FISIOLOGÍA DEL DOLOR
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FISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLOR
Definición:Definición:
Es una desagradable experiencia Es una desagradable experiencia sensitiva y emocional que se asocia a sensitiva y emocional que se asocia a una lesión real o potencial de los una lesión real o potencial de los tejidos.tejidos.
También incluye la percepción sobre También incluye la percepción sobre la localización y la intensidad.la localización y la intensidad.
Viaja por las neuronas sensorialesViaja por las neuronas sensoriales
DefiniciónDefinición
Otras referencias:Otras referencias:
- Aristóteles: El dolor trastorna y - Aristóteles: El dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona destruye la naturaleza de la persona que lo soporta. que lo soporta.
- El dolor además - El dolor además disminuye siempre disminuye siempre la calidad de vida de quien lo sufrela calidad de vida de quien lo sufre..
FISIOLOGÍA DEL DOLORFISIOLOGÍA DEL DOLOR
Para qué nos duele?Para qué nos duele?– Es un mecanismo de protección.Es un mecanismo de protección.
– Sirve para alejar o eliminar el agente Sirve para alejar o eliminar el agente nocivo del organismo.nocivo del organismo.
Mecanismo de NocicepciónMecanismo de Nocicepción¿Cómo sentimos el dolor?¿Cómo sentimos el dolor?
Cuatro Componentes:Cuatro Componentes:Nociceptores: receptores de dolorNociceptores: receptores de dolor
Vía del DolorVía del Dolor
PercepciónPercepción
Dolor:Dolor:1.1. TiposTipos
2.2. Modulación del dolorModulación del dolor
3.3. AnalgesiaAnalgesia
NOCICEPTORES: objetivos
- Umbral doloroso
- Tres tipos de estímulo: Tº, M y Qx
- Sustancias: K, Bq, Hm...
- Dos tipos de dolor: Ag y Cr
- Lesión, Tº, Isquemia y Espasmo
1.1. Nociceptores: TiposNociceptores: Tipos
Cuatro tipos:Cuatro tipos:– Térmicos: A delta (agudo)Térmicos: A delta (agudo)– Mecánicos: A delta (agudo)Mecánicos: A delta (agudo)– Polimodales: C (crónico)Polimodales: C (crónico)– Silentes –visceral-Silentes –visceral-
Umbraldoloroso
Inten
sidad
del
estím
ulo
Sensacióndolorosa
Umbral altoUmbral alto
1. Nociceptores1. Nociceptores
Tipo de dolor que transmiten:Tipo de dolor que transmiten:Dos clases principales:Dos clases principales:Dolor rápido:Dolor rápido: 0,1 seg. después de aplicar el 0,1 seg. después de aplicar el
estímulo doloroso.estímulo doloroso.Dolor lento :Dolor lento : Tarda un segundo o más en aparecer, Tarda un segundo o más en aparecer,
luego aumenta en intensidad.luego aumenta en intensidad.
1. Nociceptores: Estímulos1. Nociceptores: Estímulos Tres tipos de estímulos:Tres tipos de estímulos:
– TérmicosTérmicos– Mecánicos Mecánicos – Químicos.Químicos.
Sustancias químicas como:Sustancias químicas como:– bradicidina bradicidina – serotonina serotonina – histamina histamina – iones de potasioiones de potasio– acetilcolinaacetilcolina– prostaglandinas prostaglandinas – enzimas proteolíticasenzimas proteolíticas
1. Nociceptores: Estímulos 1. Nociceptores: Estímulos (mecanismos)(mecanismos)
Lesión tisular:Lesión tisular:– Relación entre lesión en los tejidos y dolor. Por Relación entre lesión en los tejidos y dolor. Por
ejemplo: traumatismos, infeccionesejemplo: traumatismos, infecciones Temperatura:Temperatura:
– Menor a Menor a 1717°C o mayor a 45°C.°C o mayor a 45°C. Isquemia tisular:Isquemia tisular:
– Ausencia de oxigeno, se activa la vía Ausencia de oxigeno, se activa la vía metabólica anaerobia, se acumula ácido metabólica anaerobia, se acumula ácido láctico.láctico.
