Las glándulas suprarrenales se originan como estructuras endocrinas bastante

complejas con 2 orígenes embriológicos designados a producir clases distintas de hormonas desde un punto de vista estructural: esteroides y catecolaminas. La porción medular se encarga de la síntesis de catecolaminas siendo la más representativa la adrenalina, que actúa como una respuesta rápida ante situaciones de estrés, como la hipoglucemia y el ejercicio, regulando múltiples parámetros fisiológicos, incluido el metabolismo energético y el gasto cardíaco.

La corteza suprarrenal produce muchas hormonas, de las cuales lasmás importantes son el cortisol, la aldosterona y los andrógenos suprarrenales.Los trastornos de las glándulas suprarrenales llevan a endocrinopatíasclásicas, como síndrome de Cushing, enfermedad deAddison, hiperaldosteronismo y los síndromes de hiperplasia suprarrenal congénita.

La hipertensión afecta a 1 de cada 4 adultos en el mundo desarrollado.Aunque

la hipertensión casi siempre es esencial o idiopática, puede detectarse una causa en aproximadamente 15% de la población hipertensa. Las causas secundarias de hipertensión pueden dividirse en renales (p. ej., enfermedad vascular o parenquimatosa renal) y causas endocrinas. El diagnóstico de hipertensión endocrina presenta al médico una oportunidad para proporcionar una cura quirúrgica o para alcanzar una respuesta notoria con terapia farmacológica dirigida. El feocromocitoma, el síndrome de Cushing y un defecto en el sistema de renina-angiotensina y aldosterona, los métodos diagnósticos y terapéuticos para la hipertensión por mineralocorticoide (p. ej, aldosteronismo primario), y formas menos comunes de hipertensión endocrina.

Los avances en procedimientos diagnósticos han simplificado la evaluación de

los trastornos adrenocorticales; en particular, el análisis de glucocorticoides, andrógenos y adrenocorticotropina (ACTH) plasmático ha permitido un diagnóstico más rápido y preciso. Además, los avances en el tratamiento quirúrgico y médico han mejorado el pronóstico para pacientes con estos trastornos.

Introducción

Glándula suprarrenal

Las glándulas suprarrenales son dos pequeños órganos endocrinos deaproximadamente 7-8 g en la mujer y 8-9 g en el hombre, que ocupan laparte superior e interna del polo superior de ambos riñones.Un 80 % de la misma

Marco Teórico

Objetivos

corresponde a la porción cortical. Su irrigación esextraordinaria, la más abundante del organismo. En estado normal es decolor amarillo o pardo amarillento.

Cada glándula suprarrenal está formada por dos partes completamentediferentes, de acuerdo con su origen embriológico, su estructuraanatómica y las funciones que regulan: la cortical y la medular. Lasmanifestaciones clínicas y humorales de los procesos patológicos consecutivosa una alteración funcional de estas partes son también diferentes,y determinan una serie de síndromes perfectamente individualizablespor sus características bien definidas. En la corteza se producen mineralcorticoides (capa glomerular), glucocorticoides

(capa fascicular) y andrógenos (capa reticular). En la médula se producen catecolaminas.

1. CORTEZA SUPRARRENAL:

Las hormonas producidas en la corteza se denominancorticosteroides, los cuales

son de dos tipos principales: los mineralocorticoides y los glucocorticoides. Además se producen pequeñas cantidades de andrógenos cuyos efectos son similares a los de la testosterona.La parte interna de la corteza (zonas fascicular yreticular) se halla bajo control de la ACTH y secreta todoslos esteroides suprarrenales, excepto la aldosterona.La parte externa de la corteza (zona glomerular) secretaaldosterona en respuesta al estímulo de angiotensina II,potasio y ACTH.

El nombre de mineralocorticoides se debe a que estas hormonas actúan

principalmente sobre los electrólitos de los líquidos extracelulares: sodio, potasio y cloruros.La secreción de mineralcorticoides se regula por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, influido fundamentalmente por la volemia y el sodio.

Los glucocorticoides fueron llamados así porque uno de sus principales efectos es

elevar la concentración de glucosa en la sangre. La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH, que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya liberación está controlada, a su vez, por CRH, la concentración plasmática de cortisol

libre, el estrés y el ciclo sueño-vigilia. La producción de andrógenos también está regulada por la ACTH.

Regulación de la secreción suprarrenal de glucocorticoides:

Sistema Hipotálamo – Hipófisis – Corteza Suprarrenal

La ACTH activa a la adenilciclasa suprarrenal estimulandola formación de AMPc.

