Fisiología II

Dr. Wilson Javierre

Sección 02 : Trimestre Noviembre - Enero (2011-2012)

Clase 1 - Introducción

Hematología

Gastroenterología

Neuroendocrinología

Hematología

Sangre: tiene dos componentes básicos. Agua/líquido y células.

El líquido contiene: proteínas y sales.

Las células están constituidas por glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.

Los glóbulos blancos están divididos en los llamados granulocitos, monocitos y linfocitos. Estos constituyen el elemento inmunitario.

Los glóbulos rojos y las plaquetas tienen funciones únicas.

Comenzaremos con el primer tema de los glóbulos rojos.

Son las células más abundantes del organismo. El glóbulo rojo típico, maduro, no es una célula. Contrario a lo que nos han enseñado. Hablar de célula es hablar de núcleo y citoplasma, y el GR maduro no tiene núcleo. Es una célula que vista de frente puede tener esta forma.

Realmente es un disco bicóncavo con unas dimensiones de 7.8 micrómetros de diámetro, espesor de 2.5 micrómetros, y la parte más delgada de 1 micrómetro.

La dimensión completa, lo que se denomina volumen corpuscular medio es de 82 a 95 micrómetros. Debajo de esta cifra tenemos: anemia. Por encima de esta cifra tenemos una situación distinta. No podemos hablar solamente de anemia, sino de aumento del tamaño del glóbulo rojo. Sin hablar de anemia o no, diremos que por debajo de 82 tenemos microcitos y por encima macrocitos.

Microcitos: típico en la ausencia o falta de hierro.

Macrocitos: deficiencia de B12 y de ácido fólico (vitamina B9 o ácido pteroil-L glutámico)

El número de glóbulos rojos depende de si se es varón o es hembra.

Varón: 5.2 +- 300,000 (millones/mm3)

Hembra: 4.7 +- 300,000 (millones/mm3).

El varón tiene una cifra un poco mayor que la hembra debido a dos cosas. La hembra pierde sangre todos los meses (aproximadamente, en promedio cada día pierde 1.3 mg) el varón pierde 0.6 mg (por las heces fecales), mientras que en el caso de las hembras es por las heces fecales y la menstruación.

GR = hematíe

Como la sangre está compuesta de glóbulos rojos y de agua, hay entonces una proporción de agua y de glóbulos rojos o de células rojas que es lo que define el llamado hematocrito. Es el porcentaje de células rojas en la sangre.

Eso varía en este medio donde tenemos una alimentación pobre pero es aproximadamente de 43-45%. Quiere decir que si se centrifuga la sangre, en una centrifuga o tubo de ensayo, la parte del glóbulo rojo se va a… y si se mide, quedarán en una proporción de 43-45%. En la hembra puede ser de 3 a 4% menos que el hombre.

Eso varía, si la hembra fuma podría tener un hematocrito mayor en razón de que el glóbulo rojo, cuando el paciente fuma desplaza el oxígeno y favorece la incorporación del monóxido y dióxido de carbono al GR. Eso hace que la cifra de glóbulos rojos tenga que aumentar por la deficiencia de oxígeno.

Otra situación que hace que aumente el hematocrito son las elevadas alturas. A medida que se asciende disminuye la presión de oxígeno. El hematocrito aumenta en proporción directa a la altura.

Tomando en consideración que el aire normal que uno respira es nitrógeno y oxígeno (21% el oxígeno y 79% el nitrógeno) cuando vamos a un sitio con elevada altura la presión de oxígeno disminuye mucho y el GR privado de oxígeno aumenta su capacidad de producción.

Cuando un varón tiene un hematocrito que sobrepasa el 55% o cuando el exceso de glóbulos rojos está por encima de las cifras mencionadas anteriormente lo lleva a tener una verdadera policitemia. Cuando tiene cifras por debajo de esos valores: anemia.

Vamos a ver ahora la génesis de los glóbulos rojos.

Génesis de los GR

Los GR inicialmente comienzan a formarse tempranamente durante el embarazo.

En el primer trimestre el saco vitelino juega un papel importante.

En el segundo trimestre el órgano esencial es el hígado y órganos linfoides, como son los GL, el bazo y demás. Todo lo que es TL, amígdala, bazo, placas de Peyer.

En el tercer trimestre: médula ósea (+ nacimiento y vida extrauterina).

Hasta los 5 años todos los huesos producen GR. De los 5 a los 20 años cae brutalmente. Después de los 20 años, los huesos que participan en la eritropoyesis son los huesos esponjosos: costillas, esternón, vértebras y huesos coxales.

De los huesos largos, algunos quedan produciendo glóbulos rojos en su médula, como son el húmero y la tibia. Pero solamente en su porción diafiso-epifisaria, que es la porción de crecimiento del hueso.

La producción de GR se mantiene alta en la vida adulta hasta que ya en la última etapa de la vida se reduce considerablemente. Aun así, las cifras fluctúan en esas que vimos anteriormente.

Función de los GR

Principal: acarrear O2 (oxígeno molecular).

Esa función la tienen los GR cuando fijan el oxígeno a una molécula interna del glóbulo rojo llamada hemoglobina.

La hemoglobina fija el… El oxígeno es transportado a los tejidos desde el pulmón. En los tejidos entonces el oxígeno es liberado y hay una alta producción de CO2 producto del metabolismo, que va al pulmón y en el pulmón entonces se expele. El CO2 no viaja libre en el plasma, tiene que ir con otra molécula.

Génesis de GR

Célula madre pluripotencial: esa célula da origen a todas las células hemáticas.

Esa célula entonces da una serie:

Serie esplénicao Serie mieloide (también se le llama colonia)

Colonias de G y M

Granulocitos o polimorfonucleares (debido a que el núcleo tiene aspecto granular/multilobulado)

o Neutrófilo (en mayor número: aprox. 62%)

o Eosinófilo (2.3%)

o Basófilo (0.4%)

Monocitoso Macrófago (principal) (5%)

Sanguíneo (circulante, inmaduro) Macrófago tisular Macrófago libre

Colonias de monocitoso Colonias blásticas

Colonias de eritrocitos GR (maduro)

Serie linfoide (aprox. 30%)o Linfocito T

o Linfocito B

Da las llamadas Ig o Ac

De la célula madre pluripotencial también se derivan células madre de reserva. Para siempre poder proveer al organismo, mediante el mecanismo de la división celular.

Las colonias de eritrocitos comienzan con el proeritroblasto. Es la primera serie inmadura. Tiene un núcleo muy grande en relación con la membrana. Da lugar a otra célula llamada eritroblasto basófilo. El eritroblasto basófilo da lugar a otra célula, llamada eritroblasto policromatófilo. Este da lugar al eritroblasto ortocromático. Este da lugar al reticulocito (resto de AG, mitocondrias y RE, aunque no tiene núcleo). Este es alrededor del 1% del todo recuento eritrocitario. Pasan de la MO a la sangre por diapédesis y maduran en 24 a 48 horas. Del reticulocito entonces deriva el hematíe.

Una célula sin núcleo con abundante citoplasma. Contiene Hb, algunas enzimas para el metabolismo de la glucosa por ej., y ese GR tiene también una a abundante enzima llamada anhidrasa carbónica.

La Hb la veremos más adelante. Tiene un componente hemo y uno globina.

El GR entonces, que tiene esa dimensión de 7.8 micrometros tiene que atravesar los pequeños capilares sanguíneos (apenas 3 micrometros). El GR tiene que deformarse (pero se deforma sin romperse), porque al deformarse adopta entonces el tamaño del pequeño capilar y puede difundir rápidamente.

El O2 con el GR llega hasta aquí (el capilar), suelta el oxígeno. Inmediatamente el CO2

producido va a ser llevado. Pero no sin antes incorporarse el GR de manera…

Movimiento del oxígeno del GR

Una molécula de Hb acarrea aprox. 1.32ml de O2.

El GR entonces cuando va a abandonar el capilar, incorpora inmediatamente el CO2 producto del metabolismo. Ese CO2 dentro del glóbulo rojo es atacado por la anhidrasa carbónica y el resultado es la producción de ácido carbónico. Ese ácido carbónico, ya sin intervención enzimática forma el ion hidrógeno y bicarbonato.

Ese bicarbonato difunde a la sangre y en esa forma viaja el CO2 al pulmón. En el pulmón el bicarbonato transporta los hidrogeniones y forma nuevamente ácido carbónico. Y nuevamente es atacado por la anhidrasa carbónica que existe en los alvéolos de manera abundante y se forma CO2 y H2O.

El destino del CO2 es la espiración. El destino del agua: es retenida o eliminada como parte del aire húmedo. Mientras más caliente y más húmedo es el ambiente más agua se elimina. El agua: se retiene y se expele.

El hidrogenión que se produce dentro del glóbulo rojo, por la hidrólisis del ácido carbónico, tiende a ser transportado por la Hb. La Hb forma un importante papel en el tampón y se forma carboxihemoglobina. Toda deficiencia de Hb acarrea entonces un problema ácido-básico tremendo. Tiene la función de tamponear los hidrogeniones que son ácidos.

Ese tamponamiento es necesario para mantener el equilibrio del pH sanguíneo, en niveles que van de 7.37 a 7.43. (7.4 aprox.)

Es un pH alcalino. La proporción de bicarbonato a ácido carbónico es de 20:1. Lógicamente el ácido carbónico que da lugar al CO2 es el único volátil en el organismo. Los otros ácidos son no volátiles. Es la base de la bioquímica. La única ruta de eliminación de ese CO2 es el pulmón.

La de los no volátiles, como el láctico, pirúvico y cítrico, los keto-ácidos (hidroxibutírico, acetona, ácido acetoacético) tienen todos que ser eliminados por la vía del riñón.

Ahí el papel del pulmón es importante porque contribuye al equilibrio ácido-básico eliminando los excesos de CO2.

Hemoglobina

La incorporación de la Hb al glóbulo rojo se origina en esta etapa (proeritroblasto y continúa hasta llegar a la etapa de reticulocito).

La Hb normal de una persona:

Varón 15g/100cc de células (o por dL) Hembra: puede ser de 14gr. Esas son cifras que generalmente no se ven aquí.

El GR tiene capacidad de concentrar Hb hasta una cantidad de 34 gr (ese es el límite).

Por encima de ahí no veremos Hb. Es la concentración máxima de Hb corpuscular: 34 gr/100cc de céls.

La Hb necesita primero hierro para su formación y necesita vitamina B12 + vitamina B9 para su maduración (el GR).

El hierro como mineral inorgánico proviene de los alimentos. Básicamente de las carnes y de algunos vegetales, pero las carnes son ricas (especialmente la carne de res).

El hierro llega al organismo con los alimentos y se absorbe muy mal. Si hay calcio en el ambiente también se absorbe muy mal (beber leche + comer carne por ej., el organismo absorbe el calcio y no el hierro). Son moléculas de tipo divalentes (magnesio, hierro, calcio, y se absorben con dificultad).

Entonces el hierro llega al intestino delgado y el hígado entonces produce una proteína. Esa proteína que produce el hígado se llama apotransferrina. Esa apotransferrina fija el hierro que llega al intestino. ¿Cómo llega al intestino la apotransferrina? Por medio de la bilis. La bilis se produce en el hígado y tiene dos vías: o se acumula en la vesícula biliar o llega a la segunda porción del duodeno. Cuando llega a la segunda porción del duodeno la apotransferrina se fija con el hierro. Si no hay apotransferrina no hay absorción de hierro.

Va hacia las vellosidades del intestino donde por un proceso de pinocitosis o endocitosis llega a la célula intestinal, al enterocito. Y de ahí pasa a la circulación. Llega a la circulación como transferrina (es Apo + Fe2+).

Esa transferrina tiene un destino final en el hígado y en la MO.

El hierro es necesario también para la formación de mioglobina y la formación de muchas enzimas, como las catalasas, el citocromo, las citocromo oxidasas y la perooxidasa. Todas estas enzimas tienen hierro. Entonces, ya veremos más adelante que el 65% del hierro que se absorbe va para la Hb, un 4% para la mioglobina, un 1% y menos va para el sistema de citocromo, citocromo oxidasa, catalasa, perooxidasa…

El restante 30% va para los depósitos de hierro. Los depósitos se conocen con el nombre de ferritina.

Vamos a explicar el proceso de cuando llega al hígado. El hierro es absorbido en el hepatocito y ese hierro se deposita. Ese depósito de hierro está formado por una proteína hepática: apoferritina (apoferritina + hierro = ferritina).

Esa ferritina entonces es aproximadamente el 30% de toda la Hb que se forma… ¿?

Cuando toda la Apo que hay almacena hierro y no queda espacio para más hierro el hígado disminuye entonces su producción de apoferritina. El hierro en exceso se deposita en el hígado en una forma insoluble llamada: hemosiderina. Es peligrosa. Son macromoléculas insolubles de hiero depositadas en el hígado. Si no se disuelve ese hierro se produce entonces fibrosis hepática y daño hepático.

Cuando se van a formar GR entonces, la ferritina en el hígado se… de la apoferritina… pasa a la sangre con una apotransferrina para constituirse de nuevo en transferrina. Esta transferrina va a la MO y sorprendentemente, cuando llega al GR, que se llama proeritroblasto en este caso, entra al proeritroblasto y dentro de la célula entonces va hacia la mitocondria. La mitocondria entonces va a tener el proceso RE-mitocondria de la formación de la Hb.

Una vez entonces llegó el hierro y tenemos el proeritroblasto, el proeritroblasto lo incorpora y al incorporarlo fíjense en lo que va pasar.

La parte hemo se forma de la siguiente manera:

1. 2 succinil colina que provienen del ciclo de Krebbs se unen con 2 glicinas y forman una molécula que se llama pirrol.

o Esta tiene una forma pentagonal.

2. 4 pirroles forman una molécula que se llama protoporfirina IX.3. Esa protoporfirina IX + Fe2+ forma la parte hemo.

Ahora, cada molécula de hemoglobina está formada por cuatro cadenas… la globina es un polipéptido. Cada molécula de Hb tiene 4 cadenas, dos cadenas gemelas. Una cadena gemela alfa y una cadena gemela beta. Esa cadena de globina, cada una se une a un hierro. De tal suerte que una molécula de Hb contiene 4 cadenas de polipéptidos y contiene 4 moléculas de hierro. Cada molécula de hierro transporta una molécula de O2 o dos átomos de O2. Pero el oxígeno se transporta como molécula, no como átomo. Quiere decir que una molécula de Hb transporta 4 moléculas de O2 hacia los tejidos. Una molécula transporta 1.34-1.39mL ¿? de oxígeno.

El oxígeno se une al hierro en un enlace de coordinación. Es un enlace débil que permite captar el oxígeno en el pulmón de manera suave y en los capilares… en el capilar periférico…

Es necesario para la formación del GR, hierro. Pero para la maduración final son necesarios estos dos elementos (B12 y B9). Porque forman parte la membrana celular. Tiene una base de timidina en el ADN y es necesario para la formación de timidina la B12 y ácido fólico. Si no llega

suficiente se forma de manera globular circular. Es un GR más grande con un VCM por encima de 95. Por supuesto que tiene una membrana distendida y es más grande para pasar por los capilares aquí. Es muy difícil pasar por los capilares y se rompen. Eso origina entonces una anemia megaloblástica. Es una anemia clásica de la deficiencia de ácido fólico y de vitamina B12. Puede suceder en los grandes bebedores de alcohol, donde el estómago se atrofia. Puede suceder también en las personas que tienen trastornos para la absorción de hierro (como en las enteritis crónicas, el esprue tropical, intolerancia al glut…)

También puede deberse a deficiencia de hierro porque la vitamina B12 que contienen los alimentos, pero que también forma el intestino (el grueso forma B12 y K en el proceso bacteriano)…

La vitamina B12 normalmente se llama factor extrínseco. Necesita… en el estómago puede destruirse y en el intestino con las enzimas. En el estómago las células oxínticas de las glándulas oxínticas producen factor intrínseco (producido por las céls. parietales) forma una unión para protegerla contra la digestión.

Así al vitamina B12 se protege de la digestión gástrica y de las enzimas intestinales. Puede ser absorbida por endocitosis, principalmente en la parte del íleon.

El ácido fólico generalmente está en las verduras, en el hígado, en las carnes, en algunas frutas. El á. fólico no necesita protección en el estómago pero si la cocción del ácido fólico. Cuando se calientan este tipo de cosas se pierde/se destruye.

Estimulantes para la formación de GR:

Hipoxia (baja concentración de O2)o Por deshidratación, anemia, hemorragias, fallo cardíaco, hepatopatías crónicas

Infecciones

La hipoxia puede ser por deshidratación, por anemia, por hemorragias, por fallo cardíaco, por hepatopatías crónicas… Esto hace que se forme una molécula llamada eritropoyetina. La eritropoyetina es una hormona producida por el organismo, 90% en los túbulos renales y 10% en el hígado. Cuando hay hipoxia se estimula la producción de eritropoyetina. La eritropoyetina producida en el hígado y en los túbulos renales mayormente se eleva y esa eritropoyetina en las primeras 12-24 horas después de liberada va a aumentar la incorporación del hierro al proeritroblasto. Y naturalmente a la incorporación del hierro durante todo el proceso. Estimula entonces la eritropoyesis.

Eritropoyetina. El paciente debe tener hierro en cantidad suficiente, vitamina B12 y debe tener también ácido fólico. En las primeras 24 horas la eritropoyetina se eleva. Pero la eritropoyesis se eleva en el 5to día y se completa entre 4 y 6 semanas.

Hay en el organismo sustancias que son estimulantes de la proliferación de GR. Hay sustancias que son estimulantes de la diferenciación de los GR. Una de esas sustancias es la IL-3 (estimula la diferenciación y proliferación de GRs).

Por último, la vida del GR se cierra: a los 120 días se cierra el ciclo. Si el glóbulo es normal.

Cuando ya está viejo pasa por las trabéculas de la pulpa roja del bazo. Son trabéculas muy pequeñas, que ya con una membrana atrófica, dismórfica, envejecida, al cruzar la pulpa roja las trabéculas se rompe el GR.

La Hb entonces es fagocitada por los macrófagos y los macrófagos entonces, la porción hem la transforman en protoporfirina y en Fe2+. El hierro va con una apotransferrina a depositarse o al hígado o a la MO para formación de nuevo hierro (nueva hemoglobina ¿?).

La protoporfirina IX se transforma entonces en bilirrubina indirecta. Esa bilirrubina indirecta va a unir a proteína al hígado donde se conjuga con ácido glucurónico y se forma bilirrubina directa o conjugada. El exceso de bilirrubina producido en el organismo, directa o indirecta, o indirecta mayormente… ¿? La bilis va al intestino delgado a la segunda porción y en el ID va a tener el siguiente destino: se convierte en biliverdina. Esta se convierte en estercobilina que le da color a las heces. La otra parte de la estercobilina se reabsorbe y forma urobilina en el hígado y por vía sanguínea va a teñir la orina. Por eso tiene ese color.

Ahí termina lo concerniente al GR.

La colonia o serie mieloide da lugar a colonias megacariocitos que dan lugar a trombocitos o plaquetas (fragmentos celulares).

Tienen importancia en la coagulación sanguínea, cuando uno o más vasos sanguíneos sangra. Normalmente están en un número de 150,000 a 300,000 por mm3. El término de vida de una plaqueta es de aproximadamente 10 días (10 +- 2 días).

Se forman cada día 30,000 plaquetas/mm3 de sangre. Tienen una significación muy especial en una enfermedad llamada dengue. Aunque en todas las virales disminuyen. En dengue hasta cifras tan bajas como 10 o 12,000, ocasionando serios trastornos hemorrágicos.

Cifras normales de GB: 5,000-10,000 por mm3. Hay laboratorios que consideran hasta 4. Por debajo de aquí tenemos leucopenia. Por encima, leucocitosis. Las leucopenias, en términos generales son típicas de las afecciones virales (en organismos competentes, con inmunidad buena). Esas son las cifras normales. Leucopenia entonces es toda serie de glóbulos blancos por debajo de 5. La leucopenia es propia de las virosis. La leucocitosis es propias de las bacterianas.

Hay que contemplar otra cosa en el hemograma, que es lo que se llama el recuento diferencial (el pasado era el total).

Depende mucho. En el diferencial hay desviación hacia la izquierda (granulocitos y monocitos) o hacia la derecha (linfocitos). Si tenemos un aumento de linfocitos por encima del valor normal de 30-35% decimos que hay linfocitosis. Son propias de los estados virales y de algunas leucemias y de la “enfermedad del beso”, mononucleosis infecciosa.

Una viral típica puede dar linfocitosis y leucopenia. Aunque también puede haber linfopenia y leucocitosis. Puede haber todo tipo de combinaciones…

Clase 2 – Sistema Inmune

Es un sistema que… el organismo. La capacidad de defenderse de los elementos extraños, ya sean vivientes o no, sean microorganismos o sea materia inorgánica.

Digo que materia inorgánica, porque por ej. una partícula de carbón o de sílice o de cualquier elemento de estos que produce la industria producen agresión al organismo cuando invaden al organismo y son fagocitados por el sistema inmune.

Se compone básicamente de… un sistema de macrófagos… representado por los monocitos. Y los neutrófilos. También los basófilos y los linfocitos (T y B). Los linfocitos T representados por los helper, los killer. Y por un grupo de linfocitos que forman parte reguladora del sistema de producción de helper y de killer llamados supresores.

Los B están representados por las inmunoglobulinas o también llamadas Ac. (Ig y Ac)

Ese es el sistema inmunitario.

Sistema Inmune:

Macrófagoso Monocitos

o Basófilos

o Neutrófilos

Linfocitoso T

Helper Killer Supresores

o B

Ig o Ac

GB (leucocitos)

Polimorfonucleareso Neutrófilos

o Eosinófilos

o Basófilos

Monocitos Linfocitos

o T y B

Número de glóbulos blancos normal: fluctúa entre 5,000 y 10,000 / mm3

Cualquier cifra por debajo se llama leucopenia. Cualquier cifra por encima se llama leucocitosis. La leucopenia es propia de las infecciones virales y las leucocitosis son propias de las enfermedades bacterianas (en términos generales).

Puede haber leucopenia en los casos donde la medula está afectada por radiaciones. Eso sucede con frecuencia. Cuando la medula se torna aplásica o displásica deja de producir elementos formes.

Lo más importante en el diferencial, establece que:

Neutrófilos: 62% Eosinófilos: 2.3% Basófilos: 0.4% Monocitos: 5% Linfocitos: 30%

o Linfocitos en elevada cantidad puede ser producido por las mismas infecciones

virales, pero también por algunas leucemias, principalmente las linfocíticas que son propias de los adultos mayores

Recuento leucocitario hacia la izquierda: indica que hay un aumento de los polimorfonucleares / neutrófilos básicamente

Hacia la derecha: hay una cuenta leucocitaria a favor de los linfocitos

Formación GBs

Los glóbulos blancos se forman en la médula ósea, principalmente esta serie (la de polimorfoncleares y monocitos) y una pequeña cantidad de linfocitos… estos son producidos básicamente en el sistema linfoide, pero también en la medula. El sistema linfoide lo comprende el bazo, el timo, las amígdalas, placas de Peyer, los GL, en sentido general…

Vida media y circulación

Entonces, los GB tienen vida media variable. Por ej., los polimorfonucleares, tienen una vida corta. De apenas, cuatro, ocho días, si hay infecciones duran menos. El tiempo en la circulación después de que son llevados a la circulación es breve, 4 o 5 horas. Luego van a los tejidos donde se fijan y duran de a 4 a 8 días.

Los monocitos son más afortunados: tienen un tiempo de circulación que va de 10 a 20 horas. Luego desaparecen de la circulación y se fijan en los tejidos por meses.

En cuanto a los linfocitos, una vez formados y procesados, los T, en el timo y los B, reprocesados en la medula ósea (reprocesados). Una parte se queda circulando, pero hay un… entre la linfa… la…. y la circulación.

Cuando son producidos por la médula son llevados a la circulación mediante un proceso de diapédesis. Penetran por los pequeños poros de los vasos sanguíneos desde la medula y llegan a la sangre.

Los linfocitos, en el caso de los T, una vez formados por la médula y los GL van al timo. Se llaman T, porque son reprocesados en el timo. ¿En qué consiste el reproceso? Consiste en que en el timo son dotados de capacidad inmunológica, es decir, de capacidad de reconocer un antígeno extraño y destruirlo. Pero también el timo los dota la capacidad de evitar que ataquen las propias estructuras del organismo. Los compara con las células del propio organismo y si reaccionan con ellas, los elimina. Van a la circulación ya entonces los que son reprocesados y no reaccionan contra las estructuras propias.

De ahí van: a recubrir los sinusoides hepáticos (en estos están las células de Kupffer), sinusoides del bazo, GL en sentido general.

