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FISIOLOGIA NEONATAL

Silvana Cavallieri [email protected]

Desarrollo

•  Anatomía de la vía aérea e implicancias •  Fisiología respiratoria •  Fisiología cardiovascular •  Otros •  Diferencias farmacología •  Prematuros

Tópicos

•  Riesgo en anestesia pediátrica •  Fisiología cardiovascular, respiratoria •  Vía aérea •  Prematuros •  Farmacología de agentes halogenados, opioides, RM en pediatría

Riesgo de complicaciones Tiret L. Can Anaesth Soc J, 1986

1978-1982. Prospectivo

198.103 anestesia en 460 hospitales

Definiciones

•  RN termino: > 37 •  Prematuro: < 37 •  Bajo peso nacimiento: < 2500 grs •  Muy bajo peso nacimiento: < 1500 grs •  Extremo bajo peso nacimiento: < 1000 grs •  Micro-‐prematuros: < 750 grs

Ø  Occipucio prominente

Ø  Cuello corto

Anatomía y fisiología Vía aérea

Cote. 2013

Ø  Plano cuerdas vocales - eje tráquea oblicuo (inclinado hacia delante)

Ø  Epíglotis en Omega (grande)

- dificulta laringoscopía


Laringe anterior y alta hasta los dos años:

- C3 -C4

C1

C2

C3

C4

C5

RN prematuro

RN término

Adulto



•  Espacio limitado en la orofaringe à MAYOR DIFICULTAD LARINGOSCOPIA E INTUBACION Y

•  Intercambio de aire es nasal preferencialmente

•  Elevada compliance de laringe-‐tráquea-‐bronquios

•  El mayor trabajo respiratorio se realiza en las vías aéreas pequeña

Ø  Lengua grande: - Interfiere visión laringoscopía

- Obstrucción durante inducción (àdesaturación antes de tener acceso venoso)


U_lidad test Mallampa_ para predecir una intubación diacil en un paciente pediátrico

•  476 pacientes (RN a 16 años) Mallampa_ v/s Cormack –  Pacientes < 3 años : pésimo predictor –  Falta cooperación

•  No hay un único test que prediga via aérea diacil en RN: –  Ex asico RM, scanner, Rx, endoscopia alta

Samsoon and Young, Gupta

ADULTO NIÑO

Ø  Porción más estrecha es la región subglótica


Laringomalacia

Diámetro tráquea

Función pulmonar

Función y mecánica pulmonar

•  ↓ capacidad elás_ca pulmón •  RELACIÓN Ven_lación minuto/FRC = 5/ 1 •  CRF(30 ml / kg) dinámica •  Volumen de Cierre> CRF

Función y mecánica pulmonar

ü Costillas horizontales, escaso movimiento

ü Tórax complaciente “Floppy”

ü Ventilación diafragmática ü Diafragma pobre en fibras tipo I:

•  RN < 37 sem 10% •  RN Término 25% •  Adulto 50%

Función pulmonar

Neonato

Adulto

Unidad

FR 50 12 min VOLUMEN CORRIENTE

6-8 6-7 ml/kg

VENTILACION ALVEOLAR

100-150 60 ml/kg/min

CONSUMO OXIGENO

6-8 33-4 ml/kg/min

R VIA AEREA 19-28 2 cm H2O/L/seg CRF Dinámica Estática SHUNT 10-20 2-5 % PaO2 60-90 80-100 mmHg

Control respiración

•  Respuesta CO2 ↓ •  Respuesta ↓ O2: ↑ Ven_lación ➔ ↓ Ven_lación

•  La anemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipotermia ➔ ↓ Drive ven_latorio

•  Hering Breuer Reflex: Inflación de pulmón ➔ Apnea

•  Reflejos mediada por vago Vía aérea ➔ Apnea

Predisposición a la hipoxemia

ü Elevado consumo de oxígeno ü Volumen de cierre cercano a la CFR ü Menor área de intercambio ü Cortocircuito anatómico y funcional

Evitar periodos prolongados de APNEA

FisiologÍa cardiovascular

Función Miocárdica

ü  Compliance ventricular disminuida ü  Menor respuesta ante aumento de la presión de llene ventricular

Volumen de eyección

Presión de llenado

Recién nacido

Adulto

Fisiología cardiovascular

•  ↓ N° beta-‐receptores •  Inervación ParaSimpa_ca completa y preponderante

•  Débito cardíaco más dependiente de frecuencia, toleran mal bradicardias y pueden mantener débitos adecuados con FC de hasta 240 LPM

•  Sistema de transporte de calcio inmaduro •  Contracción ventricular dependiente de calcio libre

intracelular •  Ventaja: miocardio es sano, aun en presencia de

cardiopaEa congénita (excepto enf mitocondriales)

Fisiología cardiovascular

ContracHlidad disminuida:

•  Por < % de masa contrác_l (30%).