Espasmo muscular:Espasmo muscular:– Efecto directo sobre nociceptoresEfecto directo sobre nociceptores– Efecto indirecto: vasoconstricción: isquemiaEfecto indirecto: vasoconstricción: isquemia
VIA DEL DOLOR: objetivos
- Segunda neurona: láminas de redex y dolor referido.
- Dolor crónico: tres fases, enumerarla y dar las características.
- Anatomía de la vía del dolor: vía espinotalámica y paleoespinotalámica y sus características:
2. Vía del dolor2. Vía del dolor
Neurona 1° Orden:Neurona 1° Orden:– Cuerpo en ganglio Raíz posteriorCuerpo en ganglio Raíz posterior
Neurona 2° Orden:Neurona 2° Orden:– Asta dorsal o posteriorAsta dorsal o posterior
Neurona 3° orden:Neurona 3° orden:– TálamoTálamo
2. Vía del dolor2. Vía del dolor
Neurona 2° Orden:Neurona 2° Orden:– Asta dorsal o posteriorAsta dorsal o posterior
Láminas de RedexLáminas de Redex
Asta gris posterior
Asta gris anterior
• Lámina I (capa marginal) lámina II (sustancia gelatinosa)– Contienen neuronas nociceptivas.– Reciben fibras Ay C.
• Láminas III y IV – Reciben fibras A. – Responden a estímulos mecánicos.– Campos receptivos pequeños
organizados somatotópicamente.
Estructura del asta posterior
• La lámina V– Neuronas de gama dinámica ancha.
– Reciben señales de fibras AA y C.
– Responden a estímulos mecánicos
nociceptivos y no nociceptivos.
– Se proyectan al tallo cerebral y algunas regiones del tálamo.
– Convergen estímulos nociceptivos somáticos y viscerales puede explicar el “dolor referido”.
Estructura del asta posterior
T1T2T3
T4T5
T1T2
T3T4T5T6T7
T8T9T10
T6
T7
T8
T9
S2
S1
S3
Esófago (T4-T5)
Diafragma (C4)
Corazón (T3-T4)
Estómago (T8)
Vesícula biliar e hígado (T8-T11)
Intestino grueso T10
Intestino delgado T11
Vejiga urinaria T11-L1
DOLOR CRÓNICODOLOR CRÓNICO
Alodinia e HiperalgesiaAlodinia e Hiperalgesia
Dolor crónicoDolor crónico
Función biológica mal establecidaFunción biológica mal establecida
Fibras CFibras C
DepresiónDepresión
Alteración esfera biopsicosocial Alteración esfera biopsicosocial
Tiempo: 4 a 6 mesesTiempo: 4 a 6 meses
Tratamiento: multidisciplinarioTratamiento: multidisciplinario
Proceso neurofisiológicoProceso neurofisiológico
1.1. Modificación de las neuronas sensitivas Modificación de las neuronas sensitivas
primarias resultando en dolor crónico:primarias resultando en dolor crónico:
1.1. Inflamación prolongadaInflamación prolongada
2.2. Estimulación repetidaEstimulación repetida
3.3. Disminución en el umbral del disparo neuronalDisminución en el umbral del disparo neuronal
4.4. Incremento en la sensibilidad al calorIncremento en la sensibilidad al calor
5.5. Incremento prolongado en el potencial de Incremento prolongado en el potencial de
reposo de membranareposo de membrana
Modificación de las neuronas sensitivas primarias Modificación de las neuronas sensitivas primarias resultando en dolor crónico resultando en dolor crónico
Adapted from Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000 VR1: detects noxious heat
VR1VR1vanilloid vanilloid
receptor-1receptor-1
SNS/PN3SNS/PN3
TTx resistantTTx resistantsodium sodium channelchannel
VR1VR1
VR1VR1
VR1VR1
SNS/PN3SNS/PN3
SNS/PN3SNS/PN3
SNS/PN3SNS/PN3
SNS/PN3SNS/PN3
SNS/PN3SNS/PN3
SNS/PN3SNS/PN3
VR1VR1
Señalal núcleo