Lo de T viene de timo. Ese proceso se hace en la vida intrauterina y poco tiempo después de nacido. Luego el timo se atrofia y los linfocitos que quedan en la circulación, por millares, y los que quedan en los tejidos y los GL, clonan en el curso de la vida. Como ya no hay timo para reprocesarlo clonan. El clon permite una reproducción genética exacta de ese grupo de linfocitos.

Los linfocitos pues se van a los tejidos y viajan constantemente de ganglios linfáticos, linfa, sistema circulatorio, y regresan nuevamente. Lo hacen entrando y saliendo de los tejidos por diapédesis.

Los polimorfonucleares, son reprocesados en la medula ósea. Al mismo tiempo, los linfocitos B son reprocesados en la MO. La MO los reprocesa, pero en la etapa intermedia de la gestación es el hígado quien hace esa función. Ya en el tercer trimestre del embarazo y en la

vida lo hace la MO. El papel entonces de los polimorfonucleares, de los neutrófilos y los monocitos…

La inmunidad que confieren los glóbulos blancos PMN es en base a dotar al organismo de fagocitosis. Aunque los eosinófilos no son fagocitos intensos, sí fagocitan, y los monocitos también que son los más poderosos.

El monocito es un fagocito leve cuando llega a la circulación. Tiene 4 o 5 horas de circulación y de ahí se va a los tejidos. Ese es el monocito circulante. En los tejidos se fija y en los mismos tejidos aumentan de tamaño. Cuando aumentan de tamaño, aumentan también los gránulos que contienen enzimas (como por ej. los lisosomas). Aumentan en tamaño y el poder de fagocitosis y cuando hay infecciones o procesos inflamatorios se desprenden de la fijación a los tejidos y se constituyen en monocitos móviles con una capacidad inmensa de fagocitosis.

Monocito en circulación: puede medir quizás 7 u 8 micrómetros.

Monocito móvil: puede medir hasta 60 micrómetros. Eso es mucho, varias veces más que su tamaño original. Ahí tiene una amplia capacidad de fagocitosis. Un monocito puede fagocitar hasta 100 bacterias (ya en ese estado de monocito móvil) y muchos más virus.

Un neutrófilo en cambio puede fagocitar hasta 20 bacterias.

Ese es el cuadro de un monocito básicamente desde que sale de la circulación.

Vamos a ver por qué los monocitos y los neutrófilos no fagocitan las células normales del organismo. Los neutrófilos, cuando salen a la circulación desde la MO ya tienen capacidad plena de fagocitosis, no necesitan aumentar de tamaño como necesitan los monocitos circulantes, y a los tejidos y aumentan de tamaño y cuando hay infecciones se mueven dentro de… con un movimiento ameboide.

La fagocitosis es básicamente el fenómeno biológico que consiste en:

La captación, la digestión y en muchas ocasiones, la acción de enzimas oxidantes de los monocitos y de los neutrófilos. Fagocitosis es un sinónimo de ingestión.

La deglución, la ingestión de materia extraña, es la fagocitosis.

¿Por qué estos elementos fagocitan materia extraña y no fagocitan células del organismo? Si fuera así se constituiría entonces en una enfermedad autoinmune. Esta es aquella en la que el organismo produce elementos biológicos que atacan las propias estructuras del organismo. Esos elementos biológicos son por un lado los Ac, por otro lado son los linfocitos killer y por el

otro lado también los mismos monocitos atacando las estructuras del cuerpo. Esos sería una enfermedad autoinmune. Hay varias, está el lupus, la artritis reumatoide, la miastenia gravis, etc.

¿Cuáles son las condiciones que hacen que estos elementos no fagociten las estructuras del organismo?

1. Las estructuras del organismo tienen superficies lisas, no rugosas, a diferencia de las bacterias.

2. La cubierta, o las cubiertas, de los tejidos del organismo tienen una base proteica. Eso hace que no sea posible la fagocitosis.

3. Debido a que el organismo posee un sistema llamado de complemento.

El sistema de complemento, que es un grupo de enzimas que posee el organismo en el plasma de manera inactiva, facilita la fagocitosis, en este caso la contraria, de elementos extraños. Porque el complemento que se simboliza así (C), se une al antígeno, cuerpo extraño, y esa unión de complemento-antígeno, hace entonces que se facilite la fagocitosis. Esa unión se llama opsonización. La opsonización no es más que la búsqueda, la unión, y la fagocitosis de material extraño.

En eso consiste la opsonizacion, la posibilita el sistema de complemento.

Vamos a hablar ahora de cómo actúan los neutrófilos y los monocitos en el proceso de fagocitosis.

Pues sencillamente, si este es un cuerpo extraño y este es el monocito (ilustración), el monocito hace una extensión, como si fueran pseudópodos de su membrana celular. Las dos extensiones se encuentran y se engloba la partícula extraña. Esa partícula extraña se constituye como una vesícula fagocítica. Una vez llegado al citosol del monocito o el neutrófilo se le adhieren los lisosomas, unos gránulos o partículas organoides, cargados de enzimas proteolíticas, hidrolíticas y digestivas.

En el momento en que se adhieren los lisosomas, en vez de ser una vesícula fagocítica se convierte en vesícula digestiva. Los lisosomas van a comenzar a romperse en la membrana y verter su contenido dentro de la célula extraña y sucederán dos cosas producto de la fagocitosis.

1. Van a tratar de digerir la partícula, digestión. Esa digestión la hacen enzimas proteolíticas e hidrolíticas. El material entonces es vertido al citosol para que lo elimine. Cuando no es posible una digestión adecuada entonces viene la:

2. Oxidación de esas partículas. Esa oxidación de las partículas se efectúan por enzimas oxidantes: peróxido de hidrogeno, el superóxido, y partículas de hidroxi… Son partículas altamente oxidantes y destruyen bacterias y virus.

Los monocitos contienen también lipasas, lipasas para digerir o para destruir las cubiertas de aquellas partículas que están cubiertas de lípidos. Los neutrófilos carecen de lipasas.

Peroxisomas. Son estructuras que combinan el cloro o catalizan el cloro con el peróxido de hidrogeno para formar una enzima altamente destructiva de bacterias llamada hipoclorito.

H2O2 + CL- = hipoclorito

Ese es el sistema de fagocitosis. Así actúa tanto el monocito como el neutrófilo, y de una manera no intensa, el eosinófilo. Este no tiene realmente un poder fagocitario fuerte… actúa básicamente contra parásitos jóvenes, parásitos de la trichinella y la eschistosomiasis (la trichinella es la tenia de los cerdos).

¿Cómo llegan al lugar de la acción?

Esas zonas comienzan a producir sustancias quimiotáxicas. ¿En qué consisten esas sustancias quimiotáxicas? Materiales productos de la degradación del tejido. Sustancias producto del complemento, sustancias como:

Bradicinina Serotonina Histamina Prostaglandinas

Todas esas sustancias producen lo que se llama un gradiente de quimiotaxis. Eso quiere decir que una vez producida la infección ahí va a atraer desde los vasos sanguíneos… se va a producir un gradiente quimiotáxico en esa dirección donde los poros de las células se van a hacer más grandes y van a permitir la migración de fibrinógeno, monocitos, neutrófilos, proteínas del pasma, proteínas de coagulación. El vaso aumenta el flujo sanguíneo.

Al aumentar el flujo sanguíneo todos esos elementos llegan aquí, hacia la zona. La finalidad es sencillamente producir una tabicación del tejido. Muchas veces es tan intenso que puede formar un pus. Puede tener dos destinos: o se reabsorbe en el sistema linfático o forma un absceso.

Ese absceso se forma sencillamente porque el fibrinógeno salido de los vasos sanguíneos se convierte en fibrina y se tabica ese espacio, protegiendo los tejidos vecinos del proceso que se esta produciendo ahí.

Siempre que hay una infección y el sistema inmune está intacto se produce el fenómeno de quimiotaxis. El fenómeno de quimiotaxis es más intenso en la medida en que la inflamación o la infección es más grande. Siempre se produce ese fenómeno hacia la zona de inflamación.

El sistema de defensa que proveen los neutrófilos y los monocitos se expresan de la siguiente manera. Lo que se llama la primera línea de defensa, cuando ustedes son atacados por una bacteria o virus, lo primero que sucede. Los monocitos son la primera línea de defensa. ¿Cuáles? Los circulantes. Todavía como están pequeños no tienen mucho poder de fagocitosis pero sí trabajan. Es la primera línea de defensa que se produce en las primeras horas.

En las primeras horas después de los monocitos aparece la segunda línea de defensa. Esta esta representada por los neutrófilos circulantes y los que están fijos en los tejidos. Constituyen la segunda línea de defensa.

Cuando vean un hemograma y tenemos un paciente con una infección (suponemos una apendicitis por ejemplo), si el organismo está intacto tendremos dos cosas: 1) tendremos leucocitosis y 2) vamos a tener aumento de los monocitos y de los neutrófilos.

En el diferencial tendremos monocitos en un 10, 12, 15, 18% y neutrófilos en un 70, 75, 80, 85% dependiendo de que tan intensa sea la inflamación o la infección. Cuando tenemos ya una peritonitis esas cifras se van a elevar enormemente y puede haber un episodio denominado neutrofilia. Puede llegar a tener 17,000 ¿? neutrófilos (/mm3). Es una cantidad extremadamente alta, es una 4/5 parte del total de…

La tercera línea de defensa, ya estamos hablando de que la médula ha empezado a producir. Suponiendo que la médula produjo, x, las 3/4 partes se quedan en la médula de reserva. Lo deja para proveer en 5 o 6 días en caso de que se torne aplásica o demás y puede proveer elementos que perduran hasta 1 semana. La medula comienza a producir más glóbulos blancos…

La tercera línea de defensa viene por un aumento adicional de los monocitos circulantes. La médula envía más monocitos a la circulación.

Y la cuarta línea de defensa ya cuando toma semanas está representada por aumento significativo en los niveles sanguíneos y tisulares de monocitos y neutrófilos.

Entonces, visto esto, hay algo que decir sobre el fenómeno inflamatorio y los elementos de defensa, como son los monocitos y neutrófilos. Es el fenómeno inflamación como tal.

Lo primero que ocurre es la hiperemia (quiere decir aumento en la circulación sanguínea en los vasos sanguíneos alrededor de la zona). Aumenta aquí la cantidad de serotonina, prostaglandinas y bradicinina. Esos mismos vasodilatadores aumentan los poros y aumenta la salida de plasma hacia el tejido inflamado. Salen las células, sale el fibrinógeno, las proteínas de coagulación, protrombina y demás. Salen los monocitos, los linfocitos y demás elementos macrofágicos y se produce entonces una tabicacion del tejido. Esa tabicacion del tejido evita que la infección se disemine hacia los tejidos sanos.

Como axioma, 1) los organismos intactos desde el punto de vista inmunológico dan una respuesta inmunológica directamente proporcional a la agresión. Es decir, mientras más agresivo sea el elemento invasor, la respuesta va a ser directamente proporcional, es decir, mayor, a menor agresividad, menor respuesta.

Veremos un ejemplo con el estafilococo y el estreptococo.

(1er AB en ser descubierto: sulfonamidas, y los primeros empleados fueron las penicilinas.)

Vamos a ver, el estafilococo es muy agresivo, por las enzimas que produce y este es menos agresivo, el estreptococo, aunque hay uno que se llama comecarne que es inmune a todos los AB. El estafilococo produce absceso o múltiples abscesos. La respuesta es tan intensa que inmediatamente se tabica el tejido y se hacen abscesos. En el caso del estreptococo, como es menos agresivo, el organismo no tabica pero forma su sistema de defensa con mucha lentitud, y eso hace que él se pueda difundir hacia tejidos vecinos rápidamente. Una infección estreptocócica que es menos agresiva puede ser rápidamente mortal porque la respuesta inmunológica no es tan intensa como lo seria con el estafilococo.

Eosinófilos. Aparecen en dos situaciones clásicas, o aparecen en las alergias, básicamente aparecen en todas las alergias, en las infecciones de vías respiratorias y los estados alérgicos de vías respiratorias, rinitis, rinofaringitis, sinusitis, asma, etc.

También son elemento de las infecciones parasitarias. Atacan en cuanto a los parásitos las formas jóvenes. Se adhieren a ellos, producen una enzima llamada proteína básica principal que destruye microorganismos jóvenes, formas jóvenes. Muchas veces no son suficiente para las infecciones parasitarias.

En cuanto a la vía respiratoria, sencillamente, cuando hay una reacción alérgica, los mastocitos, que están en la periferia de los vasos sanguíneos, células cebadas, los basófilos, producen una sustancia quimiotáctica. Hacen que los eosinófilos migren hacia los sitios donde hay problema, donde hay inflamación del pulmón o la zona inflamada. Esta misma reacción de mastocitos y basófilos se posibilitan porque unas Igs o unos Acs llamados IgE, que es propia de

las alergias, contribuye a que estos produzcan las sustancias quimiotácticas. La Ig se une a las mastocitos, basófilos… y… fagocitar el producto por esas sustancias que le mencione. Esa es la función de los eosinófilos.

En cuanto a los basófilos, son parte de la reacción alérgica y tienen funciones muy parecidas a los mastocitos. Se degradan cuando hay procesos alérgicos produciendo histamina, bradicinina, prostaglandinas, que son todas sustancias vasodilatadoras. La única que no es vasoconstrictora es la serotonina.

Sistema inmune en sentido general

El sistema inmune está conformado entonces por una inmunidad que es natural que uno nace con ella, que viene desde que uno ve la luz del sol o cuando uno nace, inmunidad natural o innata. Esa inmunidad natural está representada por los fagocitos, monocitos y neutrófilos por un lado. Ese sistema que uno tiene normalmente está representado por los linfocitos killer activados, está representado por el sistema de complemento que esta inactivo pero se activa rápidamente. Está representado por la acidez del estomago, para la destrucción de microorganismos que penetran con los alimentos. Está representado también por, como no, las células de Kupffer, los histiocitos de debajo de la piel, la microglia en el cerebro, los macrófagos en los alveolos pulmonares. También hay en el plasma en la sangre, lisozima, que es una enzima que destruye bacterias. Hay también sustancias como las proteínas básicas, que destruyen principalmente bacterias Gram(+). Eso constituye el SI innato.

Hay otra inmunidad que es una inducida, adquirida, que la produce el medio ambiente. Esa inmunidad adquirida la va adquiriendo el RN a la medida en que se expone al MA, a los antígenos. Está representado por las Igs o también llamadas Acs. La base de toda esa inmunidad son elementos extraños llamados antígenos. Un antígeno es cualquier sustancia que tenga un peso molecular mayor de 8,000 y que puede ser un polisacárido o un polipéptido, pero tiene que tener esa condición.

Un antígeno, estimula al sistema inmune para la formación de Ac. Es el sistema antígeno-anticuerpo que está basada la inmunidad adquirida.

Entonces, tenemos la inmunidad adquirida e innata representada por los linfocitos entre ambas. Entonces los linfocitos tenemos los T y tenemos los B.

Los linfocitos T producen una inmunidad atacando directamente a las estructuras invasoras, no produciendo ningún Ac o Ig. Esa inmunidad se llama inmunidad celular. Estos son, dentro de esos linfocitos T, hay unos que se llaman killer, que son los que hacen que los tejidos que se trasplanten se caigan (también los helper, porque hay que abatir a ambos).

Los linfocitos B per se no atacan directamente estructuras. Sencillamente producen Ig o Ac. Entonces, el sistema inmune es un sistema complejo, sumamente complejo.

Los macrófagos producen interleucina-1, producen FNT, producen FECGM (factor estimulante de colonias de granulocitos y moncitos), producen FECG. Estas sustancias actúan en la médula ósea y hay un aumento en la producción de granulocitos y monocitos. Por otro lado los macrófagos, por medio de la IL-1 y por medio del FNT estimulan tres tipos de células:

Células endoteliales Fibroblastos Linfocitos T y B

Y todos ellos, actuando sobre la MO producen entonces FECGM, FECG y FECM. Como ven cuando ingresa un elemento extraño por donde primero tiene que pasar es por los macrófagos.

Los linfocitos B poseen en su superficie un sistema molecular ¿esteroquímico? Constituido cada uno por aproximadamente 100,000 moléculas y esas 100,000 moléculas tienen una especificidad ante antígenos determinados. Cada molécula de estas actúa entonces como una imagen en espejo de un antígeno especifico. Del mismo modo los linfocitos T poseen en su superficie…

Ahora bien, mientras el linfocito B tiene eso en su superficie, y cuando el antígeno engancha o se acopla con un elemento de estos lo que se va a producir entonces es la producción de anticuerpo.

En el caso del linfocito T la cosa es diferente. Este actúa aumentando la producción de linfocitos T y B o matando directamente el elemento invasor. Pero también tiene las mismas estructuras estereoisoméricas en su alrededor que conforman… similar a la que tienen los linfocitos B.

Igs

Un Ac o Ig está formado desde dos pares hasta 10 pares de estructuras químicas, estructuras llamadas cadenas pesadas y cadenas ligeras, en forma de una “Y”. Estas son las cadenas ligeras, que son paralelas. Esta es la estructura de un Ac, está formada por dos pares (ilustración), estructura clásica de la IgG, que es una Ig de memoria. La M es la del ataque agudo o de la respuesta aguda a la infección, tiene hasta 10 pares de cadenas pesadas.

Esa parte se llama fracción ligera y esta la fracción pesada o constante (ilustración). A nivel de la fracción ligera es la zona donde los antígenos acoplan con el anticuerpo. Ahí son destruidos ellos. Pero a veces la destrucción es incompleta o no es posible y entonces se pasa

a la siguiente etapa, a la fracción constante. La fracción constante abre una vía que se llama vía clásica, esa vía lo que hace es que en esa situación activa las proenzimas plasmáticas llamadas sistema de complemento. Ese sistema de complemento entonces está constituido por 20 proenzimas pero hay 11 de importancia para nosotros.

Complemento

C1-C9 B y D

Cuando se activa esa vía porque aquí no se destruyeron adecuadamente, se abre la vía clásica que hace que se active el complemento. La primera que se activa es el complemento 1, activa en cascada el 2, y el 2 al 3 y así sucesivamente, formando lisis de bacterias y virus. Ese es el sistema de complemento.

Acción de las Igs y el sistema de complemento

Las Igs actúan frente a las bacterias y virus de varias maneras.

1. Produciendo aglutinación del elemento extraño. La aglutinación hace que las partículas se hagan más grandes por el cúmulo y sean fácilmente fagocitadas por los macrófagos.

2. Neutralización. Neutralizando la actividad atacante e inutilizando su membrana celular ¿?.

3. Lisis directa, destrucción directa.4. Precipitación. Cuando precipitan las sustancias se tornan en cúmulos fácilmente

fagocitadas por los macrófagos.

De toda esta actividad, aglutinación, lisis, neutralización y precipitación finalmente los macrófagos tienen que fagocitar todo este material.

Del mismo modo cuando el sistema de complemento se activa, actúa neutralizando, lisando, aglutinando las estructuras, activando el sistema de monocito-macrofagos y neutrófilos.

Este sistema de complemento proporciona al organismo una amplificación, por decirlo así, del sistema inmune.

Llega un Ag y es fagocitado por los macrófagos. Los macrófagos están diseminados en todo el sistema, incluyendo los sinusoides de bazo, de las celúlas hepáticas, en las amígdalas, en los histiocitos de la piel, en las placas de Peyer, etc. Ese Ag entonces es identificado por el macrófago y se produce la fagocitosis.

Esa fagocitosis, ya sea digestión o ya sea labor bactericida. Conducen a que el material que queda de este proceso sea enviado hacia los linfocitos T y B, que están al lado de los macrófagos. Son contiguos, son vecinos, son parte integral de ese sistema. La fagocitosis, del material antigénico que quedo del proceso digestivo o bactericida es presentada a los linfocitos T y B.

El linfocito B entonces estimulado por la acción antigénica del material fagocitado. Forma una célula más grande, evolucionada, llamada linfoblasto. Es una célula con tamaño mayor que el linfocito original. Además, ese linfocito B, estimulado por el antígeno que ya hablamos, forma un clon, un clon de memoria. Permite que cuando ese mismo antígeno llegue otra vez al organismo en una ocasión posterior los reconozca.

Seguimos con el linfoblasto. Este comienza a dividirse y forma una célula mayor llamada plasmoblasto. El plasmoblasto que es una célula mayor, gigante, enorme, comienza una serie de divisiones cada diez horas, nueve divisiones en cuatro días, y cada uno produce 500 células plasmáticas, que son parte del sistema inmunológico. Cada célula plasmática entonces produce alrededor de 2,000 Ig por segundo.

Inicialmente la respuesta del organismo, cuando entra uno desconocido por primera vez, la primera que se moviliza es la IgM, una Ig pesada porque tiene muchas cadenas. En las primeras horas de invasión aparece. Se eleva entre el 4to y 5to día y llega a un pico y luego cae entre la 4ta y la 6ta semana (ver curva que seguro está en el libro), pero se formó un clon de IgG de memoria. Esa IgG comienza a elevarse de esta manera, de tal suerte de que a los pocos días y las pocas semanas hace esto, se eleva y una vez elevado en el tiempo permanece para toda la vida. Esa es la base de la vacunación. Es la base de la inmundad que proporcionan el sarampión, viruela, varicela, el dengue, la parotiditis, etc.

Clase 3

Hay varias Ig o Ac.

Hay IgM, que es Ig de fase aguda. IgG que es Ig de memoria o clon de memoria. Hay IgE, la cual pues tiene su mayor área de acción en el aparato respiratorio.

Especificamente se eleva cuando hay estados de alergia. IgA: es la Ig que aparece en el aparato digestivo y que proporciona protección a la

entrada de los alimentos que logran penetrar después de pasar por el HCl del estómago. Todo lo que no destruye el HCl termina siendo abatido por la IgA.

Y por último la IgD con función inespecífica.

Pero hay también muchas Ig a diferentes antígenos. Hay Igs para la mononucleosis infecciosa. Se llaman IgM e IgG para mononucleosis, son específicas. Si queremos averiguar si una persona está en una etapa aguda o crónica de la mononucleosis le hacemos esas dos. Así mismo Igs para el herpes. Específicamente uno que es el herpes 1, herpes 2 y herpes 3. Hay también Igs, IgG e IgM para dengue, para citomegalovirus y también para otros muchos virus como el rotavirus (responsable de la mayoría de diarreas víricas de los niños), también para los coxsackie y los echovirus.

Linfocitos T

Los linfocitos T se activan cuando reciben el antígeno de las CPA. Las CPA son de 3 tipos:

Células dendríticas (principales). Están distribuidas por todo el cuerpo y son las más potentes de todas las CPA.

Macrófagos. La segunda célula presentadora de antígeno. Linfocito B

Esas 3 células o tipos de células tienen en su superficie un complejo de proteínas codificadas por genes denominadas proteínas del complejo MHC. Estas proteínas tienen la particularidad de que reaccionan con los antígenos específicos, es decir, el antígeno específico se adhiere a esa proteína MHC como paso previo a lo que veremos ahora. Y esa proteína MHC está compuesta por un sistema que se llama sistema de histocompatibilidad. Cuando el Ag llega y se adhiere a la proteína MHC del complejo de histocompatibilidad inmediatamente ellas (las células) se convierten en células presentadoras de antígeno y estimulan a los linfocitos T. Es decir, le presentan el antígeno al linfocito T.

El linfocito T que primero se activa es el linfocito helper (el colaborador o los colaboradores). (Estos representan alrededor del 75% de todos los linfocitos T). Esos linfocitos helper producen una cantidad de linfocinas o interleucinas (IL). Esas IL son las IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, factor estimulador de las colonias de granulocitos y monocitos (FECGM) y el IFN-gamma.

El helper, produciendo esto, estimula lo siguiente:

IL-2. Estimula a su vez la formación y la activación de los linfocitos killer, que son las células matadoras o citotóxicas para producir ataque directo sobre las células. A su vez esa IL-2 tiene la capacidad de autoestimular por retroalimentación positiva a los mismos helper. Y a su vez, la IL-2 no sólo estimula los killer sino que también estimula los macrófagos. Estimulando más la producción de macrófagos en la MO.

La IL-4, IL-5, IL-6, principalmente, tiene un estímulo sobre el resto de los linfocitos B. Su estímulo principal recae sobre los linfocitos B.

o Y los linfocitos B se van a activar por un lado formando un clon, por otro lado,

constituyéndose en aquel muñeco de linfoblastos, plasmoblastos, céls. Plasmáticas, e Igs (céls. Plasmáticas en fin). Esas céls. Plasmáticas producen Ig o Ac.

(El HIV ataca principalmente este grupo de linfocitos destruyéndolos y evitando que ocurra esta cadena de eventos de activación de la inmunidad.)

