Fisiopatología Diabetes (03.2013)
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Identificar la importancia de la DM2 en salud pública.
Describir el proceso fisiopatológico que se instala en el organismo del individuo diabético.
Reconocer los criterios de diagnóstico que permiten identificarlas distintas etapas de la alteración en la homeostasis de los CHO.
Identificar los distintos tipos de diabetes de acuerdo conla clasificación existente .
Disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones biológicas en tejidos diana.
Acció
n d
e l
a
insu
lin
a
Hormona anabólica
Promueve el depósito de sustratos
energéticos
Síntesis de proteínas
Favorece la utilización de la
glucosaoxidación
depósito
Frena la producción de glucosa
Metabolización de aminoácidos, Ácidos grasos, cetoácidos y lipoproteínas
Rol fundamental
Acció
n d
e l
a
insu
lin
a
Frena la producción de glucosa
Acció
n d
e l
a
insu
lin
aA
cció
n d
e l
a
insu
lin
a
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS
Homeostasis de la glucosa sérica
Síntesis, almacenamiento y movilización de glucógeno
Gluconeogénesis a partir de otros precursores (lactato,
glicerol, aminoácidos.
Catabolismo de hexosas
Glicólisis como vía precursora de la síntesis de ácidos grasos
METABOLISMO DE LIPIDOS
Síntesis de novo de ácidos grasos y triglicéridos.
Síntesis / catabolismo de colesterol (ácidos biliares).
Síntesis / metabolismo de lipoproteínas plasmáticas.
Oxidación de ácidos grasos (βoxidación)
Producción de cuerpos cetónicos durante el ayuno
METABOLISMO NITROGENADO
Interconverción de aminoácidos no esenciales
Gluconeogénesis / cetogénesis de esqueleto carbonatado
durante el ayuno
Producción de urea a partir del N de los aminoácidos.
Catabolismo de bases púricas y pirimidínicas
OTRAS FUNCIONES METABÓLICAS
Secreción biliar.
Metabolismo de la bilirrubina
Metabolismo de los xenobioticos (detoxificación).
Catabolismo de hormonas
Biosíntesis de hemo
El hígado contribuye de manera decisiva a la homeostasis de la glucosa por medio de la glucogenolísis y gluconeogénesis
La RI crónica o mantenida es la base común de numerosas
enfermedades metabólicas y no metabólicas
DM tipo 2 Obesidad
HTA dislipidemias
ECV
CLAMP EUGLICÉMICO HIPERINSULINEMICO
Consiste en inyectar insulina en un brazo hasta producir hiperinsulinemia y, por otro lado, se inyecta glucosa en cantidad
suficiente para producir euglicemia.
Si se debe inyectar mucha
glucosaCon poca glucosa
MAYOR SENSIBILIDAD MENOR SENSIBILIDAD RI
GOLD STANDARD
DESVENTAJAS:
Muy invasivo.Alto costo.
Requiere de tiempo
HOMEOSTASIS MODEL ASSESSMENT
(INSULINA X GLUCOSA) / 405 AYUNASAYUNAS
VENTAJAS DEL MODELO
Buena correlación con el clamp
Poco invasivo
Rápido
Bajo costo
VALORES NORMALES DE HOMA EN POBLACIÓN SANA.
0,5 – 3.0
Espacio intracelular (citoplasma)
Espacio extracelular
Membrana citoplasmática
INSULINAGLUCAGÓN
Anabólica, promueve el depósito de sustratosenergéticos y la síntesis de proteínas, es anticatabólica (frena la movilización de sustratos
Catabólica , es movilizadora de sustratos, estimula laneoglucogenolisis, activando la producción hepática deglucosa.
Activa la lipólisis y la movilización de ácidos grasoshacia el hígado. Tiene importante rol en la cetogénesishepática
A nivel muscular, favorece la degradación de proteínasa aminoácidos, su salida al hígado y su posteriortransformación en glucosa.
Favorece la utilización de glucosa (oxidación ydepósito) y frena su producción endógena.
En el tejido muscular y adiposo estimula eltransporte de glucosa a través de la membrana ysu ulterior utilización.
Deprime la glicogenolisis y la neoglucogénesis,por consecuencia la producción hepática deglucosa.
Favorece la síntesis de triglicéridos y frena suhidrólisis.
Aumenta la captación de aminoácidos a nivelmuscular, favorece la síntesis proteica e inhibe laproteolisis.
RESISTENCIA A LA INSULINA CONNORMOGLICEMIA
HIPERINSULINEMIA COMPENSADORA
SE MANTIENE LANORMOGLICEMIAAUMENTA RI
FALLA DE CELULAS BETA
DISMINUYE PRODUCCIÓN DE INSULINA
HIPERGLICEMIASE MANTIENE RI
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA
DIABETES TIPO 2
C
a
p
t.
