I. Fisiopatología de oído externo Las otitis externas se pueden complicar. Uno muchas veces el pabellón rojo,

compromiso de la piel, del cartílago. Es necesario hacer el diagnostico con las OE

focalizadas que se presentan con furúnculos.

El tratamiento en general para las OE son las gotas. Se dice que estás no se deben usar

en el oído, pero en la OE, por salida de pus, sirven las gotas. Lo ideal es limpiar el oído,

sacar la pus porque no se saca nada aplicar las gotitas si el oído está sucio.

Gotitas oticas hay muchas y curiosamente muchas de estas tiene corticoides que

sirven para controlar la inflamación. También hay gotas oticas con gentamicina, que es

ototoxica, pero en un proceso inflamatorio externo, no hay mayor problema.

Raramente se ocupa antibióticos sistémicos, a no ser que exista un compromiso de la

piel (como que la infección este saliendo un poco de la zona del oído).

También hay gotitas anti micoticas, que son las mismas que se ocupan para la micosis

en otras partes del cuerpo, ya que en Chile no hay gotitas anti micoticas específicas

para el oído.

Las gotas oticas antes de aplicarlas hay que entibiarlas un poco con la mano porque

heladas duelen, a de más hay que pedirle al paciente que se quede uno o dos minutos

con la cabeza ladeada para que las gotas no salgan del oído. Luego, si el paciente tiene

que bañarse o mojarse el pelo, es preciso que ocupe algodón o tapón para oídos, lo

ideal es un algodón con vaselina ya que este no se reutiliza a diferencia del tapón, por

ende es más higiénico.

En una infección con gran edema el CAE puede estar tan inflamado que incluso se ve

“cerrado”. En este caso uno usa una especie de “esponjita” (hay de varias marcas

comerciales) o gasa, para que el conducto se expanda. Entonces, se mete la “mecha”

de la esponjita y se espera que expanda el CAE, recién ahí se pueden aplicar las gotas

para que puedan fluir, porque no tiene sentido aplicarlas cuando el oído esta tan

inflamado, no harían efecto.

En el oído externo podemos encontrar forúnculos y/o espinillas.

Infecciones micóticas

No se relacionan necesariamente con inmunodeprimidos, diabéticos, SIDA, etc. Sí son más

frecuentes en ellos.

Nosotros tenemos hongos en la oreja. La cándida y el aspergillus, si hay factores

predisponentes, son los que causan mayormente las micosis óticas externas.

Pueden ser también secundarias a infecciones bacterianas, porque muchos de los antibióticos

que se usan, si bien matan a las bacterias, ayudan a que se reproduzcan en mayor cantidad los

hongos.

Estas otitis se presentan con gran picazón y dolor. Uno al observar al microscopio ve el

exudado, y en él se ven las hifas (negras si son de aspergillus, y blancas si son de cándidas),

estas hifas también se observan con el otoscopio (se ven como pelitos).

El exudado presente en las otitis micóticas es más adherente y viscoso que el normal.

El tratamiento consta de gotitas anti-micóticas y prevención.

Miringitis

Es una inflamación de la membrana timpánica, generalmente por continuidad, es decir,

producto de inflamación de OE, y no necesariamente por compromiso de OM. Ahora, también

hay miringitis virales, en las que generalmente uno ve en el OE BULAS (ampollas medias

rojitas) en la piel de CAE y a veces en el tímpano. Aquí es donde no tiene ningún sentido usar

antibióticos, pero en general se usan para prevenir una infección bacteriana.

Otitis externa maligna

Es un cuadro grave. Afecta a los pacientes inmunocomprometidos. Es producida por la

psudomona. Esta psudomona tiene tendencia a irse a los pares craneanos, afectando a los

pares VII, IX, XII, XI etc. A demás puede seguir el trayecto afectando al SNC y creando abscesos

cerebrales. Es un cuadro complicado, con otorrea que no cede (paciente

inmunocomprometido con fiebre, dolor)

Tratamiento: generalmente en la Otitis externa no se toma cultivo, a no ser que haya

demasiada pus. Se usa antibióticos y hay que hacer un seguimiento del paciente que

generalmente está en la UCI.