Este inicia la formación deuna proteína que, directa o indirectamente, cataliza

laconversión del colesterol a 20-a-hidroxicolesterol, el cuala su vez es convertido en

pregnenolona, que sirve comoprecursor de todos los esteroides suprarrenales.

La actividad secretoria de la corteza suprarrenal está bajo control directo de la

ACTH, por eso los problemasrelacionados con la regulación de la secreción deesteroides

suprarrenales se transforman en problemas relacionados con los controles de la

secreción de ACTH,los cuales obedecen a los factores siguientes:

El primero es la concentración de cortisol. De todos los productos secretados

por la suprarrenal humana, el cortisol es el único con potencia intensa para

regular la ACTH. Cuanto más elevada es la concentración de cortisol, mayor la

acción inhibitoria de la secreción de ACTH; cuanto menor sea el nivel de cortisol

menor la inhibición de secreción de ACTH, lo que se traduce por un aumento del

mismo.

El segundo es el régimen de sueño. En las personasnormales que duermen de

noche, la ACTH plasmática yla secreción de cortisol, aumentan a partir de las

dos dela madrugada con un máximo al levantarse; después disminuyey sus

valores van bajando durante todo el día,hasta llegar al mínimo en la noche.

El tercer factor es el llamado de alarma frente a situacionesde agresión:

hipoglicemia, intervenciones de cirugías mayores, pirógenas, etc., que

aumentan la secreciónde ACTH.

Función de los Glucocorticoides

Los glucocorticoides son elaborados fundamentalmente en la zona fascicular. Un 95 % de esta actividad se debe al cortisol (también llamado hidrocortisona

y compuesto F), en menor proporción a la corticosterona y en mucho menor grado a la cortisona.

El efecto más conocido del cortisol y demás glucocorticoides sobre el metabolismo es su capacidad de incrementar la gluconeogénesis hepática, favoreciendo el aumento del glucógeno hepático, la disminución de la utilización de glucosa por las células y el aumento de la concentración de glucosa sanguínea, lo que origina la diabetes suprarrenal.

Además, se producen efectos importantes sobre el metabolismo de las proteínas y de las grasas y, también, efectos hematológicos en los procesos inflamatorios, en la inmunidad, etc.

Regulación de la secreción suprarrenal de mineralocorticoides:

Sistema de renina-angiotensinay aldosterona

La secreción de aldosterona, solo sehalla parcialmente bajo el control de la

ACTH y está influidafundamentalmente por las pérdidas de sodio o cualquiercausa que

produzca hipovolemia. En estos casosse origina una producción de renina en los

riñones, quecataliza a la angiotensina I, transformándola enangiotensina II, que

estimula la producción de aldosterona.Este sistema renina-angiotensina es el regulador

principalde la secreción de aldosterona.

La aldosterona se secreta a partir de la zona glomerulosa bajo el control

primario de la angiotensina II, el potasio y la corticotropina (ACTH). La secreción de

aldosterona se restringe a la zona glomerulosa debido a la expresión específica para

zona de la aldosterona sintasa (CYP11B2). El péptido natriurético auricular (ANP), la

dopamina y la heparina inhiben la secreción de aldosterona.

La renina es una enzima producida en el aparato yuxtaglomerular de los

riñones, almacenada en gránulos, y liberada en respuesta a secretagogos específicos.

La liberación de renina hacia la circulación es el paso limitante en la activación del

sistema de renina-angiotensina y aldosterona. La liberación renal de renina está

controlada por: células yuxtaglomerulares que actúan como transductores de presión

que detectan distensión de la pared arteriolar aferente y, así, la presión de perfusión

renal; la mácula densa, un grupo especializado de células del túbulo contorneado distal

que funcionan como quimiorreceptores para vigilar las cargas de sodio y cloruro

presentes en el túbulo distal; el sistema nervioso simpático, que modifica la liberación

de renina, particularmente en respuesta a la posición erguida, y factores humorales,

entre ellos potasio, angiotensina II y ANP. Así, la liberación de renina está maximizada

en estados de presión de perfusiónrenal baja o contenido tubular bajo de sodio (p. ej.,

estenosis de arteriarenal, hemorragia, deshidratación). La liberación de renina

quedasuprimida por presión de perfusión alta en los riñones (p. ej., hipertensión)y

dietas altas en sodio. La liberación de renina aumenta demanera directa por la

hipopotasemia, y disminuye por la hiperpotasemia.

El angiotensinógeno, una α2-globulina sintetizada en el hígado, esel sustrato

para la renina, y se desintegra hacia los péptidos angiotensina.El angiotensinógeno

consta de 485 aminoácidos, 33 de loscuales constituyen un péptido señal que es

separado antes de la secreción.La acción de la renina sobre el angiotensinógeno

produce angiotensinaI.