Aumentoexpresión genes
InflamaciónProlongada
Estimulación Repetida
Incremento Incremento prolongado en el prolongado en el
Potencial de Potencial de Reposo de Reposo de MembranaMembrana
Disminución Disminución sostenida sostenida
en el umbral de en el umbral de disparo neuronal disparo neuronal
IncrementoSostenido en la
Sensibilidad al Calor
Proceso neurofisiológicoProceso neurofisiológico
2. Sensibilización central:2. Sensibilización central:
1. Acción de las prostaglandinas con inducción de 1. Acción de las prostaglandinas con inducción de
la endoperoxidasa a nivel centralla endoperoxidasa a nivel central
2. Produce hiperalgesia2. Produce hiperalgesia
3. Inicia la modificación de neuronas centrales3. Inicia la modificación de neuronas centrales
Neurona del Cuerno DorsalNeurona del Cuerno Dorsal
Fibra C terminalFibra C terminal
Inter-neurona Inter-neurona InhibidoraInhibidora
AMPA
NMDA
Ca++
Substancia P
GlutamatoGlutamato
GABA
Glicina
PKCPKC
P
P
(+)
(+)
(+)
COX-2COX-2
PGE22
(-)
PGE22Na+
Sensibilización central
Proceso neurofisiológicoProceso neurofisiológico
3.3. Modificación de neuronas centrales:Modificación de neuronas centrales:
1. Pérdida de interneuronas inhibitorias por muerte 1. Pérdida de interneuronas inhibitorias por muerte
celularcelular
2.2. Establecimiento de conexiones sinápticas Establecimiento de conexiones sinápticas
excitatorias aberrantes. excitatorias aberrantes.
Proceso neurofisiológicoProceso neurofisiológico
3.3. Modificación de neuronas centrales:Modificación de neuronas centrales:
3. Liberación de otros NT3. Liberación de otros NT
4. Reorganización central de fibras A, haciendo 4. Reorganización central de fibras A, haciendo
conexiones sinápticas con los cuernos dorsales en conexiones sinápticas con los cuernos dorsales en
vez de con las fibras C terminales Resulta: vez de con las fibras C terminales Resulta: dolordolor
crónico neuropáticocrónico neuropático, intratable resistente a opiáceos, intratable resistente a opiáceos
Modificación de neuronas centralesModificación de neuronas centrales
Neuronas del Cuerno Dorsal Neuronas del Cuerno Dorsal
Fibra CFibra C terminalterminal
AMPA
NMDA
Ca++
Substancia P
GlutamatoGlutamato
PKCPKC
P
P
(+)
(+)
(+)
COX-2COX-2induccióninducción
PGE22
PGE22Na+
GABA
Glicina
InhibitoriaInhibitoriainter-inter-
neuronaneurona
(-)
Muerte de Muerte de interneuronas interneuronas
inhibitoriasinhibitorias
Neurona del Cuerno DorsalNeurona del Cuerno Dorsal
Fibra CFibra C terminalterminal
AMPA
NMDA
Ca++
Substancia P
GlutamatoGlutamato
PKCPKC
P
P
(+)
(+)
(+)
COX-2COX-2induccióninducción
PGE22
PGE22Na+
Muerte de Muerte de interneuronasinterneuronas
InhibidorasInhibidoras
AMPA
Nuevas fibras A Nuevas fibras A FormandoFormando sinapsissinapsis
P
P
Pérdida de efectos Pérdida de efectos inhibidores de inhibidores de interneuronasinterneuronas
Establecimiento Establecimiento De conexiones De conexiones
excitatorias excitatorias aberrantes aberrantes
en sinapsis en sinapsis
Modificación de neuronas centralesModificación de neuronas centrales
Alodinia e Hiperalgesia:Alodinia e Hiperalgesia:
Los receptores de dolor se adaptan muy Los receptores de dolor se adaptan muy poco o a veces nada.poco o a veces nada.