Lesiones de cartílagos

Ustedes saben que los cartílagos se alimentan por el pericondrio y que el pabellón auricular

está bastante expuesto. La peri- condritis es, generalmente, secundaria a algún proceso que

incluso puede haber sido médico. Un aro puede producir una peri-condritis hasta un golpe, un

hematoma, una laceración, etc… Obviamente es imposible hacer una audiometría en un

paciente así.

Estenosis

Esto para Uds. Va a ser tema, ya que van a tener que hacer exámenes a pacientes con

exostosis, tomarles moldes, etc y esto no es fácil.

- Exostosis

Cada vez se ve más exostosis relacionada con agua helada y viento. El CAE empieza a

estrecharse producto de una reacción de protección al agua, esto puede llegar al extremo de

cerrarse tanto, que con muy poco cerumen se tapa, y como se tapa empiezan a hurguetearse,

se produce otitis externa, etc.

Las exostosis son tumores benignos, estos hay que operarlos cuando obstruyen mucho el CAE

produciendo problemas de audición (porque se tapan los oídos) u otitis repetitivas.

- Osteomas

De las estenosis podemos encontrar los osteomas que son como cachitos, como una pelotita

de hueso, que generalmente son unilateral. Son muy sencillas de operar, es como pegarle un

golpecito con un cincel y sale inmediatamente. Estos osteomas generalmente se ubican a nivel

de esa sutura, y es distinta a la estructura de la exostosis. El tratamiento en general debiera

ser prevención, al igual que en las exostosis (uso de gorros, tapones).

Las exostosis son varios cachitos y los osteomas es una bolita o una masa.

Estenosis ¿?

Esto en general es por otalgia, paciente se rascan la oreja, y se comienza a producir un anillo

fibroso. La piel se vuelve como cartón. En este paciente el uso de audífonos es un cacho.

Cuerpos extraños

Más de alguna vez van a estar poniendo audífonos o haciendo molde, y se les quedara algo

dentro del oído del paciente. Nunca traten de sacar algo que se les haya quedado si no tienen

el instrumental porque el conducto del paciente puede ser complicado.

En general la mayoría de los cuerpos extraños pueden esperar, excepto las pilas, ya que están

en aproximadamente 1 hora producen necrosis (emergencia).

Uno ve desde uñas postizas en las orejas, hasta porotos, trozos de aros, bichos (vivos o

muertos). En caso de que vean un bicho pueden echarle agua para matarlo antes de sacarlo.

Por último, si el cuerpo extraño es muy complicado de sacar, se le recomiendan gotitas al

paciente, y se deriva al otorrino.

- Tapones de cerumen:

El cerumen es distinto en cada persona, puede ser pastoso, amarillo, claro, oscuro, café, más

como “escamita” ect. Los viejitos hacen tapones de cerumen más adherentes que forman

como epitelios, llamados tapones epiteliales, estos están adheridos a la piel. Uds saben que la

piel tiene enzimas líticas, entonces estos tapones van socavando en el CAE. El otorrino en este

caso está mucho tiempo mirando a través microscopio y sacando el tapón que tienen piel y

cerumen.

Mucha gente se erosiona el conducto y sale sangre, o a veces es el médico el que lo lesiona. Se

forman estos coágulos, y es un cacho sacarlos, porque se sacan y vuelven a sangrar. Lo ideal es

dejarlos tranquilitos para que se ablanden.

El agua oxigenada sirve para ablandar los tapones, siempre y cuando uno esté absolutamente

seguro de que es un tapón de cerumen y que el paciente no tiene perforación timpánica, se

recomienda aplicar 3 a 4 gotitas de agua oxigenada de 10 vol. cada 8 horas, 3 días antes de

sacar el cerumen, para que se ablanden.

- Pólipos:

Esto es una cosa media carnosa saliendo del conducto. Puede haber una colesteatetoma

debajo, o puede ser un tumor.

Patologías traumáticas de oído externo

Los otohematomas antiguamente eran los más frecuentes ya que los instructores le pegaban

en las orejas a los milicos. La solución acá es drenar.

Patología de la piel del pabellón: hay unas severas, y otras no tanto, entre ellas podemos

encontrar:

- Erisipela: es lo mismo que una erisipela en una pierna o en un brazo.

- Impétigo: generalmente en niños. Cuando tienen un herida se empiezan a rascar, a

hurguetear y esto empieza a aumentar. El impétigo es contagioso por contacto

directo.