La angiotensina II funciona mediante el receptor de angiotensinapara mantener

volumen extracelular y presión arterial normales pormedio de a) incremento de la

secreción de aldosterona a partir de lazona glomerulosa mediante aumento de la

transcripción de CYP11B2;b) constricción del músculo liso vascular, lo que aumenta la

presiónarterial y reduce el flujo sanguíneo renal; c) incremento de la liberaciónde

noradrenalina y adrenalina a partir de la médula suprarrenal;d) aumento de la

actividad del sistema nervioso simpático al incrementarlas eferencias simpáticas

centrales, lo que aumenta la secreciónde noradrenalina a partir de terminaciones

nerviosas simpáticas, y e)promoción de la liberación de vasopresina.

Función de los mineralocorticoides

Los mineralocorticoides, seproducen en la zona glomerular.

Cuando se suprime la secreción corticosuprarrenalsobreviene la muerte. Al faltar los mineralocorticoides laconcentración de sodio y cloruros en los líquidosextracelulares disminuye de manera considerable, asícomo el volumen del líquido extracelular; disminuye elgasto cardiaco y se establece un estado parecido al shock,seguido de muerte. Estos acontecimientos se evitan administrandoaldosterona u otro mineralocorticoide y sal.

Los mineralocorticoides están representados básicamentepor la aldosterona, que es responsable de un 95 %de esta actividad, a la cual contribuye la corticosterona,que posee también efectos glucocorticoides, y ladesoxicorticosterona, que se secreta en pequeñas cantidades,cuyos efectos son iguales a la aldosterona, perode una potencia 30 veces menor.

En resumen los efectos fundamentales de losmineralocorticoides son:

−Aumento de la reabsorción de sodio por el túbulo renal.

−Aumento en la excreción renal de potasio.

2. SÍNDROME CORTICOSUPRARRENALES: A. Hiperfunción corticosuprarrenal.

B. Hipofunción corticosuprarrenal.

1. Hipercorticismos metabólicos: a) Hipercorticismo metabólico puro: síndrome de Cushing. b) Hipercorticismos metabólicos acompañados de hipersecreción de

mineralocorticoides o de andrógenos. 2. Hipercorticismosandrogénicos:

a) Hipercorticismoandrogénico puro: síndrome adrenogenital o de Cooke-Apert-Gallais. b) Hipercorticismosandrogénicos acompanhados de hipercorticismo metabólico,

estrogênico o mineral. 3. Hipercorticismoestrogénico:

Síndrome por exceso de estrógenos (feminización). 4. Hipermineralocorticismos:

a) Hiperaldosteronismoprimario: síndrome de Conn. b) Hiperaldosteronismosecundario. b) Hiperaldosteronismosecundario.

1. Insuficienciacorticosuprarrenal aguda: síndrome de Waterhouse-Friderischsen. 2. Insuficiencia corticosuprarrenal crónica: enfermedad de Addison.

3. SÍNDROME DE CUSHING:

Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoides que son los que dominan el cuadro clínico; sin embargo, con frecuencia se asocia con un aumento de mineralocorticoides y a veces, con síntomas determinados por hipersecreción androgénica.

Se denomina síndrome de Cushing (SC) a un conjunto de síntomas diversos, debido

a un exceso de producción de glucocorticoides por la corteza suprarrenal (Cushing endógeno) o por la administración mantenida de glucocorticoides (Cushing exógeno y facticio).

Aparece un aumento del cortisol que no se frena con los inhibidores habituales,

perdiéndose así el ritmo circadiano del cortisol. Puede deberse a un exceso de cortisol por la hipersecreción patológica de ACTH (por parte de la hipofisis o de tumores ectópicos) que estimula secundariamente la glándula suprarrenal(ACTH dependiente), o bien a la hipersecreción primaria de cortisol por la suprarrenal o administración exógena de corticoides (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH estará normal o elevada, y en el segundo, estará disminuida o indetectable.

Etiología La descripción original de Harvey Cushing en 1932 era la presencia de un

adenoma de células basófilas en la hipófisis; durante años se consideró la enfermedad como primariamente hipofisaria y con efectos secundarios sobre las suprarrenales.

1. ACTH-dependiente - Enfermedad de Cushing (causa más frecuente de síndrome de Cushing endógeno

en adultos): por excesiva producción de ACTH de origen hipofisario (tumor corticotropo o hiperplasia basófila; microadenoma más frecuente que macroadenoma) o de CRH de origen hipotalámico.Más frecuente en mujeres.

- Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico, generalmente a partir de carcinoma pulmonar de células en avena (oatcell), tumor carcinoide bronquial, u

otros (tumores del timo, páncreas u ovario, carcinoma medular de tiroides...). Debe sospecharse en pacientes fumadores con cuadro constitucional e hipopotasemia.

2. ACTH-independiente

- Yatrogénico por administración de corticoides exógenos (causa más frecuente): en estos casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina son bajas.

- Origen suprarrenal: adenoma (causa suprarrenal más frecuente en adultos), carcinoma (causa endógena más frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal macronodular, displasia micronodular pigmentada familiar (suprarrenales pigmentadas.

Clínica - Sindromografía Las manifestaciones clínicas de deben a:

1) Exceso de glucocorticoides, 2) Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides, 3) Exceso de andrógenos

4) Exceso de ACTH.

Síntomas que evidencian el aumento de los glucocorticoides: a) Obesidad. A veces considerable y de instalación rápida. Se caracteriza, sobre

todo, por su distribución faciotroncular, que infiltra el rostro, la nuca (dando el cuello de búfalo) y el tronco. Contrasta con la delgadez de los miembros, específicamente en su parte distal, acentuada por una atrofia muscular. Se acompaña de modificaciones de la piel, que se hace delgada, seca, eritematosa, con vergetureso estrías rojas violáceas o purpúreas, de localización en flancos, nalgas y muslos.

b) Osteoporosis generalizada. c) Sintomas de diabetes: poliuria, polidipsia, etcétera.

Síntomas que evidencian el aumento de los mineralocorticoides:

a) Hipertensión arterial permanente, tanto de la máxima como de la mínima. b) Signos de sufrimiento arteriolar: fragilidad capilar con equimosis y púrpuras. Signo del lazo positivo. c) Glomerulonefritis crónica, en ocasiones.

Síntomas que evidencian el aumento de los andrógenos.

La actividad anabólica de los andrógenos se ve enmascarada por la actividad catabólica de los glucocorticoides. Las modificaciones sexuales son menos intensas que en el síndrome adrenogenital y no son constantes. Se nota sobre todo en la mujer: desarrollo del hirsutismo y trastornos menstruales.

Sindromogénesis– Fisiopatología El exceso de cortisol imprime su acción sobre tres metabolismos esenciales:

1. Metabolismo de los hidratos de carbono.La acción hiperglicemiante del cortisol se ejerce, quizás parcialmente, por inhibición de la utilización periférica de la glucosa al oponerse a la fosforilación en el músculo y en el tejido adiposo; pero refleja, sobre todo, el aumento de la neoglucogénesis hepática, al activar el cortisol, las enzimas que intervienen en ella, tales como: la piruvatocarboxilasa, la fructuosa 1-6 difosfatasa y la glucosa 6-fosfatasa. La diabetes así inducida será habitualmente reversible después de la supresión del hipercortisolismo; en algunos casos podrá persistir, sobre todo en los sujetos predispuestos genéticamente.

2. Metabolismo de los prótidos.El cortisol favorece el catabolismo proteico, hace negativo el equilibrio nitrogenado y reduce la incorporación de los aminoácidos en los músculos. El catabolismo proteico desempeña un papel principal en la interrupción del crecimiento observado en el niño, independientemente de la acción antagónica de la cortisona respecto de la hormona somatotrópica.

3. Metabolismo de los lípidos.El cortisol favorece la síntesis de ácidos grasos de cadena larga, la cetogénesis y la cetosis, probablemente por aumento de la descarga insulínica. Esta acción lipotrópica da lugar a un depósito de grasa “oscura” en puntos particulares: cara, tronco, abdomen y, bajo la forma de una bola de grasa, en la base de la nuca.

Equilibrio electrolítico. La hidrocortisona favorece la retención de sodio y la

eliminación de potasio. Esta última acción, la más aparente, conduce a una hipocaliemia que necesita cantidades considerables de potasio para ser corregida, debido a la disminución del almacenamiento potásico intracelular.

Hematopoyesis. Las modificaciones hematológicas son el resultado de una doble acción de la ACTH y de los corticosteroides: acción lítica sobre los linfocitos y los eosinófilos y acción de estimulación de la médula ósea, que afecta los granulocitos neutrófilos y los eritroblastos.

Algunas manifestaciones del síndrome de Cushing no son tan fácilmente explicables. Un ejemplo es la hipertensión arterial. El papel de las hormonas corticosuprarrenales no ofrece la menor duda, pero su responsabilidad relativa permanece poco conocida; no ha sido demostrado un exceso de hormonas minerales por las determinaciones; el papel del aumento de la masa sanguínea, a su vez ligada a una retención sódica, sigue siendohipotético, así como la intervención de los andrógenos, acuyo efecto aterógeno se ha atribuido la hipertensión.