Hiperalgesia: El aumento en la sensibilidad Hiperalgesia: El aumento en la sensibilidad de los receptores del dolor. Respuesta de los receptores del dolor. Respuesta exagerada a estímulos dolorosos.exagerada a estímulos dolorosos.
Alodinia: Dolor desencadenado por Alodinia: Dolor desencadenado por estímulos no nociceptivos.estímulos no nociceptivos.
2. Vía del dolor2. Vía del dolor
A. A. La vía espinotalámica.La vía espinotalámica.
B.B. La vía paleoespinotalámica.La vía paleoespinotalámica.
Piel
Ganglio de la raíz dorsal
Fascículo espinotalámico
VPL
Radiación somatosensorial
Area somatosensorial primaria
Cordones laterales
Tallo cerebral
Tálamo
Esquema de la vía Esquema de la vía espinotalámica espinotalámica
(dolor y (dolor y temperatura)temperatura)
2. Vía del dolor2. Vía del dolor Vía EspinotalámicaVía Espinotalámica
Dolor rápido a través de fibras A.Dolor rápido a través de fibras A. Mecánico y térmico agudo.Mecánico y térmico agudo. Se decusa al mismo nivel medular.Se decusa al mismo nivel medular. Asciende por las columnas anterolaterales Asciende por las columnas anterolaterales
del lado opuestodel lado opuesto Llega al tálamo al núcleo ventrobasal, Llega al tálamo al núcleo ventrobasal, Luego a la corteza sensorial encefálicaLuego a la corteza sensorial encefálica
2. Vía del dolor2. Vía del dolor Vía EspinotalámicaVía Espinotalámica
Utiliza el glutamato como neurotransmisor.Utiliza el glutamato como neurotransmisor.
Tiene la capacidad de localizar el dolor en Tiene la capacidad de localizar el dolor en el cuerpo.el cuerpo.
Requiere de la transmisión de sensación de Requiere de la transmisión de sensación de tipo táctil para la ubicación.tipo táctil para la ubicación.
2. Vía del dolor2. Vía del dolor Vía PaleoespinotalámicaVía Paleoespinotalámica
Conduce el dolor lento-crónico.Conduce el dolor lento-crónico. Acompaña a la espinotalámica hasta una Acompaña a la espinotalámica hasta una
extensa zona del tronco encefálico.extensa zona del tronco encefálico. Utiliza la sustancia P como el Utiliza la sustancia P como el
neurotransmisor.neurotransmisor. Mala capacidad para localizar el dolorMala capacidad para localizar el dolor
3.La percepción del dolor3.La percepción del dolor
Depende de la formación reticular del tronco Depende de la formación reticular del tronco encefálico.encefálico.
La ausencia de corteza sensitiva no impide La ausencia de corteza sensitiva no impide la percepción del dolor.la percepción del dolor.
El dolor produce sensación de miedo y El dolor produce sensación de miedo y desencadena la producción de adrenalina lo desencadena la producción de adrenalina lo cual produce ansiedad e insomnio.cual produce ansiedad e insomnio.
DOLOR: objetivos
- Clasificación del dolor
- Tipos de dolor: fisiológico, inflamatorio, neuropático, fantasma, urente, somático, referido.
- Analgesia: - Opiaceos endógenos: tipos y función
- Teoría de Melzack y Wall
- Escalas del dolor
A. Criterio de Temporalidad B. Criterio
Fisiopatológico
Agudo Orgánico
Crónico Nociceptivo
C. Criterio de Severidad Somático
Leve Visceral
Moderado Neuropático
Severo Psicogénico
4.1CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Dolor fisiológicoDolor fisiológico
Es el producido por una eEs el producido por una estimulación stimulación breve de los nociceptoresbreve de los nociceptores, lo que , lo que provoca una activación de las vías provoca una activación de las vías nociceptivas, manifestada por una nociceptivas, manifestada por una sensación dolorosa de pocos minutos sensación dolorosa de pocos minutos de duración, con de duración, con poca lesión tisular,poca lesión tisular, por ejemplo un pinchazopor ejemplo un pinchazo
Dolor inflamatorio:Dolor inflamatorio: El El estímuloestímulo es más es más prolongadoprolongado en el en el
tiempo, usualmente a consecuencia de una tiempo, usualmente a consecuencia de una lesión tisular que ha llegado a un estadio lesión tisular que ha llegado a un estadio de de inflamación. .