- Herpes Zoster: Les va a tocar verlo. Muchas veces los pacientes con herpes zoster

hacen un síndrome llamado “síndrome de Ramsay Hunt” y aparecen estas vesículas en

el pabellón auricular y en el conducto, muy dolorosas, y se forma una costra uricemia,

media amarillenta. Estos pacientes pueden tener una parálisis facial, ya veces

consultan por vértigo. Muchas veces el paciente se queja de dolor, y al tiempo uno

encuentra estas vesículas de herpes.

- Infecciones parasitarias: son raras en occidente, más frecuente en pacientes

inmunocomprometidos. Ahora se está viendo más ya que la gente está viajando más y

vuelven con otitis a gérmenes atípicos.

- Dermatitis: en general por rascarse, por piercing, etc

- Eczema

- Psoriasis

- Manifestaciones en las orejas de enfermedades sistémicas.

- Patologías congénitas

- Cáncer de pabellón auricular.

- Lesiones de piel maligna.

- Malformación de las orejas: uds saben que el oído tiene distinto origen embriológico,

por esto hay que tener ojo en pacientes con enfermedades congénitas para saber si

ciertas malformaciones van a afectar al oído interno o medio.

- Fistulas pre auriculares: solo se operan cuando se infectan, cuando se complican más

de una vez. En general es mejor dejarlas, ya que muchas de estas fistulas siguen hacia

dentro y hay que sacarlas completas, sacar el cartílago, etc , y queda una cicatriz muy

fea, por lo tanto, si no son causa de un problema grave, es mejor dejarlas.

- Malformaciones de los pabellones auriculares: muchas veces no tiene repercusión en

la audición. En estos pacientes siempre hay que hacer scanner.

II. Fisiopatología de Oído Medio

Es necesario reconocer una otoscopia normal de la que no lo es. No todos los tímpanos

son iguales, pero no por eso van a estar alterados. Hay que conocer bien la anatomía

timpánica.

El examen vestibular aún se hacen con agua, por lo que es necesario asegurarse de

que el paciente no tenga una perforación timpánica.

Definiciones del tímpano hacia adentro (OM) hay muchas, en general acá hablamos de

las otitis media (agudas, con efusión, crónicas).

Otitis media

Tenemos la simple en la que hay una perforación. Uno habla de otitis media crónica

definiéndola como perforación timpánica que persiste más de 3 o 6 meses. Pero está la otitis

media crónica fibroadhesiva, en la cual la membrana timpánica se empieza a pegar en la

cavidad, y muchas veces llega a marcar (como la alusa plast) toda la cadena de husesillos.

Existen varios grados de esa fibro- adhesividad.

La otitis media crónica colesteatosa es aquella en el que la piel del conducto presenta un

tumor benigno, y esta piel con sus enzimas van a “ganarle” a la mucosa, y se van metiendo al

oído medio, incluso puede llega ra producir una complicación cerebral.

La otitis media aguda generalmente ocurre en los niños. Si uno ve una otitis media aguda en

un niño que esta con mocos y fiebre van a estar colorados, y el pediatra generalmente va a

decir “otitis”, y efectivamente va a ser una otitis, pero si uno ve la garganta va a observar

faringitis, y así sucesivamente. Lo que nos interesa a nosotros son las otitis, en las que uno de

los oídos presenta inflamación dolor de tímpano, membrana timpánica abombada, rota o a

punto de romperse, presenta sangre y/o pus. En los niños las otitis se presenta como un

cuadro febril de origen desconocido y con mucha irritabilidad. En las otitis media aguda uno ve

el tímpano que está a punto de reventar (no siempre revienta).

Epidemiología de las otitis media aguda:

Es muy normal que los niños (sobre todo en etapa pre-escolar) hagan otitis media aguda. Hay

criterios que dicen que es necesario ocupar antibióticos según edad, y otros que dicen que se

mejoran solas, lo que es verdad, peor uno ocupa antibióticos para prevenir infecciones.

Hay varios índices para determinar si es una otitis realmente y su severidad.

Agentes etiológicos: lo ideal es hacer una punción, pero no se hace. El cultivo igual sirve.