La amenorrea no se atribuye en su totalidad a unahiperandrogenia. Es reproducible por la cortisona a grandesdosis; un eslabón hipotalamohipofisario puede explicarlos casos en los que se asocia a una hipoplasia ovárica.

En cuanto a los trastornos psíquicos, dependen en parte,del exceso de cortisol, ya que siguen las fluctuaciones dela enfermedad. Sin embargo, a menudo el hipercorticismose limita a revelar un estado psicótico preestablecido que,a su vez, puede ser la causa de la perturbación glandular;llama la atención el paralelismo con la enfermedad deBasedow.

Diagnóstico Diagnóstico sindrómico - Screening • Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg nocturno (test de Nugent): cortisol plasmático <1,8 μg/dL a las 8 am del día después descarta el síndrome de Cushing. • Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-150 μg/24h. • Cortisol en saliva a las 23 horas > 0.33 μg/dl es sugestivo de síndrome cushing; > 0.55 μg/dl alcanza especificidad del 100%.

- Confirmación • Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): con cortisoluria>300 μg/24 h o > 3 veces el límite máximo, no se necesita test de confirmación. • Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas durante 48 horas (o 2

mg dosis única nocturna): se confirma el diagnóstico si el cortisol plasmático post-

supresión es superior a 1,8 μg/dL, o si la cortisoluria post-supresión >10 μg/24h.

• Ritmo de cortisol: se confirma el diagnóstico si el cortisol a las 23 h es >7 μg/dl, y

se descarta si es <1,8 μg/dl.

Diagnóstico etiológico

- Determinación de ACTH plasmática: distingue entre síndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH ≥10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL). • En el caso de síndrome de ACTH-independiente, se debe buscar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular), por tanto realizaremos TC suprarrenales. - Test de CRH/desmopresina: se administra CRH/desmopresina IV y se determina cortisol y ACTH. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a síndrome de Cushing ectópico. - Test de metopirona: se administra metopirona oral (bloquea producción de cortisol por inhibición de 11ß hidroxilasa, aumentando el metabolito anterior que es el 11desoxicortisol). Se determina ACTH y 11desoxicortisol. Si aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no aumentan, orienta a síndrome de Cushig ectópico. - Determinaciones hormonales: los tumores ectópicos presentan cosecreción de otras hormonas en el 70% de los casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina, somatostatina…. Puede ser de ayuda en el diagnóstico. - Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede ser normal en el 50% de Cushing hipofisarios). - Cateterismo de senos petrosos inferiores: extracción deACTH de senos petrosos y de vena periférica basal y tras 100μg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y >3 postCRH indica origen hipofisario; >1.4 entre derecha e izquierdalateraliza el tumor. Se puede utilizar desmopresina en lugarde CRH.

- TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-independiente). - Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): en caso de sospechade síndrome de Cushing ectópico con pruebas de imagennegativas (suelen tener receptores de somatostatina).

Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudo-Cushing) La obesidad, la depresión, el alcoholismo y enfermedades que cursan con gran

estrés pueden dar falsos positivos en algunas de las pruebas diagnósticas del síndrome de Cushing. El síndrome de Cushing episódico puede ser causa de falsos negativos, por lo que si la sospecha es elevada, conviene repetir las pruebas periódicamente. Para diagnóstico diferencial del pseudocushing se emplea test de CRH más dexametasona o test de loperamida. En el Cushing no suprimen, los pseudocushing si suprimen.

4. HIPERALDOSTERONISMO

PRIMARIO

(Hipermineralocorticismo -

Síndrome de Conn) Epidemiológicamente constituye la causa endocrinológica más frecuente de HTA.

Siendo más frecuente en mujeres. Abarca el conjunto de anomalías clínicas y químicasque resultan de una

hipersecreción autónoma dealdosterona. Las palabras primario y autónomase utilizanpara separar este proceso del hiperaldosteronismosecundario, o sea, la hipersecreción de aldosterona enrespuesta a un estímulo conocido, como la angiotensina.

En general, el hiperaldosteronismo primario depende de un adenoma secretor de

aldosterona (síndrome de Conn),pero a veces se asocia con hiperplasia suprarrenal o conglándulas suprarrenales morfológicamente normales(hiperaldosteronismo idiopático).

Etiología - Adenoma (síndrome de Conn): es la causa más frecuente (90% de los casos). Suele aparecer en mujeres de 30-50 años. - Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50 años. Alteraciones bioquímicas menores. Muy raramente puede ser unilateral. - Carcinoma (<1%). Con frecuencia es de gran tamaño, y produce otras hormonas además de aldosterona (asocia síndrome de Cushing o hiperandrogenismo). - Aldosteronismo remediable con glucocorticoides o síndrome de Sutherland (herencia autosómica dominante): la producción de mineralcorticoides se encuentra en estos enfermos regulada por la ACTH, de manera que aumenta con todas las situaciones que aumentan la ACTH. Se trata con glucocorticoides que frenen la ACTH.