•  Incapaz de tolerar aumentos bruscos de pre-‐y postcarga.

Célula cardíaca de adulto

Células cardíacas de neonato

Función cardiovascular neonatal

Parámetros hemodinámicos

ü Débito cardiaco elevado 180-‐240 ml/Kg/min (consumo O2 elevado)

ü Presión arterial en general se man_ene hasta caídas importantes de la volemia

ü PVC 4-‐8 mmHg

Parámetros hemodinámicos Edad FC PAS PAD IC Consumo O2

ml/Kg/min

Prematuro 150 50 30 8

Recién Nacido

130 73 50 2.5 6

6 meses 120 90 60 2.0 5

1 año 115 96 66 2.5 5.2

2 años 105 100 65 3.1 6.4

5 años 90 95 55 3.7 6.0

15 años 75 122 75 3.7 3.4

TIPS: Eventos CV en niños

ü Taquicardia: > 200 ü Bradicardia. < 90 ü La fibrilación ventricular es una arritmia rara, lo habitual es la bradicardia…

ü Bradicardia es sinónimo de hipoxemia…en la mayoría de los casos

ü El PCR en niños, intra o extrahospitalario, lo más a menudo es de origen respiratorio y secundario a hipoxemia

Entrega oxígeno

•  70% Hb al nacimiento es Hbf

•  Anemia fisiológica entre 8-‐12 sem postnatales, profunda y acentuada en prematuros

Función hepá_ca

•  ↓ hepá_ca Flujo Sanguíneo •  Reserva ↓ glucógeno, especialmente en prematuros

•  ↓respuesta insulina •  ↓ proteínas totales, ↓ albúmina, ↓ α1 glicoproteína, ↓ coagulación

Función renal

•  ↓ tasa de filtración glomerular: 30% de adultos •  ↓ Clearance crea_nina •  ↓ Función Tubular Efecto neto:

– ↓ clearance de medicamentos, – ↓ capacidad de manejar cargas de agua y Na – ↓ Na sérico – ↑ K sérico – ↑ glucosa en orina

Fisiología cerebral (prematuro)

•  ↑ riesgo de hemorragia intracraneal (Sustancia Blanca Periventricular ), especialmente en el neonato prematuro

•  Causas: – Cambios en el flujo sanguíneo – Cambios en la presión arterial – Cambios en la osmolaridad


•  La hipoxia, la hipercapnia, la hipoglucemia y la anemia están asociados con un aumento en el flujo sanguíneo cerebral que puede inducir la aparición de hemorragia intraventricular.

•  La hipotensión severa, hipocarbia marcadaà están asociados con una disminución del flujo sanguíneo cerebral


•  Hemorragia peri o intraventricularàCausa importante de morbilidad, mortalidad

•  Secuelas: – Lesiones neurológicas – Parálisis cerebral – Convulsiones

•  Puede no haber signos clínicos.

APNEA •  Riesgo NO es <1% hasta 56 semanas para lactantes no

anémicos de 32 semanas EPC (95% de confianza, Coté Anesthesiology1995, 82: 809)

Que sabemos de la apnea

•  Es mas probable a menor edad gestacional al nacimiento

•  Es mayor a menos edad postconcepcional al momento la cirugía

•  Anestesia regional o cafeína no eliminan el riesgo de apnea

•  Es lo mismo con los Recién nacidos a término ??

1. Sims C, Anestesia y Int Care 1994, 22: 40 2. Krane E, Anesth Analg 1995, 80: 7

Coté y apnea

•  The most prac_cal and appropriate plan is to admit and monitor all formerly preterm infants who are less than 60 weeks PCA un_l they are free of apnea for a minimum of 12 hours.

•  Pasan la noche en el hospital

•  Todos los niños pretérmino menores de 32 semanas post C al nacimiento y menores 60 sem post C al momento cirugía (+ antec patología o antec apnea)

•  Entre 32-‐37 post C al nacimientoà limite 54 sem •  Recién nacido T: 4 semanas

Re_nopaya Prematuro

•  Re_nopaya es mas frecuente mientras mas prematuro y mas bajo peso

•  También factores iatrogénicos: uso oxigeno suplementario

Incidencia re_nopaya v/s manejo O2 terapia

Farmacología

Edad v/s ComparHmentos

RNPT

RNT

1 año

adulto

Peso (kg) 1,5 3 10 70

Superficie(m2) 0,15 0,2 0,5 1,7

superficie/peso 0,1 0,07 0,05 0,02

Agua total 80 78 65 60

LEC % 50 45 25 20

LIC % 30 33 40 40

Volemia 90 80 70 60

Distribución de los comparHmentos corporales

2533 37 35 35

6945

3026 25

1

1225

30 30

5 10 8 9 10

Feto RN 6m 1a adulto

agua IC agua EC grasa tejido seco

Metabolismo Drogas ↓

•  Fase I: oxidación, reducción, hidrólisis (citocromo sistema P-‐450), por ejemplo, cafeína