Los linfocitos T, especialmente los killer, tienen su participación directa en el ataque y destrucción directa de los microrganismos y las partículas extrañas. Tienen en su superficie alrededor de 100,000 moléculas que reaccionan con los Ags específicos y al reaccionar con los Ags específicos se unen a ellos, producen una serie de perforaciones en la superficie del antígeno por unas enzimas que poseen que perforan los antígenos, principalmente bacterias. Le inyectan o le administran enzimas hidrolíticas y proteolíticas y destruyen las bacterias a través de los huecos. Estas son las céls., los linfocitos T killer, responsables de el fracaso de los trasplantes.

Los macrófagos producen IL-3 (la I interviene principalmente en la estimulación de la eritropoyesis). Macrófagos:

IL-3 FNT FECGM FE

Todos estos factores estimulan la médula para la producción de macrófagos o ya sean neutrófilos o básicamente los macrófagos por excelencia que son los monocitos. Producción de macrófagos en elevada cantidad. Naturalmente ese estímulo de la IL-2 también (que vimos anteriormente) estimula la MO.

Por otro lado, los macrófagos también estimulan los linfocitos T, los fibroblastos, y las células endoteliales especializadas y ellas entonces estimulan la MO para que se produzcan más macrófagos. Miren que complejo es el sistema de tipo inmune.

Los linfocitos B también pueden reconocer Ags intactos sin necesidad del estímulo helper. Pero siempre van a necesitar la ayuda del macrófago. Porque este es el primero que llega a la escena del crimen.

Hay un diagrama complejo que dice como funciona la inmunidad. Esta que vimos es la forma más sencilla en que podemos comprender esto. (Marcel le tomó una foto a esto)

Linfocitos supresores. Forman una unidad denominada, linfocitos reguladores y la función de los linfocitos reguladores, especialmente los supresores, es evitar la sobreproducción de inmunidad. Es decir, es como un control, como un límite. Es una barrera que evita la

sobreactuación del sistema inmune. Digamos que funciona como si fuera un sistema de retroalimentación negativa.

Grupos sanguíneos

La sangre como sabemos, tiene entre sus principales componentes los glóbulos rojos. Estos, en su superficie, están dotados o contienen, o tienen adheridos docenas de Ags denominados aglutinógenos. La mayoría de esos aglutinógenos o Ags, son o existen en tan pequeña cantidad que no son capaces de desarrollar la formación de Acs. La mayoría están en tan pequeña cantidad que no estimulan el sistema inmunológico pero que si son importantes para establecer las relaciones en los rasgos de paternidad (por supuesto que la forma más idónea es mediante el estudio del DNA).

En los grupos sanguíneos hay de manera relevante 2 antígenos que cobran relevancia cuando existen, que son el antígeno A y el antígeno B, también llamados aglutinógenos.

Landstainer en el 1900 descubrió el sistema ABO de clasificación sanguínea, estableciendo así por primera vez una clasificación de los grupos sanguíneos. Se identificaron entonces dos algutinógenos, el aglutinógeno A y el aglutinógeno B que cuando están presentes en la superficie de los glóbulos rojos determinan un grupo sanguíneo diferente.

En ese sentido, si el glóbulo rojo posee el antígeno A en su superficie ese tipo de sangre es tipo A. Si posee en cambio el tipo B, entonces la sangre es tipo B. Y si no posee, entonces la sangre es tipo O. Una sangre tipo O no tiene antígeno A ni tiene antígeno B. Esta clasificación se basa en un sistema de Ag y Ac. Los Ag se llaman aglutinógenos y los Ac se llaman aglutininas (estas existen en el plasma, cuando existen, diluidos en el plasma circulante).

La persona que tiene el Ag de un tipo no debe tener el AC (la aglutinina) de ese tipo. Las aglutininas son Ac con IgM (10 pares de cadenas pesadas y ligeras) e IgG (2 pares de cadenas pesadas y ligeras).

Uno nace con los antígenos heredados del padre o la madre o la… No se nace con las aglutininas. Se forman entre el 2do y el 8vo mes de vida intrauterina y terminan de formarse entre los 8 a 10 años (revisar). Las aglutininas se forman como resultado de la alimentación. Hacen que la persona entre el 2do mes y el 8vo mes de vida intrauterina desarrollan algutininas o anticuerpos.

Ac = plasma

Ag = superficie GR

Una persona que posee el Ag A posee el Ac B. Una sangre tipo B, por ser el antígeno tipo B no posee aglutininas contra el B, posee aglutininas anti-A. La sangre tipo O no tiene antígenos A o B pero si tiene Acs anti-A y anti-B. Hay otro cuarto tipo de sangre que es la combinación de estos dos (A y B). Tanto poseen el aglutinógeno A y B. En este caso en su superficie hay aglutinógeno A y B y en el plasma no hay aglutininas.

Genéticamente esos grupos sanguíneos están determinados por una genética llamada mendeliana.

La herencia del grupo A se hereda como autosómica dominante. La del grupo B de manera AD, la del grupo O, autosómica recesiva y el grupo AB codominante.

Eso es lo relacionado a los grupos ABO. Hay otro antígeno (RH), si existe son RH+, de lo contrario son negativas.

Hay una diferencia entre ambas. Es que de manera natural los Ac anti-A y anti-B se forman en la vida intrauterina (excepto en los grupos AB). Ahora bien, en el sistema RH, el 85% de las personas tienen RH positiva y el 15% RH negativa. Los Acs, las aglutininas, no se forman de manera natural. El que es RH negativo es RH negativo y el que es RH positivo es RH positivo.

En transfusiones sanguíneas se estila que lo correcto es que se trasfunda del mismo grupo y del mismo Rh. Además de eso hay que hacer un cruce mayor y un cruce menor de los GRs del donante y del plasma del que la va a recibir que es el receptor. Alguna sangre sea A y otra A hay que hacer un cruce menor, porque hay otros Ags que están ahí.

Los grupos sanguíneos se tipifican en el laboratorio. El método más rudimentario y con valor infalible es el que utiliza dos frascos, uno con Ag A y otro con Ag B. Se saca la sangre, se hace una sedimentación globular y se colocan los GR en dos portaobjetos (después de lavarlos con solución salina). Se colocan en dos portaobjetos y se aplican los respectivos Ags. Si los glóbulos rojos se aglutinan entonces hay reactividad frente al antígeno A. Ese grupo de sangre es A. Si no hay aglutinación ante ambos es grupo O y si se aglutinan para ambos es AB.

Porcentaje de personas

La sangre tipo O es la más frecuente: 47%. La A: 41% y la B: 9% y la AB: 3%. De esos 4 grupos sanguíneos tendremos entonces 8 grupos por el asunto del RH.

La sangre del donante y el receptor debe ser compatible. Si son incompatibles, por ej. Si una es A y se trasfunde B o de RHs diferentes, la sangre tipo A que contiene Ac anti-B reacciona básicamente aglutinando los GR del donante. Esa aglutinación ocurre de inmediato y luego los macrófagos fagocitan esos glóbulos fagocitados. Quizás en la primera transfusión no haya

muchos problemas, pero para una próxima ocasión el resultado puede devenir en hemólisis. Ya hay suficiente Igs de tipo G de memoria que atacan rápidamente a los GRs lisándolos.

El primer fenómeno es aglutinación, de forma natural y luego termina eso en la lisis finalmente, porque el GR tiene que destruirse, pero eso se hace poco a poco. Pero cuando hay clones de IgG formado por la experiencia el primer fenómeno que ocurre es la lisis. Una de las manifestaciones mayores y más peligrosas de la lisis es el fallo renal agudo. Se filtra por el glomérulo y bloquea a los túbulos renales en sus funciones de secreción y reabsorción de los distintos elementos, sobreviniendo una insuficiencia renal aguda.

Hay estos antígenos, C, D y E en el sistema de RH. El que más se conoce es el Ag D, que cuando la persona lo posee en esta forma se hereda el antígeno, ya sea como codominante o como dominante. De pequeña es la forma autosómica recesiva… ¿? Es el sistema que habitualmente se hace cuando se realiza un Rh. (Revisar todo esto que no escuché bien)

Si a una persona se le transfunde… va a formar Ac RH pero ya es inducido de manera patológica.

Eritroblastosis fetal

Anemia hemolítica del RN. Es una enfermedad que se da bajo tres condiciones:

Padre: RH(+) Madre: RH(-) Hijo: RH(+)

La circulación trasplacentaria es la siguiente. Sangre proveniente de la madre penetra al fato, el feto pues la devuelve. Sencillamente el padre que es RH positivo cuando engendra un hijo RH positivo esos glóbulos rojos RH positivo de algún modo pasan a la circulación materna que no tiene Ac anti-RH y comienza a formar Ac anti-RH, lo que no le causa problema a ella. Pero sí estos Ac formados en el plasma de circulación materna van directo al feto y atacan los GRs RH+ del feto y los destruye. En evento de un primer hijo casi nunca se produce la enfermedad, porque no se forman lo suficientes Acs para producir un gran evento de hemólisis o de aglutinación. Pero cuando hay abortos sucesivos o Acs, la madre forma suficientes Acs, tiene mucha memoria inmunológica y el feto cuando nace, nace entonces con niveles elevados de bilirrubina indirecta producto de la hemólisis. Una gran cantidad de eritrocitos inmaduros de la serie eritroblástica van a la sangre en sustitución de los glóbulos maduros rotos y por eso se llama eritroblastosis fetal. La sangre se hemoliza, el niño sufre de una gran anemia y la bilirrubina indirecta producto de la hemólisis se deposita en el cerebro y los tejidos pudiendo causar una enfermedad denominada kernicterus. Hay que hacerle ex-t sanguinotrasfusión. Se sacan 400cc y se ponen 400cc pero se ponen de RH- con a finalidad de

que la sangre del feto vaya diluyendo los Acs tantas ex-t sanguino transfusión van haciendo que desaparezcan los Acs del niño. Se produce por dilución y extracción. Al final el niño queda liberado y si no deja daño neurológico la enfermedad realmente cura. Son muchas de este tipo de transfusiones que hay que hacer para lograr esto.

¿Cómo se evita desarrollar Acs en la madre? Haciendo primero una prueba que se llama test de Coombs, que detecta anticuerpos Rh. Entre la 28 y la 30 semana del embarazo dependiendo de si es positivo o no se le inyecta una vacuna que se llama Rhogam, gammaglobulina anti-Rh. O anti-anticuerpo Rh o anti-antígeno RH. Esa vacuna administrada a la madre destruye los anticuerpos que ella tiene anti-Rh para evitar que lesionen al feto y evitar que se produzca la eritroblastosis fetal.

Factores de coagulación en la sangre y sus sinónimos

Factor SinónimoFibrinógeno Factor IProtrombina Factor IIFactor tisular Factor IIICalcio Factor IVFactor V ProacelerinaFactor VII Aceleración de la conversión de Protrombina

Sérica (SPCA)Factor VIII Factor antihemofílico (AHF)

Globulina antihemofílica (AHG)Factor antihemofílico A

Factor IX Componente tromboplastínico del Plasma (PTC)Factor de Christmas (o Arristmas)Factor antihemolítico B

Factor X Factor de Stuart; Factor de Stuart-PowerFactor XI Antecedente Tromboplastínico del Plasma

(PTA)Factor antihemofílico C

Factor XII Factor de HagemanFactor XIII Factor estabilizador de la fibrinaCininógeno de masa molecular alta Factor de Fitzgerald

HMWKPlaquetas

Conversión de Protrombina en trombina

Protrombina

Activador de protrombina Ca2+

Trombina

Fibrinógeno Monómero de fibrinógeno

Trombina Fibras de fibrina Ca2+

Factor estabilizador de la fibrina activado

Factor de fibrina entrecruzada

Clase 4

1. Coagulación2. Anticoagulación

Vía extrínseca para la iniciación de la coagulación sanguínea

1. Traumatismo tisular

Factor tisular

VII VIIa

2. X Xactivado (Xa)

Ca2+ Ca2+

3. V

Fosfolípidos de las plaquetas Activador de protrombina

Protrombina Trombina

Ca2+

Vía intrínseca para la iniciación de la coagulación sanguínea

Anticoagulación: mecanismos que el organismo tiene para evitar la coagulación sanguínea

Vamos a comenzar diciendo que, el hecho de que la sangre circule en los vasos sanguíneos con fluidez, bombeada por el corazón, implica que la sangre tenga que estar en condición líquida. Pero para mantenerse líquida es necesario que tenga condiciones para mantenerla en ese estado y son condiciones endógenas, existentes en el plasma, y como parte constituyente de los tejidos, principalmente del endotelio.

En la sangre existen una serie de factores, los cuales son proteínas complejas, algunas, otros como el calcio y las plaquetas que contribuyen a un fenómeno denominado hemostasia, que no es más que la prevención en el sangrado de los vasos sanguíneos, ya sea por trauma o por corte, o por traumatismo sanguíneo. La coagulación sanguínea entonces, a la coagulación se le opone la anticoagulación propia de sustancias y de elementos existentes en todo el torrente circulatorio.

Ahora veremos como se producen los mecanismos de la coagulación.

En situación normal circula líquida pero eventualmente tiene que coagular.

Coagula con heridas, con traumas, ya sean severos o ligeros.

Cuando un vaso sanguíneo recibe un corte, el primer fenómeno que pasa en el corte del vaso sanguíneo es la constricción de los elementos musculares vasculares; la constricción del músculo liso: espasmo de la musculatura lisa. Ese espasmo de la musculatura lisa ocurre como un elemento reflejo neural, ocurre por un espasmo local de los músculos y también ocurre por la liberación de sustancias aportadas por las plaquetas y por el tejido mismo lesionado que provocan en los primeros minutos del corte del vaso sanguíneo un cierre temporal del mismo, dependiendo del tamaño del corte, naturalmente.

Ese es el primer evento que ocurre; espasmo vascular.

1. Espasmo vascular2. Tapón plaquetas3. Formación del coágulo4. Organización fibrosa del coágulo

Siempre que haya un corte o trauma de significación ocurre eso así en condiciones normales, pero la mayoría de las veces, durante todo el día, las 24 horas del día estamos teniendo pequeños traumas en el cuerpo, producto de los toques con diferentes objetos y personas. Ocasionan pequeñas rupturas de los vasos, en ese caso no suceden todos esos eventos en esa dirección (de 1 a 4). Cuando es pequeño se forma un tapón de plaquetas puro y simplemente que ocluye. No ocurre la formación del coágulo ni la organización fibrosa.

Para hablar del tapón de plaquetas debemos decir que las plaquetas tienen muchas funciones

1. En su interior las plaquetas contienen actina-miosina. También de una… llamada trombostenina.

2. Las plaquetas también poseen restos de RE y AG que almacenan grandes cantidades de calcio.

3. Además, las plaquetas poseen mitocondrias, donde hay formación de ATP-ADP.4. Pero también hay procesos enzimáticos que conducen a la producción de

prostaglandinas (principalmente el TxA2). Tiene potente acción vasoconstrictora. Aparte de las prostaglandinas, también las plaquetas producen un factor que contribuye a la formación del coágulo llamado:

5. Factor estabilizador de la fibrina. Y otro factor que es un factor de crecimiento de los fibroblastos y del tejido fibroso:

6. Factor de crecimiento de fibroblastos. Pero también las plaquetas poseen en su membrana celular una alta concentración de:

7. Fosfolípidos.

Ahí tenemos una variedad de sustancias y elementos que poseen las plaquetas. Estas proceden de las células madre… pluripotenciales… y provienen del megacariocito, después de que la célula madre original da el megacariocito, que es una célula gigante. El megacariocito fragmenta y esos fragmentos que se llaman plaquetas miden de 1-4 micrómetros.

La vida media de una plaqueta es de 8-12 días. Una vez formadas, entran al torrente circulatorio y circulan constantemente diluidas en la sangre en número de 150,000-300,000mm3.

Cifras por debajo se denominan trombocitopenia y cifras por encima se denominan trombocitosis.

En condiciones normales, las plaquetas no forman coágulos e la sangre porque su superficie es una superficie lisa y también porque la superficie de los vasos sanguíneas en su interior, el endotelio es suave y tiene una capa de glucocaliz, que es una sustancia que le da tersura. Esa capa suave de glucocaliz no permite la adhesión de las plaquetas. Si por alguna razón ese endotelio se lesiona o el vaso sanguíneo se rompe, las plaquetas interaccionan entonces con el colágeno de la pared vascular rota y al ponerse en contacto con ese colágeno, las plaquetas aumentan de tamaño. Emiten seudópodos y se tornan muy adherentes. Por un lado las plaquetas se unen al colágeno y por el otro lado también se unen a una proteína circulante llamada factor de von Willebrand. Esa unión al colágeno y al FvW hace que las plaquetas interaccionen unas con otras, se tornen pegajosas, se tornen adherentes y se agreguen una a otra.

¿Qué es el vW? Es parte del factor VIII. El factor VIII de la coagulación tiene dos porciones:

1. Gran porción, porción mayor, con un PM de millones.a. Está constituida por el FvW.

2. Porción menor.a. Está constituida por la globulina antihemofílica.

Cuando hablamos de factor VIII hablamos tanto del gran factor como del segundo factor. Los trastornos de este factor y de este factor (el menor y el mayor) ocasionan dos enfermedades totalmente diferentes pero que tienen que ver con procesos hemorrágicas. El compromiso de (1) da enfermedad de von Willebrand y el compromiso de (2) da una enfermedad denominada hemofilia (hemofilia clásica A, porque hay una B y una C).

El daño en la primera porción, la porción grande, da la enfermedad de von Willebrand, que se caracteriza también por un trastorno hemorrágico pero que tiene una presentación y una génesis distinta. Mientras este se trata con globulina, con factor globulínico (en el (2)), en el (1) se da la fracción de vW.

La hemofilia clásica A se hereda como recesiva ligada al X y la primera se liga como autosómica recesiva. De las dos la más frecuente es la hemofilia.

Así se forma un tapón de plaquetas que se da durante todo el día, pero que no llega hasta el paso 4.

Vamos a comenzar diciendo que la coagulación sanguínea comienza por un factor de coagulación que se llama el factor III o factor tisular. Cuando un tejido recibe un trauma, los vasos sanguíneos traumatizados emiten una serie de sustancias llamadas factor tisular. Ya hemos pasado a (formación de coágulo). Ya aquí tenemos un corte producido por un arma blanca o un arma de fuego o etc. Incluso ruptura de una placa de ateroma en el endotelio.

Ese factor tisular, también llamado activador de la protrombina. Ese factor estimula la protrombina que es una proteína plasmática con un PM de 78,700 aproximadamente. Esa

protrombina activada por el factor tisular o activador de la protrombina, junto con el calcio determinan la formación de la trombina. La trombina es una enzima activa que. Tiene un PM aproximadamente de la mitad de la protrombina.

Ese trombina ya formada actúa sobre la misma protrombina formado más trombina por un lado y por el otro lado actúa sobre los factores 8,9,10,11 y 12, activándolos.

La misma trombina actúa sobre el fibrinógeno, o factor I. El fibrinógeno es una gran proteína con un PM de más de 300,000 y que es formada igual que la protrombina en el hígado. Ese fibrinógeno normalmente existe en una cantidad de 100-700mg/dL. La protrombina existe en condiciones normales en 15 mg/dL en sangre.

El fibrinógeno, entonces, cuando es atacado por la trombina produce un número de fibras llamadas monómeros de fibrina o también monómeros de fibrinógeno que son fibras sueltas de fibrina. Estos monómeros de fibrinógeno o de fibrina entonces son intervenidos por el calcio y se convierten en fibras de fibrina. Esas fibras de fibrina están unidas débilmente unas a otras de manera laxa por unos puentes de hidrógeno no covalentes. Es ahí donde la coagulación sanguínea o el coágulo es reabsorbido o es ahí donde el coágulo continúa hacia esta fase final (organización fibrosa del coágulo). Sencillamente porque estas fibras de fibrina unidas de manera laxa por enlaces no covalentes de hidrógeno, la participación del factor XIII, llamado factor activador de la fibrina, que forman las plaquetas y también el activador de la fibrina producido en el mismo plasma de manera inactiva intervienen sobre las fibras y produce sencillamente la contracción de las fibras y su unión unas a otras produciendo entrecruzamiento. Establece una serie de enlaces covalentes fuertes de hidrógeno,a hora la fibrina se constituye en una malla. En esa malla quedan atrapadas proteínas circulantes de coagulación, quedan atrapadas plaquetas, una parte importante del plasma que contienen esos elementos, fibroblastos.

¿Qué pasa a partir de entonces? El FAF es el que determina si el coágulo se organiza o no. Si se organiza es porque intervino, si no se organiza, la plasmina que producen los vasos sanguíneos elimina el coágulo (plasmina o fibrinolisina). Esa malla entonces, en pocos segundos comienza a comprimirse y al comprimirse. En este caso esto va a actuar como una bolsa que va a exprimir el plasma en su interior y lo que va a liberar es el agua y los electrólitos, pero quedarán atrapada en la red las proteínsa de coagulación, fibroblastos y el coágulo se va a… y de ahí saldrá suero (líquido plasmático sin proteínas). Ahí adentro quedan plaquetas, GRs, GBs, FBs, y proteínas de coagulación.

Posteriormente, en términos de 1 a 2 semanas ese coágulo formado en la tercera etapa comienza una organización de los fibroblastos para tapar definitiva el boquete, el área del vaso traumatizado. Los FBs comienzan a proliferar en los extremos rotos y finalmente se tapa con TC esa área. En término de 2 semanas apox. El organismo por mecanismos fagocitarios, fagocita el coágulo y el vaso se despeja nuevamente. Lo que ocurre algunas veces, no siempre, es que se deposita suficiente calcio ahí para que se quede permanentemente una formación calcárea. Eso

sucede habitualmente en el cerebro cuando hay ACVs por ruptura de coágulos. Queda la organización de una masa cálcica que es lo que da a demostrar posteriormente que ha habido un ACV y ese vaso queda ocluido permanentemente por la oclusión cálcica.

Volvamos atrás.

Cuando uno recibe un trauma o un corte, dependiendo si el trauma es severo o el corte es un corte grande, la coagulación sanguínea se inicia 15-20 segundos después. Es decir (1) espasmo vascular. Si no es tan evero, sino que es de ligero a moderado, la coagulación se inicia 60-120 segundos después. La formación del coágulo (paso 3) con su complejidad de entrecruzamiento de la malla producida del entrecruzamiento producido por el FAF ocurre entre 2 y 6 minutos. Es decir, la coagulación normal ocurre entre 2 y 6 minutos posteriores al trauma habitualmente. Todo sangrado mayor de ahí es un trastorno de la coagulación.

Ya sea por una patología que tenga el paciente o porque esté bebiendo un medicamento (como la aspirina o…).

El calcio, que es el factor IV de la coagulación, el calcio que interviene en la coagulación es calcio iónico. Dado que el calcio, como veremos más adelante en fisiología, cuando veamos la glándula paratiroides y la paratohormona, el calcio se divide en calcio óseo (99%), calcio extracelular (0.9%) y calcio intracelular (0.1%). Del calcio extracelular una parte está unida a las proteínas (40%), iónico (50%) y un (10%) unido a sulfato y citrato en la sangre. El que participa en la coagulación básicamente es el calcio iónico.

Se le agrega citrato y sulfato para evitar la coagulación porque son quelantes. Va a quelar el calcio iónico que tiene la persona y la sangre no coagula, se queda como líquido. Parte de ese citrato libre que no queló, al momento de realizar la transfusión sanguínea se va a la sangre del paciente, por eso a la persona hay que ponerle calcio cuando se le realiza una transfusión de más de una unidad…

Quelante: proviene del griego quela, agarra. La agarra. Quelación significa que una sustancia atrapa a otra. La quelación se usa en muchos aspectos de la medicina, y se usa por ej. en la intoxicación por plomo y arsénico y esa intoxicación por elementos inorgánicos pesados.

Ese 40% está unido a proteínas. Veremos en fisiopatología y en terapéutica que esa parte de calcio unido a proteína o disminuye o aumenta cuando hay acidosis o alcalosis metabólica debido a que las proteínas que tienen el calcio lo desplazan para unirse a los elementos en abundancia. En los casos de acidosis como hay muchos elementos hidrogenados en exceso, la proteína unida al calcio se desplaza del calcio se deshace del calcio para unirse a los hidrogeniones y tamponarlos y por esa razón el calcio iónico sube. Por eso los pacientes en

acidosis generalmente tienen… lo opuesto ocurre en la alcalosis metabólicas. En este caso se unen a más proteínas y producir más entonces hipocalcemia.

Hay dos vías de coagulación por supuesto, hay lo que se llaman la vía clásica (implica dos vías, la vía extrínseca y la vía intrínseca). Las dos vías siempre confluyen, siempre suceden a la vez, una primero y otra después. Y la vía común de las dos vías es ese factor: el factor X.