G
L
U
C
O
S
A
Absorción intestinal
de Glucosa
INSULINA
Promueve el depósito
Glucosa en el hígado
GLICEMIA
Déficit en la
secreción de la insulina
PACIENTE CON DIABETES TIPO 1
Defectos en la secreción de Insulina
PACIENTE CON DIABETES TIPO 2
Resistencia a la Insulina1
2
Trastorno auto inmunitario
Diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizada por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o acción de la insulina. La hiperglicemia crónicase asocia a largo plazo con daño, disfunción e insuficiencia de varios órganos, especialmente de los ojos, riñones, nervios,
corazón y vasos sanguíneos.
CLASIFICACIÓN (ADA – 1997)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
DIABETES MELLITUS TIPO 2
OTROS TIPOS ESPECÍFICOS DIABETES GESTACIONAL
IG / GAA
El término Diabetes Mellitus más que una enfermedad es un síndrome heterogéneo caracterizado por hiperglicemia crónica.
Tiene un origen multifactorial con base poligénica, sobre la cual actúan diversosfactores ambientales, para que de esta forma se manifieste el fenotipo diabético.
Es un trastorno metabólico que afecta el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
Siempre se acompaña de un déficit de acción insulínica causado por:
Déficit de secreción absoluto o relativo.
Resistencia a la insulina.
Retinopatía Diabética: La causa mas importante de ceguera adquirida.
Nefropatía Diabética: La causa mas importante de ERT.
Infarto Agudo de Miocardio: 2 veces mas frecuente en el hombre y 4 en la mujer.
Accidentes Cerebro vasculares.
Obstrucción Vascular Periférica.
RESIST.
A
LA
INSULINA
S
U
S
C
E
P
T.
GENETICA
O
B
E
S
I
D
A
D
AGA
O
IHG
DM
T 2Compl.
Sedentarismo
Hábitos alimentarios
Pérdida 1er Pico
Aumento de la PH
Evolución natural de la diabetes mellitus tipo 2. La pérdida de células beta secretoras de insulina comienza unos 10 años antes de que la enfermedad sea clínicamente manifiesta. HPP: hiperglucemia postprandial; ITG: intolerancia a la glucosa.
Riñón
PERDIDA DE NUTRIENTESPOLIURIA
DESHIDRATACIÓN
POLIDIPSIA
POLIFAGIA PERDIDA DE
PESO
GLICEMIAS : > 180mg/dl
GLUCOSURIA
Adaptado de Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin
Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;
Rhodes CJ Science 2005;307:380–384.
Hiperglucemia
Deficiencia de
insulina
Liberación excesiva de
glucosa
Resistencia a la insulina (disminución de la captación de
glucosa)
Páncreas
Músculo y
tejido adiposo
Glucagon en exceso
Islote
Menos insulina
Menos
insulina
Células alfaProducen glucagón en exceso
Células betaProducen menos insulina
Hígado
GLP-1 y GIP
activas
Liberación de
las hormonas
incretinas
intestinalespáncreas
Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30;
Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41;
Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6;
Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-40.
Ing
esti
ón
de a
lim
en
tos
Control más
estable de la
glucosa
tracto
gastrointestinal
Captación y
almacenamiento
de la glucosa
en los músculos
y otros tejidos
Glucodependiente
Insulina de las células beta
(GLP-1 y GIP)
células beta
Glucagón de las células alfa
(GLP-1)
Glucodependiente
Eliminación
de la glucosa
al torrente
sanguíneo por
parte del hígado
células alfa
Intestino:
Absorción
de Glucosa
Hígado:
Producción
de Glucosa
GLUCEMIA
Páncreas
Secreción
de InsulinaMúsculo
Captación
Periférica
de Glucosa
Tejido AdiposoCerebro y
Sistema Nervioso
-+
+
INSULINA:
GLUCOGENESIS
GLUCOLISIS
FORMACION DE PROTEINAS Y
LIPIDOS
Páncreas
Aumento de la Captación
Periférica de Glucosa
Hígado Músculo
Producción Disminuida
de Glucosa Hepática
La insulina en presencia de Glucosa Post-Prandial
Músculo:
Metaboliza (Energía)
Acumula Glucógeno
Tejido Adiposo:
Acumula como grasa (triglicéridos)
Hígado:
Suprime la producción de glucosa
Inhibe gluconeogénesis
Inhibe glucogenolísis
(acumulación de glucógeno, síntesis de TG’s)
Cerebro y SNC:
Insulino independiente
Receptores GLUT 1
Músculo y Tejido
Adiposo:
Insulino dependienteReceptores GLUT4
En presencia de baja glicemia (ayunas)
INSULINA
GLUCAGON
Mantener niveles de glucosa en ayunas
Activa Glucogenólisis (hígado)
Activa Gluconeogénesis (músculo,
hígado)
Activa Lipólisis (tejido adiposo)
Diabetes mellitus 1 caracterizada por la destrucción de las células β pancreáticas, deficiencia absoluta de insulina con
tendencia a la cetoacidosis.
