V. Fisiología del parto. 1. Valoración de la pelvis obstétrica. 2. Teoría del inicio del trabajo de parto.

3. Fisiología de la contractilidad uterina. 4. Registro de la contractilidad. 5. Alteración de la dinámica uterina.

6. Período clínico y mecanismo del trabajo de parto. 7. Atención del parto. 8. Técnicas para la atención del parto

FISIOLOGIA DEL PARTO

Valoración de la pelvis obstétrica

Teoría del inicio del trabajo de parto

PELVIS Aspectos anatómicos:

Constituida por:

- Dos huesos iliacos

- Sacro

- Coxis

Ilion

Hueso Iliaco o coxal: Tres huesos Isquion

Pubis

Hueso iliaco o coxal:

Cara Interna: Fosa iliaca interna, línea innominada, tuberosidad iliaca, superficie articular para el sacro, superficie interna de la cavidad cotiloidea, agujero obturador.

Cara externa: Fosa iliaca externa, cavidad cotiloidea, agujero obturador

Borde anterior: Espina iliaca anterosuperior, escotadura innominada, espina iliaca anteroinferior, escotadura del psoasiliaco , eminencia ileopectínea, superficie pectínea y espina del pubis.

Hueso Iliaco o coxal:

Borde Posterior: Espina iliaca posterosuperior, escotadura innominada, espina iliaca posteroinferior, escotadura ciática mayor, espina ciática, escotadura ciática menor.

Borde Superior: Cresta iliaca.

Borde Inferior: Rama isquiopúbica, superficie articular de la sinfisis del pubis, ángulos formados por espinas iliacas anterosuperior y anteroposterior, ángulo púbico y tuberosidad isquiática.

Hueso Sacro:Forma de pirámide cuadrangular.

- Base: Superficie articular para la

5ª vertebra lumbar.

- Orificio del conducto sacro

- Cresta sacra

- Aletas del sacro

- Apófisis articulares

- Escotaduras sacras

Identificar: Vértice, Cara anterior, cara posterior, caras laterales.

Hueso Coxis:

Formado por 4-5 vertebras rudimentarias.

Forma de pirámide cuadrangular.

Forma la parte posterior y media de la pelvis.

Base superior hacia arriba y adelante y su vértice hacia abajo.

PELVISCuenta con dos orificios o aberturas:

Superior

Inferior

Superficie externa:

Anterior: Sínfisis del pubis, ramas horizontales y descendentes, ramas ascendentes del isquion y agujero obturador.

Laterales: Fosa iliaca externa, cavidad cotiloidea, agujeros obturadores e isquion.

Posterior: Caras posteriores del sacro y coxis y la región del isquion.

PELVISSuperficie Interna: - Pelvis Mayor o Falsa

- Pelvis Menor o Verdadera

Estrecho Superior

Pelvis Verdadera Estrecho medio o Cavidad

pélvica.

Estrecho inferior.

Estrecho Superior: Forma triangular, sínfisis y cuerpo del pubis, rama horizontal y espina del pubis, cresta pectínea, línea innominada, articulación sacroiliaca, aletas del sacro, articulación sacrolumbar (promontorio)

PELVIS

Estrecho Medio o excavación pélvica:

Pared posterior de sínfisis y cuerpo del pubis, pared posterior de ramas horizontales, cara posterior de las ramas del isquion, obturador y acetábulo, parte inferior del hueso coxal, espinas ciáticas y pared anterior del sacro.

Estrecho Inferior:

Borde inferior de la sínfisis del pubis, cara interna de las ramas isquiopúbicas, tuberosidad isquiática y vértice del coxis.

PELVIS ( Diametros)

Estrecho Superior:

a) Anteroposterior (conjugado verdadero): 11 cm del borde superior del pubis al promontorio

b) Promontoretropúbico (Conjugado obstétrico)10.6cm

c) Promontosubpúbico:12.5cm

d) Transverso máximo: 13.5cm

e) Transverso obstétrico: 12.5 a 13cm

f) Oblicuo: 12cm de la eminencia ileopectínea a la artticulación sacroiliaca.

PELVIS (Diámetros)

Estrecho medio:

Semejantes 11.5 a 12 cm

Estrecho inferior:

a. Anteroposterior (subpúbico subsacro): 11.5cm

b. Transverso (Biisquiático): 10.5 a 11cm

PELVIS (Partes Blandas)Paredes:

Peritoneo: Recubre parcialmente genitales internos

Tejido Subperitoneal: Aponeurosis y tejido fibroso

Músculos:

Piramidal, obturador, elevador del ano, coccigeo e

isquiococcigeo, perineales (isquiocavernosos, bulbo

cavernoso superficial y profundo, esfinteres interno y

externo del ano, de Guthrie y de Wilson).

Ligamentos:

Sacrociático mayor, menor y membrana obturatris

PELVIS (TIPOS)

Ginecoide: Estrecho superior ligeramente oval o redondeado, paredes laterales rectas, espinas ciáticas no porminentes, arco subpúbico ancho.