•  Fase II = conjugación (por ejemplo, glucuronidación, sulfatación, ace_lación): morfina, acetaminofeno

Apoptosis Neuronal

•  La muerte celular programada Facilitación por agentes anestésicos…. ?? – Antagonistas de los receptores de NMDA (ketamina, óxido nitroso)

– Agonistas de los receptores GABA (benzodiacepinas, barbitúricos, propofol, etomidato)

– agentes volá_les

•  Blaylock M, Anestesia Pediátrica 2010, 20: 383

Agentes vola_les

•  FarmacocinéHca: ↑ captación / distribución – ↑ relación Ven_lación Alveolar: FRC (5: 1) – ↑% DC a grupo de tejidos elevada perfusión – ↓ Solubilidades (Sangre y Tejidos)

MAC

•  Halotano, desflurano, isoflurano

•  1. LeDez K, Anesthesiology 1987, 67: 301 o

MAC •  SEVOFLURANO

•  Lerman J, Anesthesiology 1994,80: 814

Agentes Inhalatorios MAC (%)

2,50 0,76 1,20 Adulto

3,20 1,20 1,87 1 a 6m

3,30 0,87 1,60 RN de T

-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐ 1,42 PT 32a 37s

-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ 1,25 PT < 32s

Sevofluorano Halotano Isofluorano Edad

Efectos inhalatorios sobre sistema cardiovascular

Parámetros N2O halotano Isoflurano Desflurano Sevoflurano

Frecuencia cadiaca

Presión arterial

Inotropismo

RVS

0

Efectos arritmogénicos

0

Importantes

leves

leves

leves

Efectos inhalatorios sobre sistema respiratorio

PARAMETROS N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevoflu rano

Frecuencia respiratoria a 1 MAC

Volumen corriente

Respuesta ventilatoria al CO2

Riesgo broncoespasmo

?

?

Irritación vía aérea

0 0

Importantes Importante+ 0, pero riesgo apnea

FENTANILO

•  ↓ clearance •  ↑ rigidez de la pared toraxica •  ↑ tono vagal, ↓ respuesta barorreceptora •  ↑ Riesgo de tolerancia / síndrome privación

Suresh S, Pediatric Anesthesia 2001, 11: 511

Farmacociné_ca fentanilo

Clearance (ml/Kg/min)

Vida media (h)

Adulto 17.9 +/- 2.8 2 +/- 0.6

Lactante 30 +/- 5.3

1.1 +/- 3.9

RN término 9-28

Prematuro 2-85

17 +/- 9.3

MORFINA

•  ↓ Clearance •  ↑ depresión respiratoria (↑ penetración de la barrera hematoencefálica y ↑ sensibilidad del sistema nervioso central)

Farmacociné_ca Morfina

Clearance (ml/Kg/min)

Vida media (h)

Adulto 32 1.7 +/- 0.8

lactante 23 2 +/- 1.8

RN término 8.1 6.5 +/- 2.8

prematuro 2.2 9 +/- 3.4

Dosis ED50 (pérdida conciencia) Edad Tiopental Propofol

RN 3-4 mg/Kg 2-3 mg/Kg

3m-2 años 6 mg/Kg 3-5 mg/Kg

2-3 años 5 mg/Kg 2,5 mg/Kg

3-10 años 6 mg/Kg

2,5 mg/Kg

Relajante musculares

ü Ac_vidad PNM disminuida por inmadurez

ü Volumen distribución Rs musculares ↑ por aumento del LEC

§ Requerimientos similares a un adulto – Vida media de eliminación más prolongada – Requieren muy frecuentemente uso de antagonistas

– Vecuronio en < un año: larga duración

Advertencias en el Neonato

•  ↓ MAC en neonatos para la mayoría de los agentes

•  ↑ Probabilidad de ven_lación asis_da •  ↑ efectos depresores sobre el corazón, la mecánica respiratoria, etc.