Autoinmune.85 – 95% de los casosanticuerpos anti islotes
(ICAs)
IdiopáticaIgual conductametabólica. Sin autoinmunidad
INSULINODEPENDIENTES
GENERALMENTE SE INICIA ANTES DE LOS
30 AÑOS
Diabetes mellitus 2 caracterizada por insulinoresistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Constituida por un grupo
heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte
predisposición genética, no bien definida (multigénica).
Niveles de insulina plasmática normal
o elevada.
Sin tendencia a la acidosis
Responden a dieta e hipoglicemiantes
orales (ADO).
Con el tiempo requieren insulina
para su control
La insulina no es indispensable para preservar la vida.
MODYmaturity onset diabetes of the young
(diabetes de inicio tardío en la juventud).
Defectos genéticos en la función de la célula βOTROS
Defectos genéticos en la acción de la insulina.
Patología pancreática (pancreatectomia, pancreatitis,
neoplasia).
Endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma,
feocromocitoma).
Fármacos o tóxicos. (corticoides, ácido nicotínico, L
asparagina, Interferón α
Agentes infecciosos (rubeola congénita, citomegalovirus,
parotiditis
Otras enfermedades (síndrome de Down, Turner, Lipoatrofias.
(SECUNDARIAS)
Diabetes gestacional se caracteriza por hiperglicemia que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto. La diabetes gestacional puede desaparecer
al término del embarazo o persistir como Intolerancia a la glucosa o diabetes clínica.
60% presenta diabetes clínica después de 15 años
Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral.
Este estado se asocia a mayor prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5 –
15% al año.
Glicemia alterada de ayuno se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno por sobre valores normales y por debajo de valores de diagnóstico de diabetes. Su identificación sugiere
el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral para la clasificación definitiva.
1. Glicemia al azar 200 mg/dL
2. Glicemia de ayuno 126 mg/dl
3. Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
(PTOG)
ADAPTOG100g
PTOG75g
PTOG75g
PTOG75g
ALADOMS Y
CONSENSOEUROPEO
TIEMPO
Basal
3 Horas
2 Horas
1 Hora
95
140
155
180
95
155
180
140
105
140
Sierra,, I.D; Mendivil, C-O y Col: Diabetes Mellitus tipo 2 Abordaje en el Consultorio -2009
DIABETES TIPO 2
Antecedentes familiares
SEDENTARISMO
Sobrepeso y obesidad
Circunferencia de cintura
aumentada
Edad sobre 45 años Colesterol HDL
bajo 35
Triglicéridos sobre 250 mg
Antecedentes DM gestacional
Presión alta Raza / etnia
(las poblaciones de afroamericanos, hispanoamericanos e indígenas americanos tienen altos índices de diabetes)
Aquí se señalan los síntomas más frecuentes de la diabetes de tipo 2. Sin embargo, cada persona puede experimentarlos de
una forma diferente.
Infecciones frecuentes que no se curan
fácilmente.
Niveles altos de azúcar en la sangre.
Niveles altos de azúcar en la orina.
Sed poco común.
Orinar frecuentemente.
Hambre extrema con pérdida de peso.
Visión borrosa.
Náuseas y vómitos.
Cansancio y debilidad extrema.
Irritabilidad y cambios de ánimo.
CASO Nº 1
Mujer de 36 años:Mide: 1,61 mt.Pesa: 78,6 kg.Glicemia ayuno 95 mg/dlInsulina ayuno: 14 µU/ml.
CASO Nº 2
Paciente hombre, de 52 años acude al médico señalando que está orinando en forma abundante y siente mucha sed. Al examen de hemoglucotest se encuentra una glicemia de 201 mg / dl.
CASO Nº 3
Estudiante de Ingeniería de sexo femenino.Edad: 21 años.Peso: 67.Estatura: 1.58.Glicemia ayuno 87 mg / dl.Glicemia a las 2 horas: 153.Insulina de ayuno: 16.
CASO Nº 4
Mujer de 32 años con 27 semanas de embarazo presenta una glicemia de ayunas de 110 y glicemia pp de 120.