Androide: Diametro sagital posterior corto, pelvis anterior estrecha y triangular, paredes laterales convergentes, espinas ciáticas prominentes, arco subpúbico cerrado, sacro rectificado y adelantado

Antropoide: Paredes laterales convergentes, sacro inclinado hacia atrás

Platipeloide: Pelvis ginecoide aplanada, diametrotransversal ancho, sacro concavo y corto, escotaduras sacrociáticas amplias

TRABAJO DE PARTO (Teorías desencadenantes)

Teoría de la oxitocina: Aumento progresivo al final del embarazo.

Teoría de la progesterona:

Progesterona Relajación uterina

Disminuir al final del embarazo

Incrementa la contractilidad uterina

TRABAJO DE PARTO (Teorías desencadenantes)

Teoría de los estrógenos: Aumentan la excitabilidad del miometrio y al final del embarazo aumentan sus niveles

Teoría de la relación estrogeno-progesterona: La inversión de su relación desencadena el trabajo de parto.

Teoría mecánica o de distensión: Utero es músculo, al aumentar su tamaño, produce contractilidad.

TRABAJO DE PARTO (Teorías desencadenantes)

Teoría fetoplacentaria

CONTRACCION

UTERINA

Feto: CortisolSulfato de 16 α 1 9

esteroides

Madre:Oxitocina, esttrogenos,

progesterona, prostaglandinas, otros

Placenta:Progesterona Estrogenos

Prostagllandinas

MiometrioReceptores para:

Progesterona, estrogenos, Beta2, Síntesis de PG

OxitocinaModificaciones de AMPc y calcio

Fisiología de la contractilidad uterina

Factor desencadenante:

Fuerzas que impulsan al objeto del parto a través del canal del parto.

CONTRACCIONES UTERINAS

Inicio del parto: Tiene lugar cuando la gestante comienza a tener contracciones uterinas rítmicas, dolorosas, de más de 30mmHg y frecuentes con repercusión cervical e inicia la dilatación.

FASES:Intensidad

o Fase de ascenso o sístole Frecuencia

Duración

o Fase de meseta

o Fase de Diástole o relajación

Intensidad: Presión máxima alcanzada (40-50mmHg)

Frecuencia: Número de contracciones en 10min ( 2-5)

Duración: Tiempo desde que inicia hasta que termina la contracción.

TONO:

Es el registro de presión que se efectúa cuando no existe

contracción (8-12mmHg)

ACTIVIDAD UTERINA:

Es el producto de la frecuencia por la intensidad de las

contracciones expresado en unidades Montevideo (250

UM durante el parto).

La contracción se inicia en sitios cercanos a la inserción

tubaria y se propaga a todo el órgano a razón de 2cm por

segundo y alcanzandolo en su totalidad en 15seg.

Antes de la semana 30 de gestación:

Contracciones de Reynolds( <20mmHg)

Contracciones de Braxton Hicks ( 15-20mmHg)

Inicio del trabajo de parto:

Actividad uterina: 80-120 UM

Contracciones Braxton Hicks aumentan

Característica Triple gradiente:

a) Propagación descendente

b) Mayor duración en regiones superiores que inferiores

c) Mayor intensidad en sitios superiores que inferiores.

Permiten borramiento y dilatación cervical

Primera mitad de la dilatación:

Intensidad: 30-40mmHg Frecuencia: 2-5 10min

Segunda mitad de la dilatación (fase activa):

Intensidad 50-55mmHg Frecuencia: 4-5 10min

Periodo de Expulsión:

Intensidad: 60mmHg Frecuencia: 5 en 10min

Se requiere de 4000-8000mmHg para que haya dilatación

completa: 80-160 contracciones

ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD

Hipoactividad Uterina: Hiposistolia (intensidad menor a 25-30mmHg ) o bradisistolia (< 2 contracciones en 10min).

Hiperactividad uterina: Hipersistolia (> 50mmHg) y taquisistolia o polisistolia (frecuencia > 5 contracciones en 10 minutos)

Hipertonia: Aumento del tono basal

Leve: < 20mmHg

Moderado: 20-30 mmHg

Grave: > 30mmHg

ALTERACIONES DE LA CONTRACTILIDAD

Incoordinación Uterina: De primero, segundo o tercer grado ( Firbilación uterina)

Inversión del triple gradiente descendente.

OBJETO DEL PARTO:

FETO: Desde el punto de vista mecánico nos interesa el tamaño y la estática

Tamaño: Cabeza

Estática:

Actitud: Relación de las partes del producto entre sí

Posición: Relación del dorso del producto con la mitad izquierda o derecha de la madre.

Situación : Relación del eje del feto con la madre

Presentación: Parte del producto que se aboca al estrecho superior de la pelvis.

Cabeza del Feto:

Suturas: Frontal, Sagital, Coronales

Fontanelas: Anterior o bregmática, Posterior o lambda, Temporales o pterion y asterion.

Diámetros:

Occipitofrontal: 11.75 cm

Biparietal: 9.25cm

Occipitomentoniano: 13.5 cm

Suboccipitobregmático: 9.5cm

Perímetro Cefálico: 34.5cm

Maniobras de Leopold

Mecanismo del trabajo departo: Encajamiento: Rebasar el estrecho superior de la pelvis.

Flexión.

Orientación

Inclinación

Descenso

Desprendimiento.

Restitución y rotación externa

Alumbramiento