La vía extrínseca es una vía rápida, explosiva, que una vez desencadenada produce una serie de eventos en cadena, originando la coagulación sanguínea, ya no se puede detener después que se inicia. Solamente la detienen la ausencia de algunos factores que contribuyen a la coagulación, como sería la ausencia de factor VIII, o la disminución del calcio o la disminución de las plaquetas o la disminución del factor X que es la vía común, pero fuera de ahí, después que comienza termina y la vía intrínseca… la extrínseca sucede por un trauma generalmente, arma blanca, de fuego, trauma contuso. La intrínseca implica un trauma de la sangre, no uno externo. Una placa de ateroma por ejemplo.

La vía intrínseca comienza con un traumatismo de la sangre o contacto con el colágeno. Eso activa el factor XII y así sucesivamente como se ve. Ocurre una cascada de eventos de coagulación donde la trombina, el calcio y las plaquetas, y sus fosfolípidos van conformando finalmente lo que sería en definitiva el coágulo sanguíneo.

Factores anticoagulantes

El hígado es el principal, es el órgano formador de todos los factores de la coagulación, excepto por supuesto, de las plaquetas y del calcio. Pero entonces forma el I, II, III, el V, el VII, VIII, IX, X, XI, XII y todos los demás… Por ende, cualquier hepatopatía crónica o aguda van a alterar la síntesis de proteínas y entre esas proteínas están los factores de la coagulación. Y característico es que en las hepatopatías hay trastornos de sangrado, trastornos de la hemostasia. A la vez que también puede haber trastornos de la hemostasia cuando fallan las plaquetas en número y cuando hay trastornos en el calcio.

Una disminución sensible del calcio sérico ocasiona problemas de coagulación que dan hemorragia, y el exceso de calcio, entre otras cosas (la hipercalcemia dependiendo del valor) puede dar lugar a hipercoagulación de la sangre, una serie de coágulos generados en el mismo torrente circulatorio a partir de la coagulación intrínseca ¿?.

La sangre no coagulo normalmente:

1. Las plaquetas en su superficie lisa y su endotelio intacto no hay adhesión de las plaquetas al colágeno. Y la capa de glucocaliz es una capa de glucoproteínas, muy tersa, suave, no permite la adhesión de las plaquetas. Esos son 2 factores estructurales de tipo vascular.

2. La sangre no coagula también porque hay una proteína llamada trombomodulina. La trombomodulina tiene la propiedad de unirse a la trombina y activar la trombina ya en circulación, ya existe.

Fíjense bien en esto.

La trombomodulina se une a la trombina y la fija, la inhibe. Pero hay otra acción también de la tromomodulina cuando se une, por un lado de la inhibición de la trombina, pero por el otro lado también da estimulación en la formación de la proteína C.

La proteína C formada así entonces inhibe los factores de la coagulación, el factor VIII, el factor V.

Por eso la proteína C formada por el hígado, en su unión con el complejo trombomodulina que la estimula inhibe estos factores de la coagulación, el VIII y el V. La proteína C es una proteína anticoagulante. La V que es la proacelerina y la VIII que es la globulina antihemofílica. Por un lado tenemos trombomodulina produciendo esto e impidiendo que la sangre coagule por cierto.

2. Plasmina. La plasmina proviene del plasminógeno. El plasminógeno existe en el endotelio de los vasos sanguíneos como un elemento estructural inactivo. Se llama plasminógeno tisular. Ese plasminógeno tisular cuando es activado, después de formado el coágulo sanguíneo, el coágulo sanguíneo después de formado y organizado interviene la plasmina que se activa a partir del plasminógeno, produciendo proteólisis de la fibrina, del fibrinógeno, del factor V, del factor VIII y del factor XII.

Existe un fármaco que se utiliza para destruir coágulos especialmente en las coronarias del corazón llamado: activador del plasminógeno tisular recombinante. Lo que hace es que actúa sobre el plasminógeno tisular y lo activa para convertirlo en plasmina y esa plasmina rápidamente ya en sangre destruye las fibras de fibrina, destruye el fibrinógeno, acaba con el factor V, VIII y XII produciendo anticoagulación sanguíneo. Una de las mayores complicaciones es que puede producir sangrado a nivel encefálico. El activador no es endógeno pero hay uno endógeno cuando se forma el coágulo. Para evitar que se quede para siempre ahí.

Otra forma de mantener la sangre líquida y de constituir una anticoagulación sanguínea lo es la misma fibrina per se. Esta per se es anticoagulante. Es paradójico, el 85% de la fibrina queda atrapada dentro del coágulo y solamente un 15% queda aquí. Esa que queda ahí contribuye a agotar la trombina. Eso pasa muchas veces cuando comienza a anticoagular a un paciente,

pueden producir lesiones hemorrágicas o lesiones tromboticas producidas por el agotamiento de la trombina.

La trombina puede agotarse y es un fenómeno que conlleva a la formación de coágulos. La heparina a pesar de ser un anticoagulante puede producir coagulación: trombocitopenia producida por la heparina.

Ahora bien, la sangre también posee una proteína llamada antitrombina III. La antitrombina III de por si es de los mecanismos que el organismo posee para mantener la sangre líquida debido a que la antitrombina III se liga a la trombina destruyéndola e inhibiéndola. E impidiendo que la trombina incida en el fibrinógeno para convertirlo en fibrina. Cuando más se potencializa la antitrombina es cuando se une a la heparina. La heparina que es producida por los basófilos en pequeña cantidad, producida por los mastocitos y por los basófilos. Cuando se une a la antitrombina III, la anticoagulación se potencia varios cientos de veces. Esa unión hace que se inhiben los factores de la coagulación, XII-XI-X-IX y la protrombina, que es el factor II.

Quiere decir que esa unión de antitrombina III con heparina produce la inhibición de esos factores.

Otro factor que contribuye a la anticoagulación de manera natural de la sangre.

Entonces, otra cosa de las que queda por hablar es lo referente a los factores de la coagulación que poseen vitamina K.

La vitamina K es sintetizada normalmente en el intestino por acción bacteriana. (En el colon por fermentación bacteriana se forman la vitamina K y la B12, aunque ambas también provienen de la alimentación).

Los factores de la coag. Que tienen en su constitución vitamina K son el factor II, VII, IX, X, la proteína S y la proteína C. La proteína S y la proteína C son formadas por el hígado y a diferencia de los demás factores de la coagulación son anticoagulantes. Siempre que haya trastornos hemorrágicos o trastornos tromboembólicos debe investigarse la proteína S y C. Los factores de la coagulación mencionados aquí son 6 factores (4 coagulantes y 2 anticoagulantes que poseen vitamina K).

Los trastornos de la coagulación de tipo anticoagulante (hemorragia) pueden deberse a:

1. Deficiencia de calcio iónico2. Bajo número de plaquetas (dengue y enfermedades con producción baja de plaquetas)3. Deficiencia de vitamina K4. Hepatopatías5. Déficits en los factores de la coagulación como son el VIII en cualquiera de sus versiones

(von Willebrand o globulina antihemofílica). Hay 2 hemofilias más, una producida por el

factor IX y otra producida por el factor XI que también son, aunque menos frecuente que la clásica, pero que pueden existir ocasionando trastornos hemorrágicos.

Trombo, embolia y tromboembolia

Trombo: todo coágulo sanguíneo producido en la pared de un vaso, que generalmente está fijo a la pared de un vaso, adherido al endotelio y a la capa muscular. Los trombos pueden formarse en cualquier vaso sanguíneo y en el corazón y por supuesto en los pulmones (los vasos sanguíneos pulmonares) pero en el corazón se pueden formar en cualquiera de las 4 cavidades, las 2 aurículas y los 2 ventrículos y viajar como tal a la circulación.

Ahora, todo coágulo que viaja en el torrente sanguíneo se llama embolia o émbolo.

Tromboémbolo o tromboembolia: el coágulo o cuando se forma espontáneamente producto de la rotura de una placa o por traumatismo de la sangre espontáneamente. Es el trombo que viaja por… ej. hacia los pulmones. Tromboembolia pulmonar. Es venosa.

Las de tipo arteriales se originan en el corazón y en las arterias. Las trombosis arteriales son muy peligrosas porque implican isquemia severa y gangrena muchas veces, aunque las venosas, como el caso de la tromboembolia del pulmón a veces son lo suficientemente grandes para ocluir una de las arterias pulmonares y ocasionar un cuadro potencialmente mortal (mortalidad sobre 80%) que es la tromboembolia pulmonar. Si sobrevive puede causar hipertensión pulmonar secundaria ¿?.

Vía intrínseca para la iniciación de la coagulación sanguínea

Traumatismo de la sangre o contacto con el colágeno

1) XII XIIa

(Cininógeno de APM, precalicroina)

2) XI XIa

Ca2+

3) IX IXa (creo que esto va en el 2)

VIII

Trombina

VIIIa Ca2+

4) X Xa

5) Fosfolípidos de plaquetas Ca2+

Trombina

Fosfolípidos de plaquetas V

Activador de la protrombina

Protrombina Trombina

4¿?

Ca2+

Clase – Sistema o Aparato Digestivo

Boca – faringe – esófago – estómago – intestino delgado – intestino grueso – ano (flechas de hígado, vesícula biliar y páncreas dirigidas hacia el intestino delgado)

El sistema o aparato digestivo provee al organismo de los… necesarios para la existencia. Se compone de un sistema que va desde la boca hasta el ano y que además de eso consta de glándulas accesorias que son las que contribuyen al proceso digestivo, como son el páncreas, el hígado y la vesícula biliar.

Lo significativo del aparato digestivo es que vamos a ver a grandes rasgos la composición anatómica y nerviosa. Vamos a ver, a grandes rasgos, porque el aparato digestivo es bien amplio y tenemos poco tiempo para su estudio.

Serosa, la capa más externa, músculo liso, con sus dos variables longitudinal y circular, submucosa, mucosa y entre la submucosa y la mucosa existe una capita delgada llamada muscularis mucosae. Esas son las capas de fuera a adentro. Esa mucosa está compuesta de un epitelio suave con características anatómicas que le dan ciertas peculiaridades. Como son por ej. presencia de células que poseen cilios, y esos cilios que son filamentos delgados que se mueven constantemente en el intestino le dan características muy especiales al mismo. Eso es desde el punto de vista anatómico.

Hay en el intestino entonces, un sistema nervioso único. Ese sistema nervioso intestinal está compuesto básicamente de dos partes. Un sistema nervioso intrínseco, que tiene autonomía de funcionamiento (se llama pequeño cerebro o sistema nervioso intrínseco). Ese sistema tiene dos componentes básicos, un plexo nervioso llamado plexo de Auerbach o plexo mientérico. Está localizado entre la longitudinal y la circular.

El plexo de Meissner está situado en la submucosa. Esos dos plexos proveen la energía eléctrica necesaria para los movimientos que tiene el intestino en su función.

Pero aparte de esto el sistema nervioso intestinal tiene intervención del sistema nervioso autónomo, representado por el sistema parasimpático y el sistema simpático. Estos sistemas simpático y parasimpático proveen al intestino de neurotransmisores y la energía eléctrica adicional para su funcionamiento.

Actividad eléctrica del intestino

Está representada básicamente por dos tipos de actividades eléctricas. Las llamadas ondas lentas…

Dos tipos de ondas:

Ondas lentaso Las ondas eléctricas de este tipo no son ondas de despolarización celular.

Constituyen parte del sistema eléctrico permanente, ondulante, constituyente principal de la actividad eléctrica en reposo (relativo) del intestino o del aparato digestivo.

En espigas o en aguja

El potencial de membrana de la célula gastrointestinal en reposo es un potencial fluctuante en condiciones normales entre -50 y -60mV. Este obedece a una actividad lenta, continua, que generalmente no produce actividad mecánica muscular, excepto en el estómago.

Entonces, habitualmente el potencial en reposo es de -56 mV, en promedio. Lo que proporciona la energía para que haya este tipo de actividad eléctrica constante lo hacen las ondas lentas (-56mV). No producen actividad mecánica, pero sí son las que producen la actividad en espigas. Las ondas lentas, cuando disminuye su potencial negativo, es decir, cuando el potencial de membrana en reposo se hace más positivo y menos negativo. Es decir, cuando se acerca a -40, aparecen entonces las ondas en espiga, que sí generan potenciales mecánicos. Es decir, son ondas que producen despolarización celular y actividad mecánica, es decir, de contracción de la musculatura lisa del aparato digestivo.

Lógicamente, esa actividad eléctrica de despolarización se produce cuando hay entrada a la célula del sodio necesario para la despolarización y la salida del potasio. Ahora bien, el potencial eléctrico en las fibras musculares del intestino y del estómago, es un potencial eléctrico que conduce de manera lenta, a diferencia de las fibras nerviosas grandes, donde la velocidad de conducción es más rápida.

¿Por qué se produce entonces la actividad mecánica producto de las ondas en espigas? Desde el punto de vista eléctrico, por entrada a la célula de iones de calcio y secundariamente los iones de sodio.

En las fibras nerviosas el potencial de membrana se genera primero por la entrada de los iones de sodio y secundariamente por la entrada de los iones de calcio. Esa es la diferencia básica de la despolarización de las células musculares intestinales y de las grandes fibras nerviosas. Entonces, en la medida en que el potencial eléctrico se hace más positivo, es decir, menos negativo, ocurre la despolarización celular y genera potenciales eléctricos y potencial mecánico de trabajo.

Cuando el potencial eléctrico se eleva a -70, -80, -90, en la medida que se hace más negativo, más dificultad hay para la célula de despolarizarse y se produce una situación que en físico-química se llama hiperpolarización.

A la actividad eléctrica del aparato digestivo le sigue un movimiento de neurotransmisores producido básicamente por dos hormonas, que son la ACh para el sist. parasimpático y la NAD y AD para el sistema simpático.

La ACh acelera el proceso de despolarización celular, mientras que las otras en medida que aumenta su secreción producen a nivel del intestino disminución de la actividad secretora y motriz, hasta parálisis del intestino.

La hiperpolarización la producen la adrenalina y la noradrenalina.

Ahí está la actividad eléctrica, pero el intestino tiene otro tipo que se llama tono muscular.

Se debe básicamente a las ondas lentas, es decir, el tono consiste en cierto grado de actividad eléctrica que permite que el músculo no esté relajado totalmente, sino que ese tono permite cierta actividad eléctrica y se cree que es motivado por la entrada de calcio por una vía no convencional a la célula y secundariamente de sodio. Se cree que por esto es motivada la actividad del tono.

Este puede aumentar o disminuir producto de la actividad de los neurotransmisores y por la influencia de ciertas sustancias, por ej., la ACh tiende a aumentar el tono mientras que la NA y la AD disminuyen el tono porque producen parálisis.

Los neurotransmisores que maneja el aparato digestivo, las hormonas, las hormonas neurotransmisoras son varias (más de 10). Las de importancia son la ACh, NA, AD, ATP, colecistocinina, gastrina, motilina, péptido intestinal vasoactivo, bombecina (¿? – no se le conoce función), la bradicinina, la serotonina y estos neurotransmisores, junto con la secretina (una hormona producida en el intestino) conforman un grupo de neurotransmisores y de sustancias que influencian el aparato GI.

En cuanto a la actividad eléctrica del SNA, pues, tenemos que el SNA parasimpático está representado por dos segmentos. Segmento craneal o cefálico y el sistema sacro. El sistema craneal está representado por el 5to, el 9no, el 10mo y el 12vo par. Pero básicamente el sistema craneal en más del 80% está influido por el nervio vago, que es el principal nervio del sistema parasimpático que contribuye a la actividad del sistema gastrointestinal.

El vago inerva esófago, estómago, páncreas, vesícula biliar, una parte del intestino delgado y la mitad derecha del colon (comprende la mitad del colon transverso, el colon ascendente y el ciego).

El sistema sacro está representado por los segmentos S2, S3 y S4 y este sistema sacro se comunica con los nervios pélvicos o se interconecta con los mismos. Los nervios pélvicos dan fibras inervadoras del colon izquierdo, la mitad del transverso, la parte izquierda del transverso, del recto sigmoide y ano.

Además, el control sacro provee la energía necesaria para la defecación.

Eso es lo concerniente al sistema parasimpático.

La parte del sistema simpático. Está representada por los segmentos medulares D5-L2 y de ahí parten fibras hacia los ganglios paravertebrales, desde donde emergen fibras preganglionares que se dirigen al ganglio mesentérico y al ganglio celíaco, hacen interconexión con el mesentérico y celíaco y se emiten entonces fibras posganglionares que se distribuyen en todo el aparato digestivo sin distinción.

Eso es en lo que actividad del SA PS y S autónomo aportan.

Volviendo al sistema nervioso intrínseco está representado por millones de neuronas con un número de neuronas solamente equiparable a la que posee la medula espinal, y ese sistema provee la energía necesaria para el movimiento mecánico y la actividad secretora intestinal. Tanto el plexo de Auerbach como el de Meissner, ambos están interconectados por fibras nerviosas y en el caso del plexo mientérico de Auerbach, la estimulación del plexo de Auerbach produce despolarización de las células musculares gastrointestinales y esto deviene en aumento o en actividad mecánica, es decir, el plexo de Auerbach es el responsable del peristaltismo gastrointestinal. La estimulación de este plexo, a través de la acetilcolina produce despolarización de las neuronas motoras y actividad mecánica que se traduce en peristaltismo. Ese plexo contribuye no solamente a la fuerza de contracción del intestino, sino a la velocidad de transmisión del movimiento peristáltico. El plexo de Auerbach no solamente tiene fibras motoras excitatorias sino que tiene inhibitorias. Esas neuronas inhibitorias cuando se excitan inhiben la actividad gastrointestinal y producen a nivel de los esfínteres básicamente de los esfínteres, esfínter pilórico, esfínter en la desembocadura del colédoco, el esfínter de Odi, y en la mayoría de los esfínteres del aparato digestivo constricción.

El plexo de Meissner controla la actividad secretora del intestino o del aparato GI y controla también la actividad, el flujo circulatorio, es decir que estimula el flujo circulatorio necesario para la actividad mecánica y el control de constricción de cada segmento del intestino necesario en el proceso digestivo.

Desde la mucosa del intestino delgado parten fibras sensitivas aferentes que se dirigen a ambos plexos y de ambos plexos parten fibras que se dirigen hacia los ganglios paravertebrales simpáticos por una parte y de los ganglios paravertebrales hacia los segmentos medulares y de ahí parten informaciones hacia el encéfalo, desde donde vuelven señales en respuesta en el mismo sentido.

Fibras eferentes. Pero también desde el intestino parten fibras sensitivas que van a través del vago hacia el sistema nervioso central, hacia los núcleos de los nervios vagos, desde donde se emiten señales motoras que van en sentido inverso. Desde el central hacia la periferia.

Entonces, el intestino o el aparato gastrointestinal posee varios reflejos y esos reflejos en cierto modo contribuyen a regular la actividad eléctrica del aparato gastrointestinal, lo primero es que desde el estómago parten impulsos eléctricos que son gastrointestinales, gastrocólicos, enterogástricos.

Los gastrointestinales y gastrocólicos son señales eléctricas que le permiten, por ejemplo, en el caso del impulso gastrocólico al individuo desencadenar un deseo de evacuar, 15 o 20 minutos después de desayunar. Mucha gente no lo tiene porque ha inhibido ese deseo. Normalmente ese impulso se puede inhibir y se inhibe de manera refleja.

Los impulsos enterogástricos son desencadenados desde el intestino al estómago para evitar que el estómago siga enviando material digerido a un intestino ya lleno. De alguna manera hace que se constriñan los esfínteres para evitar que continúe el paso de alimentos desde el estómago al intestino.

Vamos a ver entonces como se produce de manera general la absorción antes de comenzar a habla de digerir.

Absorción

Después de que se ha digerido el estómago y el material en el estómago y el intestino, las proteínas ya hidrolizadas y los hidratos de carbono, principalmente los monosacáridos y los ácidos grasos de cadena corta se absorben en la mucosa intestinal y de ahí van hacia el sistema porta para del sistema porta cruzar al hígado, en el hígado pasa por los sinusoides hepáticos, venas hepáticas, hasta finalmente terminar ya de regreso en la cava.

Ese es el material que conforman esas sustancias, hidratos de carbono como monosacáridos, proteínas como aminoácidos y ácidos grasos de cadena corta y colesteroles.

Los fosfolípidos, y los ácidos grasos de cadena larga (los colesteroles van aquí creo), no llegan al hígado por el sistema porta, llegan por el sistema linfático que existe en las vellosidades del intestino. Ese sistema linfático desemboca en el conducto torácico, es el gran conducto colector de grasas y de ahí a la circulación general, ese es más o menos el movimiento.

Lo otro que tienen que saber es lo siguiente, la circulación intestinal está dada básicamente por dos tipos de arterias, la mesentérica mayor y menor y dan una serie de arterias menores en arco hasta terminar en las vellosidades intestinales, en la célula intestinal.

La circulación intestinal es una circulación crítica debido a que en las puntas de las células la circulación es mucho menor. El sistema se establece de tal modo que la punta esta algo desprovista de circulación. En casos de hemorragia el intestino cede parte de su sangre para irrigar, corazón, hígado, cerebro, glándulas suprarrenales. Por eso cuando hay deshidratación puede haber necrosis de la punta de las células intestinales debido a que se afecta por el robo de sangre que producen estos eventos.

Terminado esto vamos a hablar del fenómeno masticatorio, rápido, de la deglución y de como se conducen los alimentos antes de hablar de como se digieren los alimentos y como se absorben.

Masticación

Es un fenómeno voluntario y requiere de la integridad de la boca. Tanto en sus partes duras como en sus partes blandas. Los dientes se dividen en incisivos, en caninos y molares, 32 piezas. Incisivos superiores e inferiores, caninos, premolares y molares, 32 piezas. Los incisivos son piezas de corte, los caninos son piezas de desgarro. Antes, en la época primitiva de los seres humanos eran grandes los caninos porque el primitivismo obligaba al hombre a tener que desgarrar la carne sin poderla cortar con objetos cortantes, eso vino después. Los molares producen la maseración y los molares producen la masticación final necesaria para producir un bolo, un bolo alimenticio que mezclado con la saliva, compacto, tiene que deglutirse. La masticación es un fenómeno voluntario pero activado por el 5to par.

Una vez que se decide tragar o deglutir, la actividad de deglución en su primera parte es voluntaria. Uno decide cuando tragar. La primera fase consiste en que la lengua en su parte posterior, empuja el bolo hacia la parte superior del palatino, empujando el bolo hacia atrás, esa es la parte voluntaria.

Una vez el bolo llega a la faringe, el esfínter orofaríngeo abre y de ahí en adelante la deglución es automática y no se puede detener. En la faringe entonces se genera un impulso peristáltico activado por los núcleos de la deglución situados en el tallo encefálico desde donde parten impulsos motores que contribuyen a generar una onda peristáltica que impulsa el alimento hacia el esófago, pero antes, la respiración queda bloqueada una fracción de segundo para evitar que el alimento penetre a la vía respiratoria, incluso, la laringe estrecha sus cuerdas, la acerca hacia la zona central y las sitúa hacia delante y hacia arriba, del mismo modo que las coanas quedan ocluidas y el alimento pasa de la faringe al esófago y no a la vía respiratoria. El bolo alimenticio entonces en un tiempo que va desde 7s a 10s llega desde la boca al estómago. Por un movimiento peristáltico primario que vacía el esófago en el estómago. Con el impulso peristáltico también se relaja el esfínter esófago-gástrico, llamado cardias, situado 2cm por encima de la unión esófago gástrica. Se deposita el estómago en forma circular.

La boca entonces es el primer evento del movimiento digestivo. La boca contribuye al primer evento del movimiento digestivo, no el estómago ni el intestino.

La faringe y el esófago sencillamente sirven como elementos de tránsito. No tienen función digestiva para nada y el estómago tiene estas funciones:

Almacenamiento Digestión Mezcla

De los alimentos. Mezclando los alimentos con jugo digestivo, con jugo gástrico y en la medida en que el estómago se van produciendo la digestión de los alimentos, la mezcla de los alimentos para formar el denominado quimo, el quimo es una mezcla semilíquida de aspecto lechoso compuesta de material diminuto. Mezcla de saliva, jugo gástrico, con un pH bajo. Ese quimo

entonces no pasa directamente al duodeno, lo hace en forma de leak, de goteo. “El leakeo” pero eso no existe.