Existe una Existe una activación permanenteactivación permanente de las de las vías nociceptivas que puede evolucionar a: vías nociceptivas que puede evolucionar a: 1. resolución del dolor cuando cesa la 1. resolución del dolor cuando cesa la inflamación. inflamación.
2. cronicidad 2. cronicidad
3. transformación de un 3. transformación de un dolor neuropático.dolor neuropático.
Dolor neuropático:Dolor neuropático:
El estímulo nocioceptivo ha provocado una El estímulo nocioceptivo ha provocado una lesión nerviosa lesión nerviosa de tal manera que el dolor de tal manera que el dolor se manifiesta ante se manifiesta ante estímulos mínimos o sin estímulos mínimos o sin ellos ellos y presenta características propias y presenta características propias como persistir luego de resuelta la lesión como persistir luego de resuelta la lesión que lo originó, también puede producir que lo originó, también puede producir sensaciones anómalas como “descargas sensaciones anómalas como “descargas eléctricas”, “ardor” o “fantasmas”. eléctricas”, “ardor” o “fantasmas”.
Dolor fantasmaDolor fantasma
Lo suelen experimentar Lo suelen experimentar los pacientes con los pacientes con un miembro amputadoun miembro amputado; se sigue sintiendo ; se sigue sintiendo dolor u otras sensaciones en la extremidad dolor u otras sensaciones en la extremidad amputada, esto amputada, esto corresponde a una corresponde a una neuropatíaneuropatía. .
Es probable que el dolor se produzca Es probable que el dolor se produzca debido a que las porciones proximales debido a que las porciones proximales restantes de los nervios sensoriales, restantes de los nervios sensoriales, recibieron previamente impulsos por el recibieron previamente impulsos por el traumatismo de la amputación.traumatismo de la amputación.
Dolor urenteDolor urente
Tarda mas en aparecerTarda mas en aparecer, dura mas , dura mas tiempo y es mas tiempo y es mas difícil de localizardifícil de localizar. Se . Se experimenta cuando se experimenta cuando se quema la pielquema la piel, , suele estimular la actividad cardiaca y suele estimular la actividad cardiaca y respiratoria respiratoria
Dolor somáticoDolor somático
Está producido por la activación de los Está producido por la activación de los nocioceptores de la nocioceptores de la piel, , hueso y y partes blandas.partes blandas. Es un dolor sordo, Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una un dolor de hueso o de una artritis. . Suelen responder bien al tratamiento Suelen responder bien al tratamiento con analgésicos según la escalera de con analgésicos según la escalera de la OMSla OMS
Dolor visceral o referidoDolor visceral o referido Está ocasionado por la activación de nociceptores por Está ocasionado por la activación de nociceptores por
infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas. Se pélvicas, abdominales o torácicas. Se añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras añade el espasmo de la musculatura lisa en vísceras huecas.huecas.
Se tata de un dolor Se tata de un dolor pobremente localizadopobremente localizado, descrito a , descrito a
menudo como profundo y opresivo, con la excepción menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedoa punta de dedo..
Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, sudoración, taquicardia y aumento de la presión y aumento de la presión arterial. arterial.
Con frecuencia, el dolor se refiere a Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones localizaciones cutáneas que pueden estar distantes de la lesión,cutáneas que pueden estar distantes de la lesión, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o lesiones biliares o hepáticas..
Esto ocurre porque hay pocas neuronas espinales Esto ocurre porque hay pocas neuronas espinales
especializadas para el dolor visceralespecializadas para el dolor visceral, entonces el , entonces el dolor es censado por neuronas de la lámina V en el dolor es censado por neuronas de la lámina V en el asta posterior, involucradas en la sensibilidad asta posterior, involucradas en la sensibilidad cutánea.cutánea.