Sindromogénesis – Fisiopatología

La aldosterona es responsable de un 95 % de la actividadmineralocorticoide de la corteza suprarrenal. Participantambién de estos efectos, la corticosterona y ladesoxicorticosterona.

Los efectos de la aldosterona son:

1. Aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo renal. 2. Aumento de la excreción de potasio.

Al primero, lo acompañan hipernatremia ligera, polidipsia, aumento del volumen del

líquido extracelular ydel volumen sanguíneo, tendencia al aumento del gasto cardiaco, resistencia vascular general aumentada ehipertensión arterial.

Al segundo, lo acompañan debilidad muscular, parálisispor disminución del potasio

intracelular, hipopotasemiay alcalosis hipopotasémica.

Sindromografía– Cuadro Clínico La hipertensión arterial es el elemento principal de estesíndrome; es sistodiastólica,

en general moderada, bastanteestable y de aspecto benigno; se manifiesta por cefaleas;la repercusión vascular es discreta durante muchotiempo.

Los signos asociados son relativamente raros, perocuando están presentes sugieren

la posibilidad diagnóstica:

1. Accesos paroxísticos de debilidad muscular que puedenllegar hasta la pseudoparálisis, sobre un fondo deastenia muscular difusa que predomina al despertar.

2. Crisis tetaniformes, menos raras en la mujer (alrededorde un 25 % de los casos) pero a menudo reemplazadaspor signos más comunes de excitabilidadneuromuscular: calambres, parestesias; sobre todosíndrome poliuropolidípsico(diuresis de 2-5 L/24 h),mucho más frecuente, de predominio nocturno y resistentea la pitresina.

Un carácter negativo adquiere importancia en estecuadro clínico: la ausencia de

edema.En realidad, los aspectos clínicos tienen diferentesgrados y las formas atípicas son muy frecuentes. Todopuede quedar reducido a una hipertensión arterial, acompañadade astenia muscular crónica y de poliuria moderada.

En exámenes de Laboratorio, podemos determinar en la sangre encontramos:

hipopotasemia, hipernatremia,alcalosis e hiperaldosteronemia.Las orinas son alcalinas y muestran: aumento de K,bajo contenido de Na e hiperaldosteronuria.

Clínica y laboratorio

- HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas. - Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/L): provoca debilidadmuscular, rabdomiólisis,

parestesias, polidipsia y poliuria(DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente y descensoST, intolerancia a hidratos de carbono, diabetes. Un50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si realizan dietabaja en sodio.

- Alcalosis metabólica. - Hipernatremia. - Hipomagnesemia.

Diagnóstico sindrómico - Dieta normosódica y supresión de fármacos (si precisa fármacosantihipertensivos se pueden emplear los alfa-bloqueantes y los antagonistas del calcio). - Cociente aldosterona plasmática (ng/dL)/actividad reninaplasmática (ng/mL/h): >25 es sugestivo; >50 es casi diagnóstico. - Prueba de la sobrecarga salina: en sujetossanos, la sobrecarga sódica suprime la secreción de aldosterona.La falta de supresión de la aldosterona confirma el diagnóstico. - Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldosteronano suprime por debajo de 5 ng/ml tras administración de fludrocortisona. - Prueba del Captopril: se utiliza en pacientes con riesgo parala prueba de sobrecarga salina (ancianos, niños, HTA severa,insuficiencia cardíaca). Es equivalente a la anterior y por esola falta de supresión de aldosterona confirma el diagnóstico. - Prueba de furosemida-bipedestación: en sujetos sanos, ladepleción de volumen ocasionada por cualquiera de estaspruebas aumenta la renina. En el hiperaldosteronismo primario,la actividad renina plasmática permanece frenada.

Diagnóstico etiológico - Prueba de furosemida-bipedestación: en la hiperplasia, se observa un aumento de la

aldosterona. En el caso del adenoma, la aldosterona plasmática no aumenta o disminuye paradójicamente.

- TAC suprarrenales: la diferencia entre adenoma e hiperplasia es difícil por el pequeño tamaño de muchos adenomas y la existencia de incidentalomas suprarrenales no funcionantes.

- Gammagrafía suprarrenal con 6-ß-iodometil-19-norcolesterol: en el adenoma captación unilateral y en la hiperplasia captación bilateral.