¿Por qué los alimentos tienen que pasar de manera lenta a través del píloro hacia el duodeno? Primero porque no maneja cargas ácidas y el pH que trae el quimo es un pH muy bajo. El estómago digiere entre 0.8-3.5 de pH. Y ese quimo con ese pH quema el duodeno, entonces el duodeno tiene la propiedad y la función de evitar que esto lo destruya, lo queme, adaptando sus necesidades de distensión y del pH a lo que va llegando. A la medida en que va llegando más material ácido y más material en término de volumen va emitiendo señales que eviten el paso del alimento para que cierre el esfínter. Da tiempo a que el estómago y el intestino delgado secrete sus hormonas necesarias para los siguientes pasos que vamos a hablar a continuación.

El intestino delgado, duodeno, produce 2 neutotransmisores principales. La colecistocinina (CCK) y la secretina. Ambos son secretados en la mucosa del intestino delgado, del duodeno, de la primera porción del intestino delgado. ¿Cuáles son los estímulos? En el caso de la secretina, esta se estimula ante dos estímulos, que son distensión del duodeno, no dos, quizás 3. Distensión, pH muy ácido, osmolalidad del quimo.

En ese sentido la secretina se secreta y al secretarse la secretina se producen los siguientes movimientos: inhibición de la motilidad gástrica, inhibición ligera de la movilidad intestinal. Para permitir que el quimo que llegue pueda mezclarse con las enzimas digestivas y no continúe en tránsito hacia el colon, dado que del estómago a la válvula ileocecal tiene que transcurrir aproximadamente de 5 a 8 horas para que llegue el alimento. Hay quienes dicen que es un poco menos, hasta 3, pero básicamente de 5 a 8 horas.

Tiene también otra función, estimular la secreción de jugo pancreático por las células acinales del páncreas.

También tiene otra función que consiste en estimular la secreción hidrosalina para la mezcla de la bilis en su almacenamiento en la vesícula. Es la secretina que proporciona ese movimiento de agua y sal para mezclar los ácidos biliares, la bilis y hacerla líquida para que pueda llegar al intestino por la vía del colédoco. (Ahí van 4 funciones).

Pero también se secreta otra hormona llamada colecistocinina.

Se secreta básicamente ante el estímulo de las comidas grasas, en menor medida de los aminoácidos y de los hidratos de carbono. La colecistocinina entonces estimula la vesícula biliar para producir contracciones peristálsicas y permitir el vaciado de la vesícula en el colédoco, en la parte terminal del colédoco que es el esfinter de Odi y este se abre en la segunda porción del duodeno.

A nivel de páncreas estimula la secreción en las células acinares de amilasa, lipasa, tripsina, quimotripsina, elastasa y carboxipolipeptidasa. Son enzimas muy necesarias en la digestión. Todas estimuladas por la colecistocinina.

El otro estímulo que permite la secreción de esta sustancia es la ACh. La secretina por un lado, estimulando la secreción de bicarbonato, permite que el bicarbonato pueda llegar a través del conducto pancreático a la segunda porción del duodeno para aumentar el pH del quimo, es decir, disminuir la acidez del quimo.

Esa secreción pancreática de bicarbonato de sodio tiene un pH entre 7 y 8. El pH de la saliva es un pH ligeramente ácido, de menos de 7. Entre 6.5 y 6.8 generalmente.

El del estómago está entre 0.8 y 3.5, pH de la secreción pancreática entre 7 y 8, secreción biliar entre 7 y 8. Y el pH intestinal por lo general es entre 7 y 8.

La concentración de bicarbonato en el jugo pancreático es de aproximadamente 155 mEq/L. Una concentración varias veces mayor al sanguíneo, que es normalmente 24 más o menos 2 mosm/L.

Por supuesto que el bicarbonato del jugo pancreático es 5 o 6 veces mayor por esa función que tiene.

Hay otra actividad que veremos superficialmente ahora. Cuando el alimento llega al estómago el contenido proteínico de las comidas y el estímulo acetilcolínico, más el estimulo de la histamina secretan una hormona llamada gastrina. Esa gastrina se secreta básicamente en esa parte del estómago que corresponden al tercio inferior llamado antropilórico.

La gastrina una vez producida estimula la producción de ácido clorhídrico y de pepsinógeno por la mucosa gástrica. Pero la gastrina también tiene una función de estimular las contracciones y el movimiento del estómago. La propulsión del estómago. El estómago generalmente tiene movimiento motor, de aproximadamente 3 contracciones por minuto. Una onda que se genera arriba y baja en orden descendente propulsando el elemento hacia el píloro. El píloro entonces constituye una barrera o pared.

La gastrina entonces se produce por el estimulo del alimento y por el estimulo acetilcolínico. Ahí tenemos entonces algunas hormonas que intervienen en esta parte del proceso digestivo.

Movimiento del intestino, movimiento del estómago, cómo el alimento se maneja.

El tubo digestivo tiene 2 tipos de movimientos. 2 tipos de movimientos motores, motrices, dos tipos de actividad mecánica. No eléctrica sino mecánica. Son la propulsión y la mezcla.

La propulsión y mezcla no son dos fenómenos separados sino que son parte del mismo proceso porque la propulsión en algunos momentos se comporta como mezcla, por ejemplo, si el estómago se contrae y el esfínter pilórico está cerrado, el quimo, bajando con la contracción peristálsica se enfrenta a un píloro cerrado, choca con esa pared, no puede bajar al duodeno y eso constituye una labor de amasamiento y de mezcla de alimento en el estómago. De esa forma la propulsión se convierte en mezcla.

La mezcla consiste en un movimiento segmentario de algunos centímetros del intestino delgado y del estómago que permiten que el músculo liso, submucoso, activado por el plexo de Meissner produzca pequeñas constricciones y esas constricciones locales segmentarias permiten la mezcla de ese quimo con los jugos intestinales y las secreciones intestinales.

Entonces, la actividad propulsiva no es más que la peristalsis y el intestino delgado produce aproximadamente en su parte de duodeno y de yeyuno, algunas 12 propulsiones o elementos peristálsicos por minuto vs. 3 del estómago vs. 9 del ileon.

El movimiento peristálsico, ¿cómo se produce? Bueno, se produce dos a tres centímetros por encima del quimo. Y esa velocidad de movimiento es 0.5 a 2 cm por segundo.

De 6 a 10cm después de iniciada la onda peristálsica cesa. Cesa y vuelve y se inicia otra onda peristálsica y viaja en ese mismo sentido de 6 a 10cm hasta que finalmente su trayecto por el yeuno e íleon es mezclado por las enzimas digestivas y… para hacerse una masa semilíquida ahora conteniendo material secretado por el intestino, el páncreas y la vesícula biliar.

El colon tiene también en su movimiento dos tipos de actividad motrices. Son la propulsión y la mezcla. La propulsión se llama austración. Las austraciones son producidas por bandas del tejido muscular que penetran profundamente en la estructura del colon y esas alteraciones permiten el movimiento de las materias fecales o del material que llega del intestino hacia…

La válvula ileocecal abre intermitentemente para dejar que pequeñas cantidades pasen. Pero el paso no es constante.

Fenómeno de digestión

La digestión tiene varias fases.

1. Cefálica: totalmente mental. Es una fase secretora de la actividad gastrointestinal.a. P. ej. si se tiene hambre o huele algo atractivo comienza a elaborar enzimasb. Esta parte de la secreción gástrica es un acondicionador, un… para preparar. Es

una fase entre lo consciente y lo subconsciente. Hay abundante secreción de ACh.

2. Fase gástrica: llegada de los alimentos con las secreciones de los diferentes… y enzimas

3. Fase pancreática: es la fase de la secreción de las enzimas digestivas y del bicarbonato de sodio para el proceso digestivo intestinal. De todos modos el proceso digestivo llevado en esta forma se ejecuta siempre cuando exista integridad en el aparato digestivo.

Páncreas

El páncreas es un órgano endocrino que tiene dos tipos de actividades básicamente.

Por un lado posee células que secretan sustancias como la insulina.

El páncreas tiene dos tipos de actividad. Un tipo de actividad que provee una hormona como la insulina que producida en los islotes beta de Langerhans en el páncreas, ante el estímulo de la ingesta de hidratos de carbono, se secreta y contribuye a la absorción celular de la glucosa en condiciones de reposo. La glucosa necesita la insulina en condición de reposo para ingresar a la célula por un mecanismo que se denomina difusión facilitada.

El músculo en ejercicio, cuando está en ejercicio no precisa de la insulina. El músculo en ejercicio se torna particularmente permeable a la glucosa sin la intervención de la insulina. Es una base que se debe entender porque se les prescribe a los pacientes a caminar una hora diaria. Mientras más actividad física, muscular tiene el paciente, mejor control metabólico hay.

El cerebro no precisa de insulina para el ingreso de la glucosa en ninguna condición. No necesita de esto pero si las células periféricas necesitan insulina para el ingreso de hidratos de carbono que es el principal alimento de la dieta (50-55%).

Son necesarios en el organismo porque existen tejidos que solamente se alimentan de hidratos de carbono como cerebro, MO, ojos, globulos blancos, nervios periféricos. Cerebro solamente es glucosa.

Aparte de esto también los isolets beta de Langerhans producen otras hormonas. Las células alfa y las células delta producen dos tipos de hormonas como son el glucagón y la somatostatina. La somatostatina que es una hormona contrarreguladora de la actividad gastrointestinal.

La somatostatina inhibe la motilidad de estómago y de intestino, de todo el sistema digestivo.

El otro tipo de secreción del páncreas es un tipo de secreción exocrino. No llega a su punto final por la vía sanguínea… llega por el conducto pancreático o de Wirsung.

En el páncreas existe entonces otro tipo de formaciones llamadas acinos pancreáticos. Esos acinos pancreáticos están compuestos de conductos y de los verdaderos acinos donde se

producen las enzimas. En las glándulas de los acinos se producen entonces la tripsina, quimotripsina, carboxipolipeptidasa, elastasa, lipasa, fosfolipasa A, colesterolesterasa.

Todas son producidas en la zona glandular mientras que en los túbulos se produce la secreción de bicarbonato de sodio.

El bicarbonato de sodio se forma por el CO2 que producto del metabolismo celular ingresa. Ese CO2 se hidrata por medio de la anhidrasa carbónica y forma acido carbónico que se disocia y forma bicarbonato e hidrógeno. Ese bicarbonato entonces, el sodio es secretado y el hidrógeno es absorbido para ser tamponado con los otros elementos del plasma. Ese bicarbonato se une al sodio y esta actividad es promovida básicamente por la secretina.

Ese bicarbonato de sodio va por el conducto de Wirsung hacia la segunda porción del duodeno no, hacia la parte final del colédoco, para desembocar en el esfínter de Oddi, de la segunda porción del duodeno por supuesto.

Sin embargo, esta parte de la secreción de la glándula tiene que ver intensamente con la actividad de la colecistocinina y de la acetilcolina (la de las enzimas). Claro, la acetilcolina y la colecistocinina estimuladas por el ingreso de alimentos al organismo.

Ahora bien, en el interior de la glándula no existen como enzimas activas, sino inactivas.

Tripsinógeno, quimotripsinógeno, procarboxipolipeptidasa, proelastasa… y entonces cuando llegan al intestino estás proenzimas. Una enzima que produce el intestino llamada enterocinasa la convierte en enzimas activas. Hay dentro de la glándula un factor inhibidor que impide que esto dentro de la glándula, las proenzimas se conviertan en enzimas activas. Si se conviertieran dentro de la glándula dentro de las enzimas activas producen una situación patológica llamada pancreatitis que es la autodigestión del páncreas.

Y así termina la secreción pancreática, a grandes rasgos, hemos de completarla con el libro.

Falta lo de vesícula biliar y bilis aquí.

Clase nueva de sistema digestivo,

Glándulas en la cavidad oral

Mucosaso Mucus

Salivaleso Parótida

Secreción serosa

Ptialina (alfa amilasa)o Submandibulares

Mixtao Sublinguales

Secreción mixta

La saliva es un flujo que a cada minuto se secreta aproximadamente en una cantidad de 0.5cc - 1 cc, y de 1L - 1.5L en 24h. Esa saliva tiene funciones lubricantes, antisépticas y de compactación de los alimentos, para hacerlos móviles y que se deslicen a través de la superficie de la boca y el esófago.

Tiene componentes bactericidas como la lisozima, una enzima que destruye bacterias. También tiene radical tiozonato que es un radical bactericida.

En condiciones normales tiene un pH de 6 a 6.8. Se acerca a lo alcalino pero es realmente ácido.

También en la saliva hay el producto de la secreción de una calidina, y esa calidina promueve la secreción de bradicinina, que es un factor vasodilatador que propicia de la llegada de más sangre a las glándulas y de mayor secreción.

Luego tenemos el esófago. Este sólo tiene secreción mucosa, millares de glándulas, como el esófago tiene función solamente de tránsito. La secreción mucoide provee lubricación para el paso de los alimentos.

En los extremos del esófago (el que se aproxima a la faringe y al estómago) la secreción es compleja, es un mucus espeso para proveer mayor protección al esófago contra los elementos ácidos.

Y luego tenemos el estómago. En el estómago tenemos en las 2/3 partes llamadas cuerpo y en la parte antral glándulas tubulares. Estas glándulas tubulares, en el cuerpo del estómago están las glándulas oxínticas.

Glándulas oxínticas:

Células mucoides en el cuelloo Mucus para la protección del estómago

Células oxínticaso Secreción de HCl

o Factor intrínseco

Células principaleso Pepsinógeno

En el estómago también hay, al lado de las glándulas y las células oxínticas, células parecidas a las enterocromafines, que secretan básicamente histamina.

En el antro pilórico encontramos las glándulas pilóricas.

Glándulas pilóricas

o Mucus

o Pepsinógeno en pequeña cantidad

o Gastrina (células G)

En la primera porción del duodeno entonces tenemos una cantidad de glándulas en toda la superficie productoras de secretina y colecistocinina.

Toda la superficie del estómago también contiene glándulas mucosas abundantes, pero también en la superficie ciliar del intestino delgado existen enzimas como la enterocinasa para activar las enzimas pancreáticas. También, existen las peptidasas que son las dipeptidasas y las tripeptidasas.

También tenemos las enzimas lactasa, maltasa y alfa-dextrinasa para la digestión de las unidades menores de los polisacáridos.

Toda la superficie del intestino entonces, tiene una serie de excavaciones, una serie de excavaciones llamadas válvulas conniventes desde donde emergen glándulas que tienen producción de mucus y producción de agua y electrólitos.

Existen también una cantidad de enterocitos y de cilios que proveen una gran cantidad de secreciones de todas estas enzimas que vimos.

Del mismo modo que el páncreas entonces, en su secreción exocrina produce:

o Tripsina (en forma de tripsinógeno)

o Quimotripsina (quimotripsinógeno)

o Carboxipolipeptidasa (procarboxipolipeptidasa)

o Elastasa (proelastasa)

o Alfa-amilasa

o Lipasas

o Fosfolipasa

o Colesterolesterasa

Hay un factor inhibidor de estas enzimas que las mantiene inactivas mientras están en los acinos pancreáticos. Estas enzimas entonces, en forma de proenzimas van al intestino por el conducto de Wirsung y la enterocinasa las convierte en activas.

Digestión y absorción

Cuando habla de estómago… el estómago básicamente es… las glándulas del estómago son fácilmente estimuladas por la ACh, la histamina y la gastrina. Esos son los 3 elementos estimuladores de la secreción ácida del estómago.

El primer estímulo a través de los nerevios vagos es la acetilcolina.

La ACh estimula las células del antro para producción de pepsinógeno y de mucus y gastrina.

La gastrina va a las células enterocromafines y en estas hay receptores H2 para la histamina. Y esa gastrina produce estímulo en esos receptores para que se secrete histamina.

Otra estimulación que reciben las enterocromafines proviene de la ACh a través de los nervios vagos básicamente el neumogástrico. Por receptores que tiene la ACh en las células enterocromafines se produce histamina.

Ahora bien, histamina y gastrina, las dos estimulan las células oxínticas de las glándulas gástricas para la producción de ácido clorhídrico y del factor intrínseco.

Ese HCl estimula las células principales de la misma glándula para la producción de pepsinógeno que por intervención del mismo se convierte en pepsina.

La pepsina es una enzima que actúa sobre el TC de las proteínas llamado colágeno para degradarlo y producir peptones, proteosas y polipéptidos.

Esa pepsina generalmente actúa cuando el pH se sitúa en menos de 4.5 (1.5-4). Cuando el pH sube a 4.5 se inactiva la pepsina.

La colecistocinina, la secretina y el péptido inhibidor gástrico inhiben la secreción del estómago. La gastrina y la acetilcolina la estimulan.

La adrenalina y la noradrenalina cuando actúan solas pueden producir un ligero aumento de la secreción gástrica, pero esta secreción se anula por la sola estimulación de la vía parasimpática representada por el neumogástrico. Cuando hay fuerte estimulación del parasimpático se anula la acción de las catecolaminas.

En la boca las catecolaminas también pueden producir ligero aumento de la secreción de las células de la mucosa oral pero… la acetilcolina cuando es secretada produce una abundante secreción en la boca. A través del estímulo de los núcleos salivales situados en el bulbo, el superior y el inferior. Situados en el tallo entre la protuberancia y el bulbo. Tallo encefálico entre la protuberancia y el bulbo.

Vamos a recordar que la CCK, secretina y el péptido inhibidor gástrico producen inhibición de la secreción y la motilidad del estómago.

La motilidad del intestino es estimulada por la ACh, la colecistocinina, la insulina, las prostaglandinas.

La motilidad intestinal es disminuida por la secretina y el glucagón. No es que lo inhiben, es que disminuyen la motilidad.

Digestión

Comienza en la boca en los hidratos de carbono. En la boca, los hidratos de carbono que ingresan a la boca producto de la alimentación son básicamente el almidón. Pero también hay disacáridos, glucógeno, alcoholes,… diferentes tipos de hidratos de carbono entre los cuales está la celulosa, que no tiene digestión ni absorción.

La ptialina o amilasa lingual de la boca actúa sobre el almidón y lo convierte en:

o Disacáridos

o Fracciones de polisacáridos: monómeros de glucosa de 5 y 9 unidades de glucosa

(polímeros de glucosa de 5 y 9 unidades)

Solamente se digiere el 5% de los hidratos de carbono, del almidón en la boca.

Una vez pasan al estómago, la digestión de la ptialina continúa hasta 1 hora después.

Se inactiva cuando el pH del estómago comienza a bajar pero ya el 40% de la digestión de los hidratos de carbono se ha efectuado en el estómago pero por acción de la ptialina de la saliva.

Los hidratos de carbono:

o Monosacáridos

o Glucosa

o Fructosa

o Galactosa

o Disacáridos

o Lactosa

Glucosa Galactosa

o Sacarosa

Glucosa Fructosa

o Maltosa

2 moléculas de glucosa

El proceso digestivo de los hidratos de carbono como de las proteínas y las grasas tiene que comprenderse a partir de lo siguiente.

¿Cómo ingresan los alimentos a la boca? Condensados. Cuando se digieren se produce la hidrólisis. Les voy a explicar los dos procesos.

(((La condensación de un alimento, básicamente de un hidrato de carbono implica este proceso… Los polisacáridos tienen uniones entre uno y otro, es decir, los monosacáridos que componen los polisacáridos tienen uniones uno a otro y se logran durante el proceso de condensación de los alimentos durante su formación. Eso implica la condensación que un monosacárido con su unión a otro monosacárido pierde una molécula de –OH uno y el otro una molécula de H+ y se forma una molécula de agua. Ese fenómeno se llama condensación. El fenómeno digestivo, boca, estómago, intestino entonces tiene la capacidad de volver estos elementos a su estado original.

Las enzimas que hay en esas zonas, alfa-amilasa, amilasa-pancreática hidrolizan el agua… y esas enzimas rompen las uniones de los monosacáridos. Y sencillamente le devuelven a un monosacárido su –OH y al otro su H+. Completando así las moléculas de monosacáridos. En eso consiste el fenómeno de hidrólisis. Devolverle sus moléculas originales.)))

(((El hígado resintetiza lo que necesita el organismo, hace el proceso de reconversión/condensación. Se sintetizan proteínas, o se almacenan los hidratos de carbono como glucógeno, o se utilizan en su forma natural como glucosa.

Las grasas se resintetizan, se usan y se almacenan. Y todo es un proceso de hidrólisis, digestión, formación de nuevos elementos.)))

Pasan entonces como polímeros de glucosa (3, 4, 5…9 unidades de glucosa) van hasta el intestino en el quimo.

También pasan los disacáridos y los trisacáridos productos de la digestión. Entonces en el intestino el quimo recibe la secreción pancreática conteniendo amilasa pancreática, que es muy potente produce entonces la hidrólisis de los polímeros restantes que quedan hasta formar disacáridos y trisacáridos. Pero también se forman algunos monosacáridos como la glucosa, fructosa y galactosa.

En la mucosa del intestino están la lactasa, maltasa y la alfa-dextrinasa que convierten todos esos disacáridos y trisacáridos en monosacáridos, finalmente por acción de ellos.

Intestino

o Disacáridos

o Trisacáridos

o Pequeños polímeros

o Por acción de las disacaridasas: lactasa, maltasa y alfa-dextrinasa se convierten ellos

entonces en glucosa, fructosa y galactosa.

El 80% como glucosa y el 20% restante como fructosa y galactosa.

Digestión de los polipéptidos

Comienza en la boca con el desagarro, la maseración y la masticación de las proteínas, básicamente las carnes. Son troceadas y al llegar al estómago entonces, en la mucosa del estómago las carnes propician la secreción de ACh, gastrina e histamina, todas las cuales estimulan el HCl para atacar el pepsinógeno y se forma la pepsina.

o Alimentos

o ACh + gastrina

Céls. Enterocromafines Histamina

o Céls. oxínticas

HCl Pepsinógeno

o Pepsina

Colágeno Polipéptidos, peptonas y

proteosas

Estos alimentos, peptonas y proteosas ingresan al intestino.

Una vez en el intestino, en la primera porción que es el duodeno aparece secreción de colecistocinina.

Proteosas, peptonas, polipéptidos = estímulo y se produce CCK y secretina. CCK estimula las cels. acinares del páncreas para la producción de tripsinógeno, proelastasa, quimotripsinógeno y procarboxipolipeptidasa.

Van por el conducto de Wirsung hacia la 2da porción del intestino. Llegan al colédoco a su porción proximal. Se activa la enterocinasa en el duodeno. Y todas estas sustancias que están como inactivas al llegar al intestino se secreta la enterocinasa. Y las convierte todas entonces en tripsina, quimotripsina, carboxipolipeptidasa y elastasa.

Tripsina: actúa sobre proteosas, peptonas y polipéptidos y los convierte en polipéptidos pero no en aminoácidos. Polipéptidos menores.

Eso mismo hace la quimotripsina.

Ahora, la carboxipolipeptidasa desprende algunos aminoácidos y convierte esta sustancia en polipéptidos aun menores y en tripéptidos y dipéptidos.

¿Qué hace la elastasa? Destruye la elastina de la carne.

Estos son atacados entonces por, en el mismo intestino por las dipeptidasas y tripeptidasas. Que finalmente convierten a estos elementos en dipeptidos, tripéptidos y aminoácidos.

¿Cómo tripéptidos, dipéptidos y AAs se absorben al enterocito? Dentro del enterocito poseen dipeptidasas y tripeptidasas y convierten a todos esos en AAs para su absorción al torrente circulatorio. Ahí tenemos cubierto el aspecto digestivo de los… ¿cómo se efectúa la digestión de los polipéptidos? Por el mismo proceso que los hidratos de carbono. (Hidrólisis)

Primero llegan condensados como proteínas completas. Unidos por enlaces peptídicos. Eso implica que un aminoácido unido a otro y así sucesivamente. Uno pierde un –OH y el otro un H+. Ese sitio es el lugar de anclaje de los dos aminoácidos. Se forma entonces la famosa molécula de agua.

Durante el proceso digestivo que ya nos explicó, el agua se hidroliza y las enzimas entonces destruyen los enlaces peptídicos entre uno y otro pero hay que devolverle a cada uno sus respectivas…

Grasas

Se digieren por el mismo proceso. Ingresan condensadas…

La grasa neutra más frecuente es el triglicérido pero hay colesterol y fosfolípidos pero los triglicéridos que son la primera grasa de la alimentación están formados por un radical, el glicerol, una molécula que proviene de la glucosa y se produjo en el ciclo de la glucosa, el ciclo de Krebbs. Se une a tres ácidos grasos y se forman los triglicéridos, eso se llama condensación.

En la condensación un AG pierde… aquí también se forman las moléculas de agua para la condensación.

La digestión que comienza en el intestino, la tributirina es una grasa de la mantequilla que se digiere en el estómago. Nada más existe en la mantequilla como alimento común. Las grasas… el principal estímulo para su digestión proviene de la colecistocinina. Cuando llegó la grasa al duodeno con el quimo se extrae la hormona colecistocinina que estimula entonces las células acinares del páncreas para la secreción de las lipasas y demás pero básicamente para estimular la vesícula biliar, para que esta, llena de bilis emita la bilis hacia el duodeno. Ahí tenemos 2 estímulos.

