaPortador Crnico : 4%Cultivos positivos por ms de 1 ao Adultos Mujeres Patologa biliar

Esquemas de Tratamiento en Portador Crnico de Fiebre TifoideaAntibitico Dsis Duracin (das) Tasa de curacin

Ampi Amoxi TMP-SMZ Norflo Cipro

2 g t.i.d 1.5 g q.i.d.160/800mg b.i.d.

28 - 42 42 42 28 14-28

40 45% 60 80% 47 65% 78% 90 93%

400mg b.i.d.500-750mg b.i.d.

Tratamiento Portador Crnico S. typhiDrogaCiprofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Norfloxacina

Dsis (g/mg)750 b.i.d. 750 b.i.d. 500 b.i.d. 400 b.i.d.

Duracin semanas4 2 3 4

Curacin %83 90 93 78Isidro Zavala Euro. J C Microb Infec Dis Abril, 91

Fiebre TifoideaComplicaciones:

Perforacin Intestinal 3 10% Miocarditis 1 5% Meningitis .1 - .9% Abscesos hepticos o esplnicos. Osteomielitis < 1%Emerg. Med; Vol.25 No. 1 2003

VacunacinVacuna Edad Dosis/ Va 1cap/ V.O. No. Dosis 4 48hrs Refuerzo Reacciones Adversas Malestar abdominal, vmitos, urticaria Fiebre, eritema local

TY21A Viva atenuada VI CapsularPolisacrido

>6 aos

5 aos

>2 aos

0.5ml/ IM

1

2 aos

CDC BMJ 1998;316:110-116

Prevencin

Control de las excretas de portadores crnicos. Realizar controles de coprocultivos Los portadores crnicos deben de extremar el lavado de manos y tener precauciones en el contacto de alimentos. Utilizar agua purificada y mantener los alimentos refrigerados. Vacunacin

ConclusionesLa F tifoidea sigue siendo una enfermedad comn en nuestro pas El diagnstico debe hacerse con cultivo El tratamiento debe ser razonado y adecuado Se debe realizar un coprocultivo al final del Tx para demostrar la erradicacin de la S. Typhi La vacunacin es efectiva y debe usarse en situaciones de desastres naturales El tratamiento del portador crnico asintomtico debe estar documentado con coprocultivo y estudio de vas biliares

Portador Crnico TratamientoMedicamento AmoxicilinaA Ciprofloxacin Ofloxacina Dosis 2 gr 500 750mg 400mg Va V.O. V.O. V.O. Horario C/8hrs C/12hrs C/12hrs T. Duracin 6 semanas 4 semanas

A- Colecistectoma

TratamientoMedicamento Cloranfenicol Ampicilina Amoxicilina TMP/SMZ Dosis 500mg. 1gr. 1gr. 160/800mg Va V.O. V.O. V.O. V.O. Horario C/6hrs C/6hrs C/6hrs C/12hrs Duracin 10-14 das 10-14 das 10-14 das 10 das

Fiebre TifoideaHistoria: Louis (Pars) en el siglo XIX Gaffkey (1884) Pfeifer y Kalle (1896) Theodore Woodward (1948)

Interpretacin Reacciones Febriles y 2 M-E MTratamiento Control

1DST O 1:160 H 1:320 2 M-E

2O 1: 640 H 1: 1280

3O 1:320 H 1:320Negativo

1: 160

1:320