Preparación y monitorización

•  De qué se debe disponer? 1.  Equipamiento vía aérea y ven_lación apropiado

a la edad 2.  Dilución drogas apropiados y estandarizados 3.  Accesos venosos y reposición volumen

apropiado a la edad y condición paciente 4.  Prevención hipotermia 5.  Máquina preparada, chequeada, circuito

pediatrico, ven_lador seteo apropiado

Qué monitorización...? •  Estándar

–  ECG 3 derivaciones. (Donde poner los electrodos?) –  PANI (mangos apropiados) –  SaO2 ( ojala dos alterna_vas: pinza y neonatal) –  Capnograaa –  Temperatura RN –  Fonendo esofágico o precordial

•  Invasiva si se jus_fica –  Presión arterial invasiva –  Catéter venosos central –  Diuresis

Equipamiento vía aérea

•  Mascaras faciales apropiadas (siempre es mejor mas grande que mas chica)

•  Tubos con y sin cuff •  ML ??, excepción •  Laringoscopios hoja recta (Miller) y curvas •  Introductores pediátricos •  Elementos fijación

LARINGOSCOPIOS

Tubos endotraqueales

•  Recién nacidosà en general sin cuff

•  0-‐1 MES: 3-‐3.5 •  1-‐3 MESES: 3.5 •  6 MESES -‐1 AÑO: 4-‐4,5 •  1 -‐2 AÑOS: 4,5-‐5

Intubar con o sin relajante muscular?

•  Paciente debe estar en plano profundo (sin estar en coma) para intubar SIN relajante muscular

Momentos de riesgo?

•  Inducción y extubación

•  ¿Qué hacer si hay laringoespasmo y aun no hay via venosa instalada?

EXTUBACION

§  Paciente despierto y con parámetros ven_latorios aceptables

§  Paciente muy dormido

§  Si ha sido intubación dificil §  Mul_ples intentos usar dexametasona 0.5-‐1.0 mg/kg §  EDEMA + CIRUGÍA = INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN

MECÁNICA

Riegos extubación? •  Laringoespasmo

–  Ven_lación con presión posi_va (la válvula cerrada !!! )

–  Lidocaina EV –  Profundizar anestesia: propofol

–  Reintubar (tener disponible RM: SCh u otro) o instalar – Otros: aspiración funcionando, sonda apropiada, cánulas de mayo.

Manejo de volumen

ü Recién nacidos, ex prematuros, en general niños pequeños (edad o de peso)

ü  Mala capacidad de retener Na y agua ü  Dificultad de excretar sobrecarga liquidos ü Tener cuidado con la administración volumen: usar bureta

graduada con aprox 10 ml/Kg/peso (en menores 1 año o menores 10 kg)

Soluciones

•  Casi exclusivamente Ringer lactato •  Excepto en RN, hijo madre diabe_ca, NPT previa, insuficiencia hepa_caà sol glucosadas

•  TECà> Sol fisiolgica

Glucosa

En general no se aporta glucosa, excepto en: – RN debilitado – Paciente que esta recibiendo alimentación parenteral previa

– Hijo de madre diabé_ca –  Insuficiencia hepá_ca aguda

Glucosa

Requerimientos de glucosa – 2 mg/Kg/min – Pueden aumentar a 4-‐6 u 8 mg/Kg min dependiendo del paciente (insuficiencia hepá_ca)

– En paciente que está recibiendo glucosa en el intraoperatorio requerimientos disminuyen a la mitad aprox…

– Hipoglicemia : < 40 mg%

Paciente en shock

•  Reponer cristaloides a razón bolos 10 ml/kg hasta completar 30-‐40 ml/Kg

•  Suero Ringer lactato o NaCl al 0.9% •  Productos sanguíneos….

Reposición bicarbonato

•  Siempre con control GSA •  Cálculo déficit: 0,3 x peso (Kg) x excseso base

Ejemplo: 3 Kg, déficit base de -‐6 = 0.3 x 3 x 6 = 5.4

–  Se corrige la primera mitad en 1 o 2 hrs. –  En la prác_ca: bolos 1 meq/kg

Reposición Potasio

•  Siempre con control electrolitos •  Kalemia inferior a 3.0-‐3.5 corregir siempre •  Aporte: 0.5 meq/Kg/hr

Ejemplo: 3 Kg, x 0.5 meq = 1.5 meq/hora

Si 1 amp 10 ml KCl 10% = 1 g KCl = 13.4 meq KCl = 1.5 meq = 1,15 ml = 115 mg/hora = bolos 7 mg/Kg cada 10 minutos

Reposición CALCIO

–  Muy importante para la contrac_lidad cardiaca –  Hipocalcemia (ca iónico bajo)…depresión

micárdica –  Si se sospecha hipocalcemia reponer 10 -‐30 mg/

Kg Ca Cl, lento (produce bradicardia) –  En caso normocalcemia rol calcio en aumento

contrac_lidad no está claro

T°: Prevenir hipotermia, controlar

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