Por otro lado la secretina también se secreta y provee el agua suficiente para diluir la secreción biliar que proviene de los hepatocitos.

La secretina también estimula con todos los alimentos la secreción de bicarbonato de sodio que no deben olvidar, ya hablamos de eso por los túbulos de los acinos pancreáticos.

Se secreta un bicarbonato de sodio en una concentración de 1…5 mEq o mOsm/L. (Supongo que 155 mEq/L, que fue el número mencionado anteriormente.)

La función para ese bicarbonato de sodio es para todo el material del quimo que llega ácido al intestino pues se secreta el bicarbonato para amortiguar eso.

La secreción biliar tiene un pH alcalino (entre 7 y 8) y aporta. Igual que la secreción de bicarbonato del intestino, además de la secreción de bicarbonato del páncreas, todas entonces van hacia el duodeno para neutralizar el quimo.

La colecistocinina estimula entonces lo que ya le dije y la secretina también. La bilis se produce en los hepatocitos. De los hepatocitos pasa a los canalículos biliares. De los canalículos biliares pasa a los tabiques biliares de los tabiques biliares pasa a los conductos biliares mayores para finalmente desaguar en el colédoco, en el conducto hepático común y en el colédoco. Una parte de esa secreción va al intestino por el colédoco y otra a la vesícula.

La vesícula almacena y concentra bilis porque a través de sus paredes se reabsorben agua y electrólitos, que fueron aportados por la secretina. La secretina aporta bicarbonato también para la secreción biliar.

¿Qué es la bilis? Es un compuesto amarillento, verdoso, compuesto de sales biliares, colesterol, bilirrubina, bicarbonato, sodio, potasio, calcio, magnesio y por excelencia un emulsificador llamado lecitina.

La base fundamental de la bilis son los ácidos biliares… están formados básicamente del núcleo del colesterol, un núcleo de esterol. Ese núcleo de esterol… se llama ácido cólico. Y ácido quenodesoxicólico.

Ácido cólico + glicina y taurina = ácido taurocólico

Ácido quenodesoxicólico y taurina… ¿?

(((Busqué esto: ácido cólico + taurina = ácido taurocólico. Ácido cólico + glicina = ácido glucocólico)))

Se forman los ácidos taurocólico y glucocólico. Que son los que forman los ácidos biliares.

Ácidos taurocólico o tauroconjugado y glucoconjugado también se le llama.

¿Cuáles son las funciones de la bilis? Emulsificar.

Eso lo hace la lecitina. Y la formación de micelas que son pequeños lóbulos. Tienen un componente hidrófilo, que a su vez es hidrófobo y tienen un componente hidrófilo, porque es un componente polar. Ese componente hidrófilo lo hace muy afín con el agua y las micelas se pueden diluir en el quimo y el quimo es acuoso.

Micelas: transporte, acarreo de los pequeños glóbulos de grasa ya emulsificados hacia la superficie de absorción del intestino. Esa es su función.

La bilis no digiere. La bilis emulsifica, cuando emulsifica fragmenta los glóbulos de grasa a partículas más pequeñas y facilita así con la formación de micelas la dilución en el quimolíquido o semilíquido y el transporte de las micelas a los componentes globulares hacia la superficie de absorción.

Las micelas transportan ya el material que ha sido hidrolizado por la lipasa pancreática que hidroliza los triglicéridos en 2-monoglicéridos y 2 ácidos grasos.

Lo mismo sucede con el colesterol, viene con los alimentos como esteres de colesterol.

La colesterolesterasa actúa sobre los esteres de colesterol, separa el colesterol de los esteres.

Los fosfolípidos son separados en sus tres componentes por la fosfolipasa. Base nitrogenada, radical fosfórico y ácidos grasos.

Todos esos componentes hidrolizados, colesterol, ésteres, monoglicéridos, etc. Son conducidos por las micelas como medio de transporte hacia la… como todos son lipófilos se absorben rápidamente a través de la bicapa lipídica del intestino. La mayor parte de ellos viaja por el sistema linfático hacia el conducto torácico donde llegan a la circulación general, pasan al hígado done se resintetiza y van al tejido graso también, se resintetiza, se condensan nuevamente esas sustancias, se forman triglicéridos, ésteres de colesterol y demás.

Del mismo modo que la bilis elimina entonces el exceso de colesterol circulante y provee de los pigmentos necesarios para la coloración de la orina y de las heces fecales a través de la estercobilina y la urobilina.

Proceso absortivo

Vamos a comenzar con el agua.

El intestino maneja en 24h entre 7-9 litros de agua. Sale de la que uno bebe, los vegetales y las carnes (60% carnes, y más alto en vegetales… %)

Y salen del metabolismo de los diferentes elementos. Ej. 1 gr de grasa produce 1.7cc de agua o 1.07…

Hidrato de carbono: 0.55cc de agua en su oxidación

Proteína: .47cc de agua

Agua de saliva = 1L-1.5L

La secreción del estómago = 1000cc – 1500cc

Secreción pancreática = 1000cc-1500cc

Secreción del intestino = 1000cc-1200cc

Secreción biliar = 1000cc

Cuando sumamos todo esto da de 7 a 9L de agua. Más la que usted bebió.

Toda esa agua entonces tiene que ser reabsorbida la mayoría durante el proceso digestivo y el agua se absorbe en el intestino sencillamente por un fenómeno de tipo pasivo llamado osmosis, siguiendo la ruta del sodio. El sodio se absorbe por difusión facilitada pero el agua se absorbe por osmosis. El intestino delgado solo le deja al grueso 1500cc de agua. Pero uno no evacúa 1500cc. El colon entonces en su primera mitad reabsorbe la mayor parte del agua y las materias fecales se compactan en la segunda mitad y las evacuaciones en condiciones normales contienen no más de 100-150cc de agua.

Entonces entre intestino delgado y grueso reabsorben la mayor parte del agua.

Agua se absorbe por un fenómeno de difusión simple causado por la osmosis.

…

En la célula de 10-40mEq de sodio/L… El intestino secreta entre 8 y 12 g de sodio en su proceso digestivo.

La absorción del sodio se hace por difusión facilitada. En cotransporte con la glucosa. Porque el sodio estimula la formación de una proteína de transporte que tiene dos extremos, necesita por un lado sodio y por otro lado glucosa.

Del mismo modo la glucosa lo hace en ese sentido.

En cuanto al cloro. Cuando el sodio se desplaza de aquí deja cargas electronegativas más abundantes en la luz y se establece un gradiente. El cloro pasa entonces a través de un gradiente electroquímico.

El potasio, el magnesio, el calcio, el fósforo, se absorben a través de la mucosa por transporte activo. Hay más potasio y más magnesio dentro de la célula que fuera y necesita el transporte

activo con el uso de la sodio-potasio-ATPasa. Los aminoácidos se absorben por el mecanismo de la glucosa junto con el sodio en cotransporte.

Ahora, el calcio necesita la vitamina D, esta estimula una proteína de transporte. Esa proteína de transporte se une al calcio y lo acarrea dentro de la célula mediante el empleo de energía (transporte activo).

Lo que pasa con el bicarbonato es diferente. Esa molécula es muy grande para absorberse de tal manera. Tiene entonces que transformarse en otra sustancia. En la medida en que se reabsorbe sodio hacia la célula intestinal, entonces, hidrógeno es secretado y el hidrógeno producido aquí producto de la digestión se une al bicarbonato existente y forma ácido carbónico. En la luz las vellosidades intestinales tienen una abundante cantidad de anhidrasa carbónica que ataca al ácido carbónico y se produce CO2 y H2O. Como el CO2 es lipofílico difunde nuevamente ahí, se hidrata nuevamente y forma ácido carbónico, ya sin intervención de ninguna enzima. El ácido carbónico disocia en bicarbonato que pasa a la circulación general y los hidrogeniones entonces, producto de esto se secretan hacia la luz como nos dijo anteriormente para unirse al bicarbonato filtrado y formar ácido carbónico. Nuevamente.

Nueva clase – metabolismo de las lipoproteínas

Metabolismo de las lipoproteínas

Ácidos grasos y triglicéridos. Los triglicéridos también se llaman grasas neutras formadas por glicerol y ácidos grasos. Esos ácidos grasos son 3 de cadenas largas.

Los fosfolípidos están formados de base nitrogenada, de radical fosfórico y de ácidos grasos.

Los ésteres de colesterol están formados por ésteres de… (No escuché…), oleico, esteárico (18C) y palmítico (16C).

Esas grasas en el intestino primero son atacadas por los ácidos biliares de la bilis y la descomponen en pequeños glóbulos. Esos pequeños glóbulos entonces son atacados por las lipasas.

Los fosfolípidos por la fosfolipasa. Los ésteres de colesterol por a colesterolesterasa y los triglicéridos por la lipasa.

…

Bilis… ácidos biliares… emulsificación… micelas.

Las micelas transportan todos estos elementos que están aquí hacia las vellosidades del intestino.

Naturalmente, esto forma parte de estos (lo de los ácidos grasos: oleico, esteárico, palmítico). Transportan hasta las vellosidades y de esa manera se absorben hacia el enterocito.

En el enterocito se resintetiza para formar nuevamente TGs, fosfolípidos y ésteres de colesterol. En el mismo enterocito junto con una proteína llamada APO-B, es una proteína que le da estabilidad, se forma una molécula grande llamada quilomicrón, está formado básicamente por triglicéridos en su mayor parte (80 y pico %), junto con fosfolípidos (9%) y 3% de colesterol y un 1% de APO-B.

La APO-B provee, le da estabilidad al glóbulo, al quilomicrón, evita que se adhiera a las paredes del endotelio vascular y como quilomicrones viajan las sustancias absorbidas hacia el hígado y hacia el tejido graso. Ahora bien, cuando llegan al hígado entonces, y cuando llegan al tejido graso, una lipoproteinlipasa los convierte nuevamente en sus componentes originales.

Los componentes básicos son esos que están ahí: ácidos grasos, colesterol, bases nitrogenadas y en esta forma ingresan a los tejidos, ya sea al tejido graso o ya sea al hígado. En el hígado y en el tejido graso esos componentes de las grasas en los tejidos, una nueva lipasa, activada, recompone esos componentes y se depositan en los tejidos los triglicéridos, de esa manera se almacenan las grasas en los tejidos en forma de triglicérido. El colesterol entonces en el hígado y los fosfolípidos son utilizados posteriormente para las acciones metabólicas del organismo que hablaremos a continuación.

Uno come ahora, y 2 a 3 horas aparece en la sangre un aspecto lechosa por los quilomicrones. Pero de 3 a 4 horas después de comer desaparecen de la circulación y son absorbidos por el tejido graso y el hígado. Permanentemente en la sangre hay circulando grasas, y esas grasas que andan circulando en la sangre son grasas que proveen energía no los quilomicrones después de la comida. Esas grasas circulan como lipoproteínas.

Las lipoproteínas tienen los mismos componentes de los quilomicrones pero son moléculas más pequeñas. Tienen casi un 90% de triglicéridos, como 88-87% de TGs, 9% de fosfolípidos y 3% de colesterol.

Hay 4 tipos de lipoproteínas:

Lipoproteínas de muy baja densidad. Son muy livianas y tienen un alto componente de triglicéridos y una cantidad moderada de colesterol y fosfolípidos.

Lipoproteínas de densidad intermedia. Derivadas de las de muy baja densidad, con algo menos de triglicéridos y un poco más de colesterol y fosfolípidos.

Lipoproteínas de baja densidad. Tienen un alto contenido de colesterol y fosfolípidos. Lipoproteínas de alta densidad. No tienen casi triglicéridos y tienen una elevada

cantidad de proteínas, cantidades menores de colesterol y fosfolípidos.

Las cantidades de colesterol en sangre: 180 mg/dl. Los triglicéridos: 160 mg/dl. Los fosfolípidos: 160 mg/dl y (las proteínas (APO-B) = 200 mg/dl.)

Metabolismo de las grasas

El hígado entre las múltiples funciones que tiene es la de producir hidrólisis de los TGs. Hay algunas hormonas como el cortisol y como las catecolaminas que producen hidrólisis de los triglicéridos, activan. Pero trabajan o actúan a través de la lipoproteinlipasa, que hidroliza las grasas. Los TGs, que son las grasas de depósito se hidrolizan en glicerol y en AGs. Esos AGs y ese glicerol una vez en el plasma se unen a proteínas del plasma , como la albúmina. Esa albúmina se une a los ácidos grasos ionizados, a las proteínas plasmáticas y forman AGs libres. Esos AGs libres van hacia las células donde se van a metabolizar y en las células, transportado por una carnitina llegan a la mitocondria. El glicerol, en la mitocondria ingresa al ciclo de Krebbs, en el ciclo glucolítico de la glucosa y los ácidos grasos entonces van a comenzar un proceso que se llama de beta-oxidación para la obtención de energía. La mitocondria y los AGs se unen a la coenzima A y forman una molécula que se llama acil CoA. Esa acil CoA entra entonces en un proceso que se llama de beta oxidación, que consiste en que las moléculas de carbono van oxidándose y desprendiéndose de las moléculas de acil CoA y cuando se desprenden pares de carbonos, lo que se van formando son moléculas de acetil CoA.

Cada paso va desprendiendo dos carbonos mientras se van oxidando y formando moléculas de acetil CoA. Esa acetil CoA, una vez la acil CoA ha sido desmembrada en todos sus carbonos, ha sido oxidada en todos sus carbonos. Esa acetil Coa se une al ácido oxalacético en la misma mitocondria e ingresa al ciclo del ácido cítrico.

Y como resultado del ciclo de Krebbs en la mitocondria esa molécula de acetil CoA se convierte en moléculas de CO2 y en moléculas de hidrógeno.

Ese H+, dentro de la misma mitocondria, o esos H+, dentro de la mitocondria, ingresan a un sistema de oxidación mitocondrial llamado sistema quimioosmótico de oxidación del hidrógeno. Y pasando por ese proceso entonces se forma finalmente lo que el organismo quiere, que son moléculas de ATP. Ese es el resultado final. Todo ese proceso hasta llegar ahí. El ATP entonces, es una moneda común. El ATP, puede convertirse en otras moléculas. Puede convertirse por reconversión en proteínas, puede convertirse en ácidos grasos, puede convertirse en fuentes de energía como tal. Una molécula por ej. de ácido palmítico o de ácido esteárico, digamos un ácido graso de estos que ingresa al ciclo de Krebbs, puede producir 148 moléculas de ATP. Pero netas son 146, porque se pierden 2 durante el proceso de liberación de energía. Durante todo ese proceso hay gasto de energía.

El hígado, una de sus funciones principales es la de convertir y reconvertir y volver a convertir y degradar los AGs. Los AGs hidrolizados en el hígado y oxidados en el hígado también pueden

ser usados para producir otras moléculas, por ej., para producir moléculas que se llaman cuerpos cetónicos. Estos son tres, ácido acetoacético, ácido beta-hidroxibutírico y la acetona.

Cuando hay ayunos largos y prolongados el organismo no puede darse el lujo de no tener energía para su funcionamiento. El hígado extrae los TGs, los hidroliza, los ácidos grasos entonces los oxida y los convierte en cuerpos cetónicos. Los envía a los tejidos, para que los tejidos reconviertan los cuerpos cetónicos para que formen ATP como fuente de energía. O lo hace el mismo hígado. Lo que sucede es lo siguiente. Esos mismos cuerpos cetónicos, que son muy ácidos por cierto, son de pH ácido, con un alto contenido de hidrogeniones. Esos cuerpos cetónicos que son ácidos no volátiles en condiciones normales proveen energía al organismo. En los casos de inanición o en los casos de ayuno prolongado o en los casos de ausencia de hidratos de carbono en la dieta, pero, cuando se acumulan en exceso pueden formar una condición patológica llamada cetosis o cetonemia. Esa cetosis o cetonemia es típica de una enfermedad que se llama, y que vamos a ver el tratamiento, la ketoacidosis diabética. Se produce por un exceso de producción de cuerpos cetónicos, las células no pueden metabolizar la cantidad enorme de cuerpos cetónicos porque se satura y luego esos cuerpos cetónicos que no pueden ser metabolizados en la sangre constituyen una condición que se llama cetosis. Esa cetosis produce una acidosis metabólica. La gente que tiene cetosis huele a manzana podrida (aliento). Se debe básicamente a la acetona.

En cuanto a los fosfolípidos, estos tienen varias funciones. Como sabemos, tienen esos tres componentes, BN, radical fosfórico y ácidos grasos. La principal función es de cubierta de las membranas celulares, junto con el colesterol. Si no hay fosfolípidos y no hay colesterol no hay integridad de las membranas celulares y por tanto las células se destruyen. También forman parte de la vaina de mielina de los axones neuronales. Los fosfolípidos también son donadores de moléculas en el proceso de la coagulación sanguínea.

Todas esas acciones de los TGs los colocan como una sustancia fundamental que no puede faltar en el organismo, porque de faltar se produciría una disrupción y muerte de todo el tejido orgánico. Los fosfolípidos son la cefalina, esfingomielina, y la lecitina.

Y ahora que dice lecitina, fosfolípidos fundamentales para los ácidos biliares componente de la bilis para emulsificación de las grasas. Otra función estelar de los fosfolípidos.

Esfingomielina: forma parte de la vaina de mielina de los axones

Por último, el colesterol, tiene muchísimas funciones en el organismo. Sin colesterol no se puede vivir, el colesterol forma parte de las membranas celulares, junto con los fosfolípidos. Es el componente principal del núcleo esterol de la bilis, de las sales biliares. Las sales biliares son importantísimas para la absorción de las grasas, para la emulsificación y absorción posterior y el colesterol también sirve de la base, el core fundamental de la aldosterona, del cortisol, los mineralo y glucocorticoides. De las hormonas gonadotrópicas, testosterona,…(supongo que estradiol) y progesterona.

El colesterol que circula en la sangre, las dos terceras partes está unido a ésteres, es esterificado. Y circula en las lipoproteínas de baja densidad mayormente. Aunque también en las de muy baja y las de densidad intermedia. Nunca podemos olvidar esos nombres de HDL y LDL.

El colesterol no tiene AGs de manera directa. Pero se forma a través de partículas de ácidos grasos. Se forma a través de partículas de AGs, específicamente de partículas de ATP. Es decir que no tiene AGs directamente pero indirectamente proviene de AGs.

Eje hipotálamo-hipófisis

Comprende un grupo de hormonas

Hipófisis

Adenohipófisis. Produce seis hormonas:o Hormona del crecimiento

o Hormona adenocorticotropa (ACTH)

Corteza suprarrenal Mineralocorticoides

o Aldosterona

Glucocorticoideso Cortisol

o Corticosterona

Androstendina Deshidroep…terona (DHE)

o Hormona tirotropa (TSH)

Tiroideso Prolactina

Mamaso Hormona gonadotropas

LH FSH

Ovarios Testículos

Neurohipófisiso Oxitocina

Útero Glándulas mamarias

o Vasopresina (ADH)

Túbulos colectores riñón

Como pueden ver, ahí tenemos tiroides, cápsula suprarrenal, gónadas. La paratiroides no está bajo el control del eje. La paratiroides tiene un control autónomo.

Glándula suprarrenal

Si le damos un corte tiene una médula, que bajo el estímulo de los nervios simpáticos produce noradrenalina y adrenalina.

En tanto, la cápsula tiene una primera capa debajo de la membrana. Esa primera capa se llama capa glomerular o glomerulosa. Produce básicamente un mineralocorticoide que se llama aldosterona. Se llama mineralocorticoide porque es responsable del control hidrosalino en el organismo. El control de las sales y el agua.

A esa capa glomerulosa le sigue una capa llamada fascicular, más grande, más extensa. Como el 75% del tamaño de la cápsula. Ahí s eproducn las dos hormonas, cortisol y corticosterona. También pequeñas cantidades de hormonas androgénicas y pequeñas cantidades de estrógeno también.

También se producen hormonas gonadales en menor cantidad en la cápsula. Eso explica porque en algunas hiperplasias de esa capa hay virilización en las hembras y masculinización temprana en el hombre.

Cortisol, corticosteroides, andrógenos, el principal es la testosterona y en pequeñas cantidades de estrógenos, de estradiol, que es el principal.

Por último, esa capa que está adentro próxima a la médula se llama capa reticular. Esa capa produce la androstendiona y la deshidroepiandroandosterona¿? (DHEA). Son dos hormonas androgénicas. Y también, se producen pequeñas cantidades de estrógenos.

Esa es la configuración de la glándula suprarrenal. De eso hablaremos más adelante.

Vamos a hablar primero de hipotálamo y de hipófisis.

Hipófisis

Es una glándula pequeña, que mide 1cm y de ½ a 1g de peso. En la base del cráneo, en lo mas profundo, en una configuración anatómica osea llamada silla turca. Esa glándula hipófisis tiene una parte que se llama adenohipófisis que es la anterior y una posterior llamada neurohipófisis. ¿Por qué se llama adeno y neuro? Por el origen embriológico. La adenohipófissi no es más que el resultado de el desarrollo y la excrecencia de células epiteliales faríngeas. Tiene un componente epitelial la adeno proveniente de la faringe. La neuro tiene compoenentes de la glía del hipotálamo. Es una evaginación de la glía del hipotálamo. El otro es una excrecencia este es una evaginación de la glía del hipotálamo. Por eso al examinarla encontramos células gliales.

Aquí se secretan la ADH y la oxitocina (se producen¿?). en la adeno la HC, ACTH, la TSH, la prolactina, la las gonadotrópicas (6 hormonas en total).

Unido al hipotálamo, unido a la hipófisis se encuentra el hipotálamo y la parte más inferior del hipotálamo se llama eminencia media. Esa parte que conecta el hipotálamo a la hipófisis se llama tallo hipofisario.

Aquí en el hipotálamo se producen las hormonas. El hipotálamo es una central donde confluyen todas las áreas del encéfalo, del sist límbico, del sist reticular, del hipocampo, del a sust negra, va todo ahí. En el hipotálamo están los centros de temperatura, del hambre, de la saciedad, el área de los estímulos cardíacos. Ahí el hipotálamo es una central de conexión.

El hipotálamo produce una serie de factores libeadores de hormonas adenohipofisarias y esos factores liberadores de hormonas adenohipofisarias llegan a través de una serie de vasos pequeños complejos llamados sistema porto hipofsiario. Sistema vascular porto-hipotálamo-hipofisario.

Esas sustancias liberadoras llegan aquí y el estímulo aquí produce sencillamente la secreciónd e esas hormonas que están aquí dependiendo del factor estimulador que estimule…

Hay un grupo de células para la HC (que tiene el mayor grpo de células), uno para la ACTH, etc.

No hay factores liberadoras para la ADH y oxitocina, se producen en los núcleos supraopticos y paraventriculares del hipotálamo en las neuronas magnocelulares, que sintetizan en los nucleos supraopticos y paraventriculares ADH y oxitocina. Esas hormonas no viajan por el sistema vascular como lo hacen las de la adeno. Llegan por transmisión de los axones neuronales, de las conexiones nerviosas neuronales. Attraviesan el tallo hipofisario a través de las conxiones nerviosas y se almacenen en vesículas en la neurohipofisis. No sintetiza hormonas ADH y oxitocina. Sólo almacena y secretan, no sintetiza.

En cambio la adenohipófisis no recibe hormonas de aquí y las almacena sino que se producen hormonas liberadoras o factores y esos factores estimulan las células de aquí dependiendo de

cual sea el afctor liberador y se producen una de estas hormonas y se secretan a la circulación para su función.

Cada una de estas hormonas tiene un blanco de acción (ya vimos los blancos).

La única que no tiene un blanco de acción definido en un órgano es esta la HC. Incluso, la hormona del crecimiento es la que propicia el crecimiento y desarrollo de todas estas estructuras orgánicas y huesos.

Esa zona que se llama pars intermedia casi ni existe en los humanos. So en los animales. La separación es virtual porque desde el punto de vista funcional si son diferentes esas dos estructuras.

Entonces, el hipotálamo también aparte de producir todos estos factores de liberación prodcuce factores liberadores e inhibidores. Principalmente de HC y prolactina (los inhibidores).

Hormona del crecimiento

Bajo el estímulo de la hormona liberadora de hormona del crecimiento, que la provee el hipotálamo se produce por la vía sanguínea, produce sus efectos en todos los tejidos, principalmente produciendo y estimulando la proliferación, la división y la diferenciación de los diferentes tejidos y órganos. Esa hormona del crecimiento actúa en todas las estructuras incluido el cerebro en la etapa de formación. Naturalmente en el crecimiento del cerebro también interviene la hormona tiroidea. Pero así entonces hormona del crecimiento tiene los siguientes aspectos metabólicos.