- Si dudas: cateterismo de venas suprarrenales con determinación de aldosterona en ambas glándulas.

Causas Adrenocorticales de Hipertensión

5. HIPERMINERALOCORTICISMO:

HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO

El exceso de mineralocorticoides debe adoptar 2 enfoques que nos lleva a un Diagnóstico diferencial entre hiperaldosteronismo primario y secundario.

El hiperaldosteronismo secundario a diferencia del primario corresponde a las formas edematógenas que acompañan a: insuficiencia renal, síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, gestosis y, en general, todos aquellos procesos donde el edema sea un síntoma dominante. Se ha demostrado que la parálisis periódica familiar se encuentra vinculada a un exceso de producción por parte de la suprarrenalde aldosterona, o de una sustancia similar a la aldosterona, producción que estaría determinada por modificaciones electrolíticas.

Diagnósticos diferenciales para Hiperaldosteronismo primario y secundario 1. Situaciones en las que hay depleción de volumen, disminución de flujo renal o pérdida de sodio: estenosis de la arteria renal, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, insuficiencia cardíaca. 2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algunos Wilms). 3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normotensión, hipopotasemia y elevación de renina y aldosterona). 4. Nefropatía pierde-sal. - Otros hipermineralocorticismos: 1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado por hipertensión, hipopotasemia y concentraciones bajas de aldosterona y de renina). 2. Administración de regaliz (efecto mineralcorticoide). 3. Hiperfunción mineralcorticoide no aldosterónica: síndrome de Cushing, adenoma secretor de DOCA, déficit de 17 αhidroxilasa o 11ß hidroxilasa.

6. HIPOFUNCIÓN GLUCOCORTICOIDE Aparece como consecuencia de una secreción insuficiente de hormonas

glucocorticoides. En la enfermedad de Addison, o insuficiencia suprarrenal primaria,

ambas glándulas son destruidas por procesos inflamatorios, metastásicos, vasculares o degenerativos, por lo que también se manifiesta déficit mineralocorticoide. En la insuficiencia suprarrenal secundaria, la secreción inadecuada de ACTH o de CRH (insuficiencia suprarrenal terciaria) conduce a la atrofia glandular.

Insuficiencia suprarrenal crónica de tipo primario

Habitualmente, la enfermedad que afecta al tejido suprarrenal lo hace de forma progresiva. En las primeras fases, el aumento compensatorio de la ACTH consigue mantener una secreción suficiente de cortisol.

Si la destrucción del tejido corticosuprarrenal alcanza el 90%, a pesar del

aumento de ACTH, la secreción de cortisol disminuye por debajo de la normalidad. Al afectarse la zona glomerular, el aumento compensador de renina y angiotensina II mantiene la secreción de aldosterona, hasta que resulta insuficiente.

Etiología Las causas de insuficiencia suprarrenal primaria son muy numerosas y, aunque

puede tratarse de procesos locales, con mayor frecuencia son parte de un proceso sistémico. Las causas más frecuentes son la suprarrenalitisautoinmunitaria (70%-90% de los casos) y la tuberculosis suprarrenal (10%-20% de los casos).

La suprarrenalitis atrófica es un proceso autoinmunitario que conduce a la

destrucción de la corteza glandular, con conservación de la médula. Existe una predisposición genética, asociada generalmente a determinados alelos del grupo HLA (HLA-B8, HLA-D3 y HLA-D4). El 60%-70% de los pacientes presenta anticuerpos que reaccionan con antígenos de membrana o microsomales de las tres capas de la corteza, identificados como enzimas de la esteroidogénesis (21-a-hidroxilasa, 17-a-hidroxilasa). Es excepcional su hallazgo en el suero de pacientes con insuficiencia suprarrenal no autoinmunitaria, pero pueden detectarse en individuos aparentemente sanos y preceden, en ocasiones en muchos años, al desarrollo de la enfermedad.

La suprarrenalitisautoinmunitaria afecta predominantemente a mujeres a partir

de la tercera década de la vida, más aún cuando forma parte del síndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 2. Antes de la tercera década afecta de forma similar a varones y mujeres, y en los casos de adrenalitisautoinmunitaria aislada predomina en varones. Sólo en alrededor de un 40% de los casos, la suprarrenalitis atrófica es un proceso aislado; en el resto, se presenta en el contexto de síndromes pluriglandulares autoinmunitarios. En el tipo 1, su aparición no está ligada al sistema mayor de histocompatibilidad y se relaciona con una alteración monogénica (mutaciones del gen AIRE, localizado en el brazo corto del cromosoma 21) con herencia autosómica recesiva.