Muchas de estas otitis son producidas por virus. Uno hasta hace un tiempo atrás pensaba todo

lo que tiene pus o infeccioso era de origen más bacteriano, pero ahora se sabe que no es así.

Las faringitis, la meningitis, sinusitis y las otitis son causadas generalmente por los mimos

bichos.

La resistencia es baja, por lo tanto sigue siendo útil la penicilina como tratamiento de

elección), la amoxicilina es útil incluso en las peritonitis, pero está la haemofilus Moraxella que

secreta beta-lactamasa por lo que es resistente.

La resolución espontanea se produce en el 80% de los pacientes, por eso se espera que se

pase sola.

La duración subjetiva del tratamiento para la otitis media aguda es de 10 días.

Se clasifican como Otitis medias agudas recurrentes cuando hay 3 o más episodios en 6 meses,

o 4 o más episodios en un año. Sin embargo esto es igual que las amigdalitis, el pacientes dice:

“tengo amigdalitis todos los meses” y uno le pregunta si tiene fiebre o pus y dice que no, por lo

tanto NO es amigdalitis.

Estos puntos son muy importantes para evitar la recurrencia de otitis media aguda:

- El humo del cigarrillo

- Retirar Salas cuna, jardines infantiles, guarderías

- Tratar las alergias

- Tratar el reflujo: hay veces en que llega secreción ácida incluso al oído medio.

- Vacunas al día.

- Lactancia materna exclusiva por lo menos hasta los 6 meses.

Complicaciones: sí se pueden complicar, pero es menos frecuente que antes. Se pueden

propagar a través de las vías de oído.

- Oto- masotoiditis

Se veía mucho antiguamente producto de las otitis media, uno ve que la oreja se le va un poco

para delante al paciente, y eso hay que drenarlo sí o sí (se drena por fuera, se hace un incisión)

-Otitis media con efusión es frecuente.

Es cuando hay formación de líquido en los oídos sin síntoma de infección como en los cabros

chicos que consultan por hipoacusia. En la impedanciometría aparece la curva B que es la

curva típica al tener líquido en los oídos. Muchas veces uno al examinar ve las burbujas, y el

tímpano se ve medio café o amarillento.

La otitis media con efusión no es exclusiva de niños, también se ve en adultos posterior a otitis,

infecciones, tumores en la rinofarinx. En este tipo de otitis puede haber un poquito de otalgia y

general se resuelven solas.

La colocación de tubos de ventilación o colleras se reserva a los pacientes en los cuales no

evolucionan, y se está generando un hipoacusia significativa, deterioro del lenguaje, tímpano

muy dañado. Cuando la hipoacusia es mayor a 30 dB en menos de 3 meses, de todas maneras

se debe hacer el tratamiento quirúrgico

Timpanoesclerosis

Son estas placas blancas que se ven más o menos gruesas. Corresponden a una cicatrización de

membrana timpánica. El tímpano tiene 3 capaz, y cuando cicatriza se pierda la capa elástica

(capa media) y muchas veces se producen estos acúmulos de tejido formando las placas de

timpanoesclerosis que en general no producen mayor problema, ni si quiera auditivo.

Perforación timpánica

Se reparan con tejido de mismo paciente. Hay varias técnicas: se saca tejido del pericondrio,

del anti-trago, etc…. Hay distintas clasificaciones para las timpanoplastias que dependen del

daño de lesión que haya. A pesar de todo, la vibración de las frecuencias auditivas más útiles

(desde el punto de vista auditivo) se transmite casi de igual manera en un cartílago que en un

pericondrio.

Hay prótesis de oído medio bastantes sofisticadas que tienden a reemplazar las estructuras

óseas (los huesecillos).

Otitis fibro-adhesiva

Son estos bolsillos. Los problemas de estos bolsillos es que pueden tener piel y la piel empieza

a producir erosión y ahí se producen los colesteatomas.

Disfunción tubaria

A más de uno le ha pasado, ocurre cuando uno está resfriado, cuando sube un cerro, viaja en

avión. Lo que causa es que no se ventile de manera adecuada el oído medio. Hay gente que

genéticamente tiene la trompa dañada y comienza a ocurrir la retracción del tímpano.

Colesteatomas: pueden romper hueso y pasar al cerebro.

Pólipos

FERNANDA ANZA M.