1. A nivel metabólico produce un aumento de la degradación de los triglicéridos, de los tejidos, esa liberación de los triglicéridos produce ácidos grasos y glicerol. Bajo la influencia de la hormona del crecimiento aumentan los niveles séricos de ácidos grasos y glicerol.

2. La fuente de energía principal la aporta la hormona del crecimiento estimulando la degradación de los AGs como fuente energética principal. Es decir, el organismo prefiere acidos grasos para utilizarlos como energía.

3. Número 2. Aumenta el metabolismo anabólico proteíco celular. Es decir, bajo la influencia de hormona del crecimiento hay un estímulo importante a la formación de proteínas celulares. Proteínas de transporte, proteínas enzimáticas, proteínas de estructura. Es decir, favorece la anabolia versus la catabolia y también los ácidos grasos favorece el transportde ácidos grasos hacia los tejidos.

4. Número 3. Consiste en aumentar los niveles de glucemia y de insulina. Pero es importante comprender que bajo la influencia de la hormona del crecimiento se estimula la formación de glucosa en el hígado y su liberación a la sangre, se estimula la no

utilización de glucosa como fuente energética principal. Se estimula la secreción de insulina pero la insulina baja poco la glucemia. Porque al parecer esta hormona torna insensible las células periféricas a la insulina y a la glucosa. Las células entonces prefieren usar grasas como fuente energética. Una fuerte influencia de hormona del crecimiento en los px por ejemplo, l usan mucho los atletas, induce a hiperglucemia y puede inducir un eestado diabetogénico en exceso.

Esos son los efectos principales, aumento de la glucemia, aumento de la insulina, aumento en la utilización de grasas como fuente energética, disminución de la utilización de glucosa como fuente energética, estimulación de la anabolia celular.

Esos son los efectos básicos principales. A nivel íntimo de los tejidos, la hormona del crecimiento estimula en el núcleo al ADN para que por transcripción forme ARN. Y el ARN por traducción forme proteínas. Ese es el estímulo que hace la hormona del crecimiento sobre el ADN. Hay receptores nucleares de hormona del crecimiento que una vez establece la conexión, el ADN pues por transcripción forma ARn y por replicación o duplicación forma mas ADN para la formación de proteínas necesarias para el crecimiento y desarrollo.

Los estímulos principales que hacen que se secrete hormona del crecimiento son: la inanición, el ayuno prolongado, los traumas extensos, las quemaduras extensas, la baja ingesta de glucosa y naturalmente los bajos niveles de glucemia. Los bajos ingresos de ácidos grasos esenciales y de grasas. La fiebre, el sueño profundo en su primera etapa, la niñez o infancia. Después de los primeros periodos de la infancia pues los periodos de crecimiento son donde hay mayor secreción de hormona del crecimiento. El niño en desarrollo tiene una secreción de 6 nanog/mL. Es decir, un niño prepuber y púber de 3-20-40 años y de 1.6 de los 40 años en adelante.

Las personas ya después que pasan de los 40 años tienen baja producción (de testosterona¿?...) baja producción de hormona del crecimiento. Una baja importante de las dos hormonas.

Pero básicamente una persona de los 60 años en adelante, digamos que después de los 40 años caen a 1.6.

TFG desciende 10/mL min por década… se comienza a envejecer a los 25 años. Normalmente es de 120 ml/min. Se parece mucho al clearance de creatinina.

Eso es a nivel de los tejidos.

A nivel óseo, la hormona del crecimiento estimula el crecimiento y desarrollo óseo. Específicamente estimula los osteoblastos. Entonces se estimulan los osteoblastos para formar hueso y los osteocitos son estimulados para formar osteoblastos que son células que depositan hueso. Ya hablaremos del hueso cuando hablemos de la hormona paratiroidea y la vitamina D.

Ahora vamos a decir que la hormona del crecimiento no ac´tua sola. Actúa a través de una hormona producida por el hígado llamada somatomedina u hormona de crecimiento

insulinoide. La somatomedina tiene una vida media mucho más larg auq ela hormona del crecimiento y se cree que la sometomedina son necesarias para la acción final de la hormona del crecimiento.

Ustedes verán en su libro como en Africa hay una tribu de pigmeos que carece de la somatomedina C que es la principal. Esa somatomedina no existe o esta muy disminuida en estos pigmeos. Se ha comprobado que tienen buena secreción de HC pero por faltar esta hormona son así.

La próx clase, ACTH, cortisol y hormonas gonadotrópicas.

Las gónadas van a quedarse para que las estudiemos al final porque no es nuestra culpa.

Nueva clase

Hipotálamo

Factor liberador de corticotropina

ACTH

Glándula suprarrenal

Cortezao Zona glomerular

Aldosterona Mineralocorticoide: acción sobre mineraleso Zona fascicular

Cortisol Corticosterona Glucocorticoides Andrógenos-Estrógenos

o Zona reticular

DHEA Androstendiona Andrógenos y glucocorticoides Glucocorticoides

Médulao NA

o AD

Que controla el agua y la sal en el organismo. Controla también el metabolismo de los nutrientes principales (hidratos de carbono, proteínas y grasa, y además pequeñas cantidades, complementarias o suplementarias de andrógenos y estrógenos.

Esa glándula suprarrenal, que son dos, situadas en los polos de los riñones son dos pequeños casquetes, que se componen de una zona, corteza (que es la mayor parte) y de una zona médula que es la parte más pequeña y se produce la noradrenalina o norepinefrina y la adrenalina bajo el estímulo catecolamínico.

El núcleo de colesterol, contenido en las LDL es el responsable de la producción de todas esas hormonas que están ahí.

Bajo un estímulo de la ACTH en la superficie de la superficie suprarrenal proliferan los receptores para LDL. No solamente proliferan, sino que los hace más sensible al estímulo hormonal. Los receptores de lipoproteínas están situados en unas depresiones existentes en la cápsula que se llaman depresiones revestidas.

Una vez la LDL acopla con el receptor, es transportado hasta el citoplasma de la célula, o de las células suprarrenales. Donde el colesterol por medio de la acción de una enzima llamada colesterol desmolasa desprende el colesterol de la molécula de lipoproteína y ese colesterol dentro del RE y dentro del AG se convierte finalmente en una molécula llamada pregnenolona. Es una molécula producida bajo el estímulo de ACTH proliferan los receptores, hay mayor afinidad por la LDL, la LDL penetra a la célula y en la célula se activa la colesterol desmolasa por la acción de la ACTH. También se produce la activación de la adenil ciclasa. La adenil ciclasa motorizada básicamente por la unión LDL-receptor. Se activa la adenil ciclasa, esta produce AMPc y además de eso se produce la fosfolipasa C. Esa fosforila múltiples enzimas, múltiples proteínas y se convierte el colesterol finalmente en pregnenolona.

La pregnenolona es una molécula a partir de la cual o se forma la aldosterona por acción de una enzima llamada aldosterona sintetasa.

Pero también se forma por intervención de otras enzimas el cortisol y los andrógenos.

La aldosterona sintetasa solamente actuando sobre la pregnenolona no produce cortisol ni produce andrógenos.

La única capa que tiene aldosterona sintetasa es la glomerulosa.

Fíjense lo que pasa cuando hay un tumor de las suprarrenales. Cuando hay algún bloqueo de alguna fase enzimática se desencadena por las otras enzimas… Por otro lado, si la aldosterona sintetasa por ejemplo, se bloqueara y no se produjera su producción quedaría bloqueado y la producción de cortisol aumentaría. El cortisol es gluco pero secundariamente es mineralo.

Sencillamente, la aldosterona es mucho más potente que el cortisol como mineralo pero con mucho, la producción del organismo del cortisol es 2,000 o 3,000 veces mayor que la aldosterona.

Es una razón para que comprendan porqué… cuando inyectan cortisona o cortisol… retiene agua y sodio.

La aldosterona tiene acción secundaria como gluco, es decir que cualquiera de los tumores que afecte una capa tendrá repercusión. Eso sucede por ej. en el síndrome de Conn, el de Cushing, el de Addison. En el Cushing hay excesiva producción de… el Addison donde hay insuficiente de mineralo y el de Conn consiste una enfermedad donde hay tumor, maligno o benigno y donde hay hiperplasia y una producción aumentada de aldosterona.

Aldosterona

Vamos a decir que la aldosterona no es influenciada directamente por la ACTH, pero sí indirectamente. La que sí influencia directamente el cortisol es la ACTH. La aldosterona, sus principales estímulos para la secreción son: el potasio de la dieta aumentado en el LEC y la angiotensina II. Ahora, estímulos secundarios e indirectos tienen en el sodio sérico que es un estimulante secundario y la ACTH que indirectamente estimula la aldosterona pero es por la vía de aumentar, proliferar los receptores a la LDL, por esa vía. Si aumentan los receptores a la LDL en la cápsula, por supuesto, mayor captación de colesterol, mayor síntesis de aldosterona.

¿Cómo actúa una vez formada antes los estímulos bajo la influencia de… aldosterona… ¿?

Esa aldosterona va por la vía sanguínea a los túbulos colectores y parte de los distales, acopla con los receptores a la aldosterona, la aldosterona de esa manera puede captar al interior de la célula renal básicamente en esas dos zonas. De ahí pasa al núcleo, donde hay receptores para la aldosterona. Esos receptores forman parte de las cadenas adheridas al ADN nuclear y la aldosterona sencillamente produce en los receptores de aldosterona en el núcleo un estímulo al ADN para la producción de ARN. Ese ARN por un fenómeno de traducción forma proteínas.

Esas proteínas son:

Enzimas de transporte Enzimas de canales Na+-K+ ATPasa

Básicamente son estas enzimas las que van a potenciar en los túbulos renales la reabsorción de sodio en los túbulos, secundariamente la reabsorción de agua por osmosis, aunque esta tiene otro mecanismo de reabsorción que es la ADH. Secreción de potasio y de H+ hacia la luz tubular.

La reabsorción de sodio tiene como consecuencia un aumento de la volemia y eso hace que la presión arterial aumente. En condiciones normales eso es lo que se produce.

Ese aumento de la tensión arterial conlleva un aumento de la TFG, lo que a su vez aumenta la diuresis, como aumenta la diuresis, la volemia que estuvo aumentada disminuye. Al disminuir la volemia los niveles de presión regresan a lo normal, TA normalizado. Ese fenómeno se llama escape de aldosterona. El hecho de que la aldosterona provoque aumento de la TA por la via de aumentar la volemia pero al mismo tiempo haciendo que el riñón responda aumentando la diuresis, disminuyendo la volemia y… etc.

Eso sucede en condiciones normales, pero cuando hay tumor, o una hiperplasia de la glándula se va a producir la aldosterona de manera importante, la aldosterona no se va a inhibir por el clásico retroalimentación negativa, que es cuando aumenta una sustancia bloquea sus estímulos superiores y lo que va a pasar es que cuadno una vez aumente la reabsorción de agua y de sodio de manera continua aumenta la TA pero esta comienza aumentando la TFG pero finalmente la perjudica porque la vasoconstricción a nivel de la arteriola produce menos filtración y la volemia seguirá aumentando y la tensión arterial no se…

Se perjuician las céls. Endoteliales, se producen endotelinas y NO. Va a producirse daños en el endotelio que llevará a escllerosis de las pequeñas arteiras y de los pequeños vasos. Lo que seguirá es una hipertensión arterial con disminución importante del potasio sérico que es lo característico del aumento de la aldosterona.

Aumento de TA, disminución del K+ sérico, sin diuréticos es una hipertensión arterial secundaria, debida a un adenoma, un adenocarcinoma o una hiperplasia de la glándula suprarrenal. Es lo que se denomina síndrome de Conn.

Esto desencadena una alkalosis metabólica, disinución del potasio sérico con disminución de la carga de hidogeinones. Un síndrome de Conn clásico producirá hipertensión, hipokalemia, hipervolemia y pH alkalótico.

Estímulos para la secreción:

Potasio elevado (principalmente el de la dieta) Angiotensina II

Angiotensina II se produce de la siguiente manera. La ATII su principal estímulo proviene por las catecolaminas actuando sobre el aparato yuxtaglomerular en los receptores B1.

Tenemos lo siguiente. Las catecolaminas producen la producción de renina a partir de reninógeno, hay un prorreninogeno. El reninógeno se convierte en renina. La renina actúa sobre un polipéptido producido en el hígado llamado angiotensinógeno que lo convierte en ATI. La ATI no tiene receptores y no tiene acciones metabólicas importantes ni sistémicas pero si la angiotensina I a su paso por el pulmón es intervenida por una enzima que se produce en muchas

zonas del organismo. Esa enzima se llama enzima convertasa es una cininasa II, la ECA. También llamada enzima convertidora de angiotensina (ECA). La ECA convierte la angiotensina I en angiotensina II.

Y ahora sí, esta la ATII tiene un potente estímulo y vamos a ver como actúa. Tiene 3 brazos:

Receptores ATI (receptores I de angiotensina II)o Actúa aumentando la resistencia vascular periférica. Ese aumento de la RVP

deviene en un aumento de la tensión arterial. Actúa sobre la zona glomerulosa aumentando la producción de aldosterona

o Por supuesto aumenta la aldosterona y esta erabsorbe sodio y agua. Por supuesto,

ya saben, aumenta la volemia. Túbulo contorneado proximal de la nefrona

o Promueve el intercambio sodio hidrógeno y potencia el intercambiador sodio

hidrógeno

La base del tratamiento de HTA con medicamentos que bloquean esta enzima y medicamentos que no bloquean la enzima pero bloquean el receptor, bloquean os receptores ATI. Una de las funciones de la ECA aparte de convertir la angiotensina I en ATII también la convertasa metaboliza una sustancia llamada bradicinina que es vasodilatadora. La metaboliza. La bradicinina proviene básicamente de los fosfolípidos cuando donan radicales que por acción de otras enzimas convierten el fosfolípido en ácido araquidónico. El AA entonces es convertido a toda la serie de elementos que componen esto, entre ellos la bradicinina.

Cuando bloqueamos la ECA, por unos fármacos que se llaman IECA, aumentan la bradicinina y es vasodilatadora cae la presión arterial. Primero porque no se forma angiotensina II y aumena la bradicinina.

También van a comprender por qué muchos pacientes que usan IECA tienen una tos alérgica. Es porque la bradicinina produce edema de glotis y uno de los efectos secundarios puede ser edema glotis con muerte.

Como hay eso se idearon antagonistas de ese receptor que son llamados ARA, antagonistas de los receptores de angiotensina. Entonces, para que vayan sabiendo por donde va ese asunto del bloqueo antagónico a ese nivel. Eso es en cuanto a aldosterona se refiere, vamos a ver ahora el cortisol.

La cantidad de aldosterona en sangre normal es de 6 ng/100 mL.

0.0000000006g/100mL

La cantidad en el día completo de aldosterona que se produce es de:

150microg/día

0.000000150g/día

Cortisol

La aldosterona finalmente se metaboliza en el hígado donde se degrada y su producto de eliminación se elimina por la orina. Toda hormona esteroidea se metabolizan en el hígado.

Tiene menos potencia como mineralo pero se produce muchas veces más. La cantidad que se produce en 24h es nada mas y nada menos que de:

20mg/día

El cortisol es el principal glucocorticoide producido en la glandula suprarrenal específicamente en la capa fascicular (que consta como 75% de toda la cápsula).

La segunda hormona que se produce que también tiene efecto glucocorticoide es la corticosterona, pero esta apenas es un 4% de la producción glandular.

Bajo el estímulo de la ACTH, pero básicamente de la hormona liberadora de ACTH en el hipotálamo.

El hipotálamo libera la hormona liberadora de corticotropina que actúa sobre la hipófisis y al actuar sobre la hipófisis, en la hipófisis se produce la ACTH, el estímulo para la formación para la ACTH tiene que ver básicamente con segundos mensajeros, se produce la ACTH, que actúa bajo la glándula suprarrenal, estimulando entonces las enzimas que atacan la pregnenolona y que producen cortisol y corticosterona.

El cortisol tiene una importante función y la corticosterona sobre el metabolismo de las principales fuentes energéticas del organismo. El cortisol tiene una influencia cardinal, fundamental en el metabolismo, la otra glándula que tiene que ver, o la otra hormona que tiene que ver con el metabolismo es el tiroides y de eso hablaremos la semana próxima. Actúa también el cortisol como antiinflamatorio poderoso y actúa como antialérgico importante.

Hay otras funciones que se le conocen al cortisol pero no se usan como tal: disminución de la fiebre, básicamente disminuyendo la IL-1 que es un estimulante de la producción de la fiebre en el hipotálamo.

El cortisol y la corticosterona tienen múltiples funciones y si se ve el organismo privado de sus funciones no se puede vivir más allá de 1 o 2 semanas, igual que sucede con la alosterona.

Existe en una cantidad diaria de 20mg/día se secreta mayormente por la mañana, en la primera hora después de despertar. La prueba se hace temprano en la mañana y al final de la tarde. Va descendiendo a través del día y se incrementa nuevamente el día siguiente.

Hay una asociación entre esto y los infartos antes de las 9AM. Se sospecha que los niveles altos de cortisol en horas de la mañana son contribuyentes aparte de las catecolaminas de los infartos. La mayoría de los infartos estadísticamente sucede antes de las 9AM.

El cortisol actúa en el hígado, desde el punto de vista metabólico aumentando los receptores para el mismo cortisol, estimulando los receptores. Hay receptores en el hígado. En el hígado entonces el cortisol llega primero al citoplasma del hepatocito y después al núcleo del hepatocito donde hay receptores al cortisol. Lo que hace el cortisol en esa situación es estimular al ADN para producir un aumento importante de la cantidad de proteínas producidas por el hígado.

P. estructurales P. de transporte P. enzimáticas P. plasmáticas

El cortisol entonces tiene una notable acción sobre los:

Hidratos de carbonoo Aumento de los niveles séricos.

o Y un aumento de la insulina

o Se forman grandes cantidades de glucógeno en el hígado

Proteínaso Disminución en la síntesis proteica celular. En vez de anabolia, como produce la

hormona del crecimiento aquí hay catabolia celular. También hay hidrólisis de las proteínas, básicamente de las proteínas musculares. Produciendo una elevada cantidad de AAs que van a viajar por la vía sanguínea hacia el hígado. Bajo el estímulo del cortisol hay abundantes AAs viajando desde el músculo hacia el hígado. En la GH es al revez la cosa. Allí hay un aumento de los AAs viajando hacia los tejidos para de esa manera contribuir a la anabolia, a la formación de proteínas. El efecto de cortisol es contrario.

o Anabolia proteica. Forma cantidades enormes de proteínas de los AAs que van

llegando del tejido muscular.o Promoviendo la síntesis a través de la formación de estas enzimas (las proteínas

mencionadas anteriormente) contribuye a esa acción. Grasas

o Hidrólisis para formar glicerol y ácidos grasos (disminución de los depósitos de

grasa con aumentos del GCL o AGs en sangre y aumento de al captación de a estas en el hígado)

o Aumenta el metabolismo de las grasas

o Aumenta la oxidación de las grasas en los tejidos

o Las céls. Bajo el estimulo del cortisol prefieren usar el ATP proveniente de las

grasas y no el proveniente de los hidratos de carbono.o Parece ser que los altos niveles de grasa en sangre, de AGs, y de glucosa en

sangre, son productos de que los AGs insensibilizan los tejidos a la acción de los hidratos de carbono. Por eso entonces los tejidos en presencia de cortisol prefieren utilizar las grasas como fuente energética y no la glucosa.

Tumor productor de cortisol = aumento de peso, y aumento de la glucosa sérica que no responde a los aumentos de la insulina. Porque los tejidos, ante la presencia de cortisol se hacen insensible a la glucosa. A eso se le llama diabetes suprarrenal. Es diferente a la pancreática.

La primera acción metabólica de los esteroides del tipo cortisol:

1. Gluconeogenesis. El fenómeno por el cual el organismo (básicamente el hígado) forma glucosa a partir de los AAs, dígase de las proteínas. Pero también el hígado, que produce a partir de los AAs glucosa. El hígado también produce a partir de los aminoácidos anabolia para formar de las proteínas que vimos allí.

a. Con la producción de glucosa y glucógenob. Las proteínas son la principalmente para la gluconeogénesis.

Las grasas en los depósitos que están como triglicéridos, esos TGs están en los tejidos en forma líquida y se renuevan cada 4 a 5 días las grasas en los tejidos.

Las grasas van al hígado, van a los distintos tejidos donde las grasas son utilizadas como fuente principal de… por todo lo que nos explico en el metabolismo de las lipoproteínas, los AGs con la coenzima A forman acilCoA. Se forma acetil CoA ingresando al ciclo de Krebbs y produce hidrogeniones en abundancia. …convierte esos hidrogeniones en ATP.

Una de las acciones principales a nivel celular ya consiste en estabilizar las membranas de los lisosomas. Al estabilizar las membranas de los lisosomas evitan que estos se rompan para así evitar la liberación de las enzimas que contribuyen al fenómeno inflamatorio y alérgico. Ya nos dijo antes que el cortisol, los corticosteroides tienen una importante acción antiinflamatoria.

1) Disminuyen considerablemente el flujo sanguíneo hacia las zonas lesionadas2) Disminuyen la porosidad de los capilares conexos a las zonas inflamadas3) Disminuye el flujo de plasma a través de esos orificios hacia el espacio extracelular de la

zona inflamada.4) Disminuyen también las proteínas de coagulación

a. El fibrinógeno y los demás elementos que contribuyen a la inflamación5) Disminuye las Igs en su acceso a la zona inflamada6) Disminuyen los LsT7) Disminuyen el complemento8) Disminuye la producción de citoquinas

9) Inhiben las sustancias de reacción lenta al estímulo inflamatorio10) Disminuyen la degranulación de Mas y basófilos.

a. Producen histamina, bradicinina, PGs, leucotrienos11) De esa manera disminuyen el fenómeno de la quimiotaxis

Así actúa como antiinflamatorios. En el Guyton, el real libro, sólo en ese lo ha visto. Se dice que contribuyen al fenómeno de la cicatrización. Eso no es verdad. Lo dijeron mal.

Los esteroides promueven la degradación de las proteínas y lo que más se necesita en un proceso de cicatrización es anabolia, no catabolia.

La acción antialérgica puede… en dos terrenos.

En la prevención y en la ya instalada.

La acción antialérgica provienen del hecho de que inhiben la unión de la IgE a los Mas y Bas para impedir la degranulación de estas estructuras. Eso sucede tanto en la prevención como en el fenómeno ya instalado.

También hay bloqueo de la bradicinina, de la histamina, las PGs y los LTs producidos durante el fenómeno alérgico y previniendo también el flujo de plasma a las zonas lesionadas.

Hidrocortisona, prednisona, metil prednisona, metil prednisolona, prednisolona, dexametasona.

Hay algunos como la triancinolona, la nometasona, budesonide, fluticasona, flunisolide, betametasona: todos esos se usan en spray para el tratamiento de los ataques agudos de asma bronquial.

El cortisol tiene una potencia 1 y la prednisona una 4, la metilprednisolona tiene una potencia 5 y la dexametasona tiene potencia 30.

Vamos a hablar ahora de la ADH y la oxitocina brevemente.

ADH y oxitocina

Producida básicamente en los nucleos supraopticos del hipotálamo primariamente. Secundariamente en los núcleos paraventriculares.

Hay unas neuronas llamadas neuronas magnocelulares que producen ADH.

La ox-itocina se produce primariamente en los núcleos paraventriculares y secundariamente en los núcleos supraopticos.

La ADH se produce bajo dos estímulos:

Osmolaridad plasmática (aumentada) ya sea por el aumento del sodio o por disminución del agua. Produce descargas en los receptores que están ene l hipotálamo de ADH que por vía sanguínea se transporta a los tubulos colectores que acoplan con receptores a la ADH y se produce la emisión de segundos mensajeros y de fosforilación de proteínas que terminan con la activación en la célula renal de unas vesículas que están inactivas dentro de la célula renal de la luz. Fosforilando las vesículas estas se colocan en el lado luminal de la célula renal y aumentan la porosidad como si fuera un guallo. Eso aumenta la reabsorción de agua. Cuando la Osm baja se inhibe la producción de ADH y desaparecen las vesículas de la luz y aparecen nuevamente almacenadas en el citoplasma. El otro estímulo que provoca la ADH es la:

Volemiao Un aumento desencadena una disminución de la producción de ADH y un

aumento de la diuresis conuna disminución de la reabsorción de agua. Si tenemos un exceso de líquido en el organismo pues lógicamente la ADH actúa de ese modo. Como cuando hay hipovolemia pues hay un tremendo estimulo para la producción de ADH. También en elevadas cantidades (por eso se llama vasopresina) también produce vasoconstricción arteriolar.