4.2 Factores que modulan el dolor4.2 Factores que modulan el dolor Factores psicológicos y físicos que modifican la Factores psicológicos y físicos que modifican la
percepción sensorial del dolor:percepción sensorial del dolor:– Personalidad.Personalidad.– Momento o situación del entornoMomento o situación del entorno..– Estrés agudo: adrenalina disminuye el dolor.Estrés agudo: adrenalina disminuye el dolor.– Efecto placeboEfecto placebo
4.3 Analgesia4.3 Analgesia
Neurotransmisores:Neurotransmisores:– Opiáceos endógenosOpiáceos endógenos– Serotonina Serotonina
4.3 Neurotransmisores 4.3 Neurotransmisores involucrados en la analgesiainvolucrados en la analgesia
Opiaceos endógenosOpiaceos endógenos SerotoninaSerotonina
4.3 Opiáceos Endógenos4.3 Opiáceos Endógenos
Producidos en el cuerpoProducidos en el cuerpo El El sistema de analgesia tenía un sistema de analgesia tenía un
receptor de morfinareceptor de morfina y que por lo tanto y que por lo tanto poseía un neurotransmisor del tipo de poseía un neurotransmisor del tipo de la morfina.la morfina.
Son: Son: Encefalinas, endorfinas y Encefalinas, endorfinas y dinorfinasdinorfinas..
4.3 Serotonina4.3 Serotonina
La La serotonina estimula la producción serotonina estimula la producción de opiáceos endógenosde opiáceos endógenos lo que lo que aumenta el control del dolor.aumenta el control del dolor.
4.3 Inhibición del Dolor ante Estímulos 4.3 Inhibición del Dolor ante Estímulos Táctiles (Melzack y Wall)Táctiles (Melzack y Wall)
ActivarActivar fibras sensoriales del fibras sensoriales del tactotacto, de , de conducción conducción rápidarápida, que pasan por las raíces , que pasan por las raíces dorsales, dorsales,
Se Se inhibeinhibe la transmisión de los impulsos la transmisión de los impulsos dolorososdolorosos en las astas posteriores, en las astas posteriores,
Probablemente a través de circuitos laterales Probablemente a través de circuitos laterales inhibidores. inhibidores.
es probable que expliquen el alivio del dolor es probable que expliquen el alivio del dolor al frotar o pellizcar la piel cercana al dolor.al frotar o pellizcar la piel cercana al dolor.
Teoría de la Teoría de la puerta de puerta de entrada del entrada del dolor de dolor de Melzack y Melzack y WallWall
4.3 Control externo del dolor4.3 Control externo del dolor Piel y viseras: eliminar la lesión y la Piel y viseras: eliminar la lesión y la
inflamación (AINES, esteroides, inflamación (AINES, esteroides, anestésicos).anestésicos).
Médula espinal: activación de Melzack y Médula espinal: activación de Melzack y Wall, anestésicos, opiáseos, neurolépticos y Wall, anestésicos, opiáseos, neurolépticos y destrucción nerviosa.destrucción nerviosa.
Tallo encefálico: opiáceos, antidepresivos, Tallo encefálico: opiáceos, antidepresivos, neurolépticos y destrucción nerviosa.neurolépticos y destrucción nerviosa.
Corteza: opiáseos, antidepresivos, Corteza: opiáseos, antidepresivos, sedantes, atención psicológica, sedantes, atención psicológica, estimulación sensorial.estimulación sensorial.
Cinco Diferentes tipos de escala del dolor
a
b
c
d
e Escala de dolor por caras para niñosEscala de dolor por caras para niños
Escala análoga continua cromáticaEscala análoga continua cromática
Escala numéricaEscala numérica
Escala Análoga VisualEscala Análoga Visual
Escala de Likert Escala de Likert
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
NadaNada RegularRegular ModeradoModerado SeveroSevero ExtremoExtremo
No dolorNo dolor Dolor ExtremoDolor Extremo