Oxitocina

Se produce bajo el estímulo del parto, no se sabe por qué. Estructuralmente se parece a la ADH. Estas dos hormonas, principalmente la oxitocina se acumulan en la neurohipófisis igual que la ADh y ante el estímulo correspondiente la oxitocina se libera y hay 2 estímulos importantes. Estimulan las contracciones uterinas por un lado. Y por otro lado contribuye a la producción de leche por las glándulas mamarias.

La prolactina desarrolla la glándula y la provee de capacidad de secreción pero quien contribue a la secreción durante el parto es la oxitocina.

Nueva clase

Tenemos que estudiar las hormonas gonadales para la próxima clase porque va para el examen.

Glándula tiroides

Encargada del control del metabolismo orgánico. La localización es en el cuello, en forma de corbatín, por debajo y a los lados de la laringe con un peso de 15-20 gramos. Produce dos

hormonas, la tiroxina y la triyodotironina. Esas dos hormonas son desde el punto de vista cuantitativo son diferentes. La T4 se produce en un 93%, la T3 se produce en un 7%.

Al cabo de la formación de ellas, casi toda la T4 se convierte en T3 (varios días).

1) La T3 es varias veces más potente. 2) es más activa. 3) tiene mayor afinidad por los receptores en el núcleo celular.

La glándula tiroides se compone entonces de una serie de folículos cerrados que están revestidos en su parte interna por una serie de células cubicas que secretan un coloide que mantiene una molécula llamada tiroglobulina en cuyo interior se forman las hormonas tiroideas T3 y T4, a partir de un aminoácido llamado tirosina. Es decir que adentro de la molécula de tiroglobulina se forman la T3 y T4. Cada molécula de tiroglobulina contiene 70 aminoácidos o partículas tirosina. Primero, el hipotálamo con el factor liberador de hormona tiroidea FLHT estimula la glándula hipófisis en su parte anterior. Esta mediante la TSH estimula el tiroides para la producción de T3 y T4. Luego, cuando los valores de T3 y T4 alcanzan una vez y media el valor normal por un mecanismo de retroalimentación negativa, la T3 y T4 inhiben la hipófisis. Al inhibir la hipófisis inhiben la producción de TSH, los valores caen y así continua ese ciclo.

El hipotálamo por medio del FLHT. Este factor, en los receptores de las células hipofisarias que tienen que ver con el factor liberador llamado ¿tirotropina?. Hacen anclaje con el receptor y al hacer ancalej con el receptor se desencadena la formación de 2dos mensajeros con formación de fosfolipasa C. Esta estimula el calcio y estimula el diacilglicerol y así se forma entonces la TSH. Esa TSH va a la glándula tiroides, acopla con los receptores en la glándula, se forma el AMPc. Este pues, fosforila una serie de proteínas intracelulares, se forman entonces las hormonas tiroideas, T3 y T4. Que van hacia los tejidos donde hacen su función.

Para formarse la T3 y la T4 es necesario yodo. Ese yodo ingresa al organismo en forma de yoduros en los alimentos. Igual que el cloro se absorbe por la mucosa intestinal. Aproximadamente 1 mg de yoduro por semana se absorben y son necesarios. Ya en la circulación la glándula extrae la quinta parte. El restante se pierde por la orina. En la glándula, ese yoduro activado por la hormona estimulante del tiroides, estimulado por la TSH ese yoduro es absorbido hacia el folículo. Lo hace mediante un mecanismo llamado atrapamiento de yoduro. En el atrapamiento de yoduro tiene que ver un mecanismo llamado bomba de yoduros. Esa bomba impulsa el yoduro hacia el interior del folículo y de la célula tiroidea. El estímulo primario para la… de la bomba es la TSH, también llamada tirotropina. En la glándula los yoduros tienen que ser oxidados y son oxidados para convertirlo en yodo. Yodo naciente y yodo 3 (I0 I3) es efectuada por dos enzimas, la éroxidasa y el peróxido de hidrógeno. Mediante la oxidación se convierte entonces en esros dos tipod de yodo. Todo eso sucede dentro de la molécula de la tiroglobulina. Dentro de la molécula el yodo, mediante una enzima llamada yodasa el retículo endoplásmico y el AG comienzan a incorporar el yodo a la molécula de tirosina. Ese proceso se llama organificación de la tirosina.

Así se forma la primera molécula que se llama monoyodo tironina. Luego por uniones de dos monoyodo tironina se forma la diyodo tironina. Posteriormente sigue la organificación y de la diyodo tironina + monoyodo tironina se forma la T3 o triyodotirosina. Dos diyodo forman la T4. Así se forma el 93% y el 7% de la T3.

Esas dos hormonas entonces, ya formadas dentro de la molécula de tiroglobulina no pueden pasar unidas a la tiroglobulina. Primero tienen que separarse. ¿Cómo lo hacen? Una parte de la membrana celular del folículo emite seudópodos hacia adentro y captura porciones de la tiroglobulina. Al capturar esas porciones quedan englobadas dentro de parte de la membrana del folículo constituyéndose en una vesícula pinocítica. A esa vesícula pinocítica se le agregan enzimas provenientes de organelas denominadas lisosomas. Los lisosomas poseen proteasas, esas proteasas provenientes de los lisosomas digieren la tiroglobulina y separan la T3 y la T4, las cuales son extraidas entonces hacia la circulación periférica.

Tres proteíans plasmáticas se encargan de transportar la T3 y la T4. Una globulina fijadora de tirosina (o tiroxina ¿?), una prealbúmina y una albúmina fijadora de hormona tiroidea.

Si van a los tejidos blanco donde acoplan con los receptores y penetran al citoplasma celular donde se unen nuevamente a proteínas, para luego, según las necesidades, migrar al núcleo celular, donde acoplan con los receptores del núcleo y de esa manera activar los receptores ligados al ADN y estimular el ADN para que en un proceso de transcripción forme ARN y ese ARN estimule la síntesis proteica, la anabolia proteica.

La mayor parte de la T4, más de un 90% se une a proteínas plasmátticas. La T3 sólo un 60%. Por ende la vida media de la T4 es mucho más larga que la T3. Cuando están en el sistema circulatorio, ambas unidas… la mitad de la T4 es liberada a los tejidos en un promedio de 6 días. Quiere decir que hay una liberación muy lenta. Mientras que la mitad de la T3 lo hace en solamente 6-12h. Esto es debido a que la T3 está menos unida a proteínas y más libre en el plasma.

Si pudiéramos inyectar hormona tiroidea a una persona, supongamos que T4, hay un primer inicio de 2 a 3 días, e un período de transición donde no hay ninguna acción de la hormona, eso se llama período de latencia. A partir del 3er día entonces comienza la acción de la hormona T4. Tiene un pico de acción a los 15 días. Y una acción que va aproximadamente de 6 a 8 semanas.

T3: el período de latencia seria breve, de 6 a 12 horas. Su pico de acción estaría entre 3 y 4 días. Y su duración no duraría más de 2 a 3 semanas. Comparando las dos hormonas entonces la T3 tiene inicio de acción más rápido, 4 veces más potente y tiene una vida media más corta. Esas son las diferencias fundamentales pero en definitiva tienen la misma función.

La otra cosa es que, casi toda la T4 cuando llega al núcleo celular se convierte en T3. Parece ser porque la T3 tiene mayor afinidad por los receptores nucleares.

Visto eso entonces podemos hablar de las acciones de las hormonas tiroideas.

Una de las principales acciones consiste en aumentar el metabolismo celular de todos los tejidos sin excepción. Esto lo hace por varios mecanismos pero uno de los principales consiste en aumentar el número y el tamaño de las mitocondrias. Como las mitocondrias son la principal fuente energética productora de ATP, y siendo las hormonas tiroideas estimulantes poderosas del metabolismo, el ATP es necesario para uno de los principales procesos de la hormona tiroidea que consiste en anabolia celular, formación de proteínas a partir de AAs. Lo que vamos a decir entonces a partir de un momento es que cuando la glándula hiperfunciona o hipofunciona…

Si la glándula hiperfunciona. Hay un aumento del metabolismo de 60-100%. Tendremos aquí:

Pérdida de peso. A pesar de que estimula la anabolia, en hiperfunción la catabolia predomina. Ese consumo de energía hace que la catabolia supere la anabolia.

Si hay hipofunción. Hay una disminución del metabolismo entre un 50-60% (cae este porcentaje).

Ganancia de peso

Ganancia de peso Pérdida de peso

Un porcentaje menor de los pacientes hipertiroideos pueden ser gordos y viceversa. A veces el comer más supera lo que pierde en el metabolismo, en el otro caso hay menos apetito pero como está disminuida la función de la glándula hace o uno de los dos fenómenos supera el otro y el paciente sea delgado en vez de grueso.

Efecto sobre los alimentos.

2. Hidratos de carbono. Aumento de la absorción intestinal.3. Aumento en la glucólisis.4. Aumento de la secreción de insulina. Contrario a esas dos hormonas estimula entonces

la mayor secreción de insulina para llevar la glucosa a los tejidos.5. Hay gluconeogénesis. Formación de glucosa a partir de las grasas y los aminoácidos.

Grasas

1. Produce un aumento en la degradación de las grasas, aumentando así los ácidos grasos sanguíneos para su utilización como fuente energética accesoria. Entonces un aumento de la glándula tiroidea, de sus acciones, produce un aumento de los ácidos grasos y un descenso de los triglicéridos, fosfolípidos y colesterol. Una hipofunción de la glándula ocasiona una disminución de los AGs sanguíneos, un aumento del colesterol, un aumento de los TGs y un aumento de los fosfolípidos sanguíneos. ¿Qué lección tiene como médicos? Siempre que tengan un paciente con colesterol elevado, triglicéridos elevados, tenemos que averiguar la causa. Tenemos que ver la ingesta, pero debemos hacer T3 y T4 para conocer el estado de la glándula. También TSH y T4 libre. Esas 4.

a. Cuando tengamos una hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, no es sorprendente ver que esos pacientes tienen una disminución en la función de la flándula. Disminución de estos y aumento de TSH. A veces encontramos sólo T3, o T4, o la libre elevada, pero encontraremos siempre la TSH elevada. En el hipertiroidismo encontraremos lo contrario. La glándula, en el caso de la enfermedad de Graves Basedow (hipertiroidismo tóxico). Tienen taquicardia, sudoración de manos y pies, temblor, excitación, labilidad emocional, exoftalmo (se debe al crecimiento de la grasa retroocular y hace que el globo ocular tienda a sobresalir de los párpados). Se ve el globo protruyendo de la cuenca orbitaria.

Ya comprendido este fenómeno, los exhorto…

Hipertiroidismoo Aumento de AGs

o Disminución de colesterol

o Disminución de TGs (se hidrolizan)

Hipotiroidismoo Disminución de AGs (se depositan)

o Aumento del colesterol

o Aumento de los TGs

Proteínas

2. Aumento del tránsito de los AAs hacia la célula.3. Aumento del anabolismo (síntesis proteica)4. Aumento de la catabolia, pero netamente la anabolia supera la catabolia.5. Aumento de la formación por parte del hígado de la síntesis de todos los tipos de

proteínas, enzimáticas, estructurales y de transporte.

Estímulos a los tejidos

Corazón. Hay un aumento de la actividad cardíaca por aumento de la actividad de la hormona. La hormona produce un aumento de la excitabilidad en el nodo sinusal. Un aumento de la

capacidad de disparo del nodo sinusal. Hay aumento de la actividad del nodo sinusal, hay un aumento de la conducción de los impulsos eléctricos a través de las vías de cnoducción y esos dos efecto se traducen en un aumento de la frecuencia cardíaca. Cuando la hormona funciona en niveles regulados y formales no hay bradi ni taquicardia sino que el corazón se mueve siguiendo las necesidades de las actividades orgánicas, función autonómica basicamente. En cuanto a la fuerza de contracción, hay un aumento de la fuerza de contracción también llamado inotropismo positivo. Con la disminución de la función de la glándula tiroides hay disminución de la excitabilidad, de la conducción eléctrica y disminución de la FC. Hay entonces bradicardia (FC menor de 60; el profesor aprendió que era menos de 50 porque se educó con la escuela mexicana. Taquicardia, un aumento por encima de 100.)

La disminución de la función de la glándula produce en el corazón disminución de la fuerza de contracción, los efectos opuestos al aumento. Ahora bien, un exceso de producción e hormona como por ej. en el hipertiroidismo tóxico, va a producir un agotamiento del fenómeno anabólico y la catabolia va a predominar. Aumento del consumo. El corazón en ese aso en vez de aumentar su fuerza de contracción, se dilata y el paciente muere. Luego veremos la acción de los beta bloqueadores.

Presión arterial. El aumento de la función de la glándula (no sólo tamaño = bocio). El aumento de la glándula puede estar acompañado de hipo, de hiper o de normofunción. Bocio hiper, hipo y eutiroideo. El eutiroideo es el bocio que tiene producción normal qe sólo aumenta de tamaño y presiona la tráquea. Sobre la presión arterial entonces hay, en el caso de aumento de la función hay dilatación de los vasos sanguíneos y disminución de la RVP. Desde luego, hay mayor flujo a los tejidos periféricos. La presión sistólica aumenta por aumento de la actividad cardíaca, porque la función sistólica depende del corazón bombeando y la diastólica depende de la resistencia vascular periférica. Por ende hay aumento de la presión sistólica y isminución de la diastólica y aumento de la tensión arterial media.

Respiración. Como hay aumento del metabolismo por aumento en la función de la glándula, hay aumento tanto de la profundidad como de la frecuencia respiratoria, de tal suerte que como hay un aumento del metabolismo hay mayor necesidad de oxígeno para el metabolismo aeróbico.

Piel. El aumento de la actividad de la glándula produce vasodilatación. Esa vasodilatación pues lógicamente va a producir una mayor dispersión del calor. Calor aumentado por acción de la hormona. A nivel del aparato neuromucsular hay aumento de la actividad muscular por acción de la hormona pero siempre hay que recordar que cuando es excesiva la producción ese aumento de la actividad se torna en debilidad. Por aumento en la catabolia.

Endocrino. Hay aumento de la actividad glandular en toda la economía (páncreas, glándulas digestivas, guarios¿?, retículos¿?, todo lo que conforma la economía y la actividad glandular, las salivales…)

Cerebro. Efectos comienzan en la vida intrauterina. Contribuye al desarrollo del cerebro del feto. Si por alguna razón hay disminución de la función de la hormona tiroidea hay atrofia cerebral entonces habrá trastornos de la inteligencia en el niño. La hormona tiroidea entonces es muy necesaria porque puede producir su ausencia o desarrollo escaso en el cerebro una entidad llamada cretinismo caracterizado por un profundo retraso mental. Ya sobre el cerebro en la vida extrauterina la hormona tiroidea aumenta la actividad cerebral, aumenta la atención, aumenta el estado cognitivo y aumenta el estado de alerta. Pero también es cierto que el paciente se cansa más por mayor actividad. Por ejemplo, lo relativo al sueño, el paciente hipertiroideo por ejemplo tiene siempre mucho sueño en horas de la noche y no puede conciliarlo bien porque la sustancia reticular está continuamente estimulada por la hormona. Al revés del hipotiroideo que duerme 14 y 16 horas.

Actividad sexual. El hipotiroidismo produce en el varón disminución de la libido. Libido y líbido no es lo mismo. (((Líbido = es una expresión médica que significa cianótico, con circulación deficiente, los pacientes lucen entonces amoratado, hay palidez Libido = placer sexual; la capacidad, el deseo sexual))). En el caso de la hiperfunción hay impotencia, incapacidad para la erección completa o parcial. En la mujer es variable la cosa. Porque la hipofunción puede producir desde amenorrea hasta menorragia (aumento en la cantidad de sangre en una menstruación y menorrea (aumento en el número de sangrados; también se le llama polimenorrea). También en la mujer puede haber por disminuciónde la función disminución de la libido y disminución del apetito sexual.

Óseo. Estimula el crecimiento óseo a partir de la línea de crecimiento óseo entre la diáfisis y la epífisis que permite el crecimiento del hueso, línea diapoepifisaria. Si la glándula aumenta de función lo que pasa en los niños en crecimiento es que crecen rápido pero luego ese crecimiento se detiene, poco tiempo después porque la hormona tiroidea estimula el depósito de hueso y hay un cierre aquí. Inmediatamente cierra la línea de crecimiento el hueso detiene su crecimiento.

De las pocas hormonas que produce y almacena por algunas semanas es esta. Los tejidos quedan con un abastecimiento que da para 2 a 6 meses ¿? O semanas ¿?.

(La glándula tiroides a parte de hormona tiroidea producidas por los folículos produce también otra hormona en unas células colocadas al lado de los folículos llamadas células parafoliculares. Producen calcitonina. Esa calcitonina es muy importante para la actividad del calcio en el organismo.)

Glándula paratiroides

Son cuatro pequeñas glandulitas situadas en los polos de la glándula tiroides. Produce PTH, hormona paratiroidea para el control del calcio y del fósforo en el organismo. Debemos leerlo del libro debido al tiempo porque su acción es sumamente importante.

El calcio es controlado en el organismo y por supuesto el fósforo (aunque tiene un control autónomo)…

El calbio es basicamente controlado por la PTH, calcio imprescindible para la función neuromuscular. También es necesario para la coagulación sanguínea y para la transmisión neural. Sin calcio nadie puede vivir por supuesto. El 99% está en hueso, un 0.9% es extracelular y un 0.1% es intracelular.

El que está en el hueso es un calcio que está como cristal de hidroxiapatita con el fósforo y los demás iones, potasio, sodio, magnesio, cobre… pero en el espacio extracelular el calcio está en tres formas: como iónico 50%, unido a proteínas 40%, 10% unido a sulfato. La cantidad de calcio en el organismo en el espacio extracelular es de 8.2-10.2 mg/dL, este y el fósforo se dosifican en mgs, se pueden en mEq y mOsm siguiendo l afórmula que dice que mEq/L = calcio sérico x 10 x valencia/PA.

La mitad del calcio entonces, por ejemplo, un calcio en 9, la mitad, si la proteína es normal (de 3.5 a 4.5 g/L, la albúmina normal), pues le corresponde un 4.5 al iónico. Lo que pasa es que en los labs. No se hace el iónico sino el total. El iónico penetra las membranas, penetra las células, se filtra y se reabsorbe y participa en la coagulación, los otros no.

El calcio iónico es mantenido por la actividad de la PTH. La PTH aumenta el calcio de diferentes maneras:

1. Aumentando indirectamente la absorción intestinal de calcio y fosfato.2. Aumentando la vitamina D, que no es ninguna vitamina, es una hormona. Calcitriol o

1,25dihidroxicalciferol.3. Produciendo resorción osea (del calcio que está en el hueso como calcio intercambiable

no de la hidroxiapatita)4. Reabsorción en los túbulos renales.5. Aumenta la eliminación del fosfato.

Hace 1. A través de la vitamina D. la vitamina D sin ella no hay absorción. En el estrato córneo de la piel, el colesterol está como 7-dehidrocolesterol. Ese 7-dehidrocolesterol es irradiado por los rayos UV y se convierte en una molécula llamada colecalciferol. Ese colecalciferol va al hígado y en el hígado interviene una hidroxilasa y se convierte ese colecalciferol en 25(OH)colecalcifoerol. Ese, por un lado o se almacena como reserva para formar futura vitamina D. o continúa ruta al riñón y en el riñón la 25OH colecalciferol, por acción de la PTH, ese riñón produce otra hidroxilasa. Esa otra hidroxilasa convierte ese 25OH colecalciferol en 1,25, dihidroxiD3 o colecalciferol también llamada calcitriol. Ese calcitriol va por el sistema sanguíneo al intestino y en el intestino promueve la formación de una proteína transportadora de calcio. Esa proteína transportadora de calcio fija el calcio y lo introduce al enterocito y de ahí a la circulación general. Esa vitamina D, llamada calcitriol, ¿qué hace sobre ese calcio? Ese calcio sérico ya que proviene de los alimentos, entonces una parte de el se deposita en el hueso por

acción e la vitamina D. la otra cosa que hace la vitamina D es aumentar la reabsorción de fosfato por el riñón. Esa acción que tiene la vitamina D en el riñón es menos potente que la acción del PTH aumentando la reabsorción de calcio y mucho menos potente que la acción del calcio eliminando fosfato. Por tal razón vamos a ver aquí como trabaja la PTH en el organismo.

Ya vimos como se forma la vit. D a partir de la PTH. Ahora vamos a ver como actúa la PTH.

1) Aumenta la producción de calcitriol2) Aumenta la resorción de calcio del hueso (del calcio intercambiable) y esto lleva a un

aumento de calcio sérico3) Aumenta la reabsorción de calcio por el riñón. La recuperación del calcio que se filtra

con el plasma. En el túbulo contorneado distal hay receptores a la PTH wue hacen que el calcio se reabsorba con fuerza en esas zonas.

4) Aumenta la eliminación de fosfato (tiene una relación inversa con el calcio, de manera que si aumenta uno, disminuye el otro.

a. Ej. en la insuficiencia renal crónica los túbulos no producen la hidroxilasa necesaria y hay un aumento del fosfato orgánico y una disminución del calcio. Pero hay enfermedades que producen aumento de la hormona paratiroidea como los linfomas, como el mieloma múltiple, como sucede en la TB y en las enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis y hay un aumento tanto del fosfato como del calcio en esas enfermedades. En las enfermedades granulomatosas o en las enfermedades linfoides, como el cáncer, la leucemia, están aumentados los dos porque tienen producción de vitamina D ambos. Por esa arzón aumentan los dos. No hay control.

Por esa razón los px con hiperparatiroidismo tienen hipercalcemia.

Ahí tenemos las grandes funciones de la PTH.

Hablar del calcio y hablar de determinadas enfermedades, por ej el aumento del calcio sérico a ciertos niveles, por encima de 12 mg/dL produceun cuadro severo de deshidratación extracelular e intracelular. Si eso continúa puede haber depósitos de calcio en tejidos blandos, calcifilaxis. Puede producir depósitos en los pequeños vasos sanguíneos y obsrtruir la luz, producir isquemia, hipoxia, necrosis y hasta gangrena. Pero a parte de eso el calcio… puede depositarse en el riñón y producir nefrolitiasis severa con el daño que esto ocasiona… lo que va a matar rápidamente al paciente es la deshidratación. Si el calcio sigue subiendo tendremos otros tipos de trastornos.

La disminución del calcio sérico, entonces hasta 6 produce un fenómeno denominado tetania. Paralisis espástica de tipo neuromucscular, los pacientes comienzan a reírse y se quedan con la risa sardónica y se quedan con el espasmo carpopedal. Por debajo de 6 produce un estado permanente de tetania.

Cuando llega a 4 es MORTAL.

La hipocalcemia se manifiesta cuando elc alcio está entre 6 y 8 se manifiesta por dos signos, signo de Trousseau y de Chvostek.

La tetania se caracteriza en el cuerpo por aumento de las contracciones espásticas pero a nivel de corazón es al revez, hay flacidez. En el caso de hipercalcemia hay debilidad muscular en el organismo, parálisis flácida, pero en el corazón hay aumento de la contractibilidad y de los impulsos eléctricos.

Por último la acción de la PTH sobre el hueso.

El hueso se copmpone de 2 partes básicamente. 1) Matriz orgánica y 2) cristales de hidroxiapatita

La matriz se compone de: colágeno y sustancia fundamental (condritin sulfato y demás). El hueso del niño chico es un hueso tipo gelatinoide por el colágeno, y sobre ese hueso se deposita el calcio por acción de la PTH y ese hueso que es prácticamente 100% colágeno cuando los niños nacen se va transformando entonces, 70% en hueso duro por acción de la hidroxiapatita y 30% de colágeno y sustancia fundamental…

El colágeno y la sustancia fundamental que son la matriz orgánica le proporcionan al hueso resistencia a la tensión del tendón cuando se insertan en el hueso. Los cristales de hidroxiapatita le proporcionan dureza a la presión para evitar la fractura.

El aumento de la masa ósea está determinado básicamente por la hormona del crecimiento por un lado y por otro lado por la PTH.

La PTH entonces es por un lado promover el depósito de alcio, fósforo y los demás electrolitos en la matriz orgánica y en eso tiene que ver mucho la actividad del paciente, en la medida que el paciente tenga más actividad hay más depósito. Y los pacietnes que son atletas, que hacen grandes esfuerzos físico tendrán el hueso más grande¿?, la PTH convierte los osteocitos en osteoblastos que son las cles. Que depositan calcio sobre la matriz orgánica. La pth entones estiula los osteocitos para que se conviertan en osteoblastos para que puedan depositar el calcio y el fósforo en los huesos.