Sus principales componentes son candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo e

insuficiencia suprarrenal; puede además presentar otras alteraciones endocrinológicas (hipogonadismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo) y no

endocrinológicas (anemia perniciosa, hepatitis crónica, vitíligo). Suele aparecer en la infancia y su prevalencia es baja excepto en algunas áreas escandinavas.

El tipo 2 es mucho más frecuente, sobre todo si se incluyen en él los casos de

enfermedad de Addison aparentemente aislada, con presencia de marcadores inmunológicos de otras enfermedades. Más de un 50% de pacientes con insuficiencia suprarrenal tiene además diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad tiroidea autoinmunitaria, o afección autoinmunitaria de diversos órganos y tejidos endocrinos y extraendocrinos. Su herencia es poligénica y relacionada, entre otros factores, con alelos del sistema HLA.

La tuberculosis afecta a la corteza y, con mayor frecuencia, a la médula

suprarrenal por diseminación hematógena. Las glándulas suprarrenales suelen estar aumentadas de tamaño, aunque en los casos de larga evolución su dimensión puede ser normal o reducida.Existen otros casos de insuficiencia suprarrenal primaria de causa infecciosa (fúngica, asociados a HIV/sida), vascular, neoplásica, farmacológica y metabólica.

Dentro del grupo de las insuficiencias suprarrenales de causa genética destacan

la adrenoleucodistrofia y la hiperplasia suprarrenal congénita. La adrenoleucodistrofia (o el complejo adrenoleucodistrofiaadrenomieloneuropatía) es una enfermedad hereditaria monogénica ligada al cromosoma X caracterizada por la incapacidad por parte de los peroxisomas de oxidar los ácidos grasos de cadena muy larga (VLCFA). Se debe a la pérdida de función del gen ALD que codifica una proteína transportadora (ABCD1) de VLCFA en losperoxisomas. Estos ácidos grasos se acumulan, junto con ésteres del colesterol, en la corteza suprarrenal, en el sistema nervioso central, donde se produce desmielinización y axonopatía, y, a veces, en otros tejidos como los testículos.

Los fenotipos clínicos más comunes son la forma infantil cerebral

(adrenoleucodistrofia) que aparece entre los 4 y los 8 años de edad, la adrenomieloneuropatía que afecta sobre todo a varones entre 20 y 40 años, y la insuficiencia suprarrenal aislada que aparece normalmente en varones antes de los 2 años de edad. La insuficiencia suprarrenal puede ser la primera manifestación en todos los fenotipos. La hiperplasia suprarrenal congénita, en especial la debida a mutaciones en el gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa, es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal en niños. Existen también formas de insuficiencia suprarrenal por falta de respuesta a laACTH por insensibilidad de su receptor, que determina una insuficiencia glucocorticoide pura, y la resistencia a glucocorticoides congénita o adquirida.

Anatomía patológica En la suprarrenalitisautoinmunitaria se observa atrofia de la corteza suprarrenal,

que afecta a las tres capas, con infiltración linfocitaria inicial y necrosis; la médula está preservada. En la tuberculosis existen nódulos caseosos, fibrosis y calcificaciones visibles en más del 50% de los casos, con afección cortical y medular. En los casos de

amiloidosis y en la adrenoleucodistrofia, los depósitos de amiloide o VLCFA, respectivamente, se depositan principalmente en las zonas fascicular y reticular.

Cuadro clínico Debido a la instauración lenta y gradual de la insuficiencia suprarrenal crónica

primaria, el inicio de las manifestaciones clínicas suele ser difícil de precisar. Los pacientes refieren debilidad muscular generalizada, astenia y pérdida de peso. Son habituales las manifestaciones gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolores abdominales y, más raras veces, diarreas, y con frecuencia se encuentra hipoclorhidria y enlentecimiento del vaciado gástrico. La hipotensión arterial, que inicialmente puede ser sólo postural, es muy frecuente, y se debe a la disminución del tono vascular adrenérgico y a las pérdidas urinarias de sodio. Es habitual que exista gran apetencia por la sal. Las hipoglucemias francas sólo aparecen tras ayuno prolongado o en presencia de infecciones, fiebre o ingestión de alcohol y son más frecuentes en niños. Existe aumento de la sensibilidad a la insulina y disminución de la gluconeogénesis y de la producción hepática de glucosa. En pacientes con diabetes tratada con insulina se observa una reducción en los requerimientos de la misma.

La hiperpigmentación cutánea y mucosa debida a la activación de los

receptores de melanocortina por la ACTH y otros péptidos derivados del mismo precursor proopiomelanocortina (POMC) precede a menudo a las restantes manifestaciones clínicas. Es una coloración bronceada generalizada, más acentuada en las zonas expuestas a la luz, como la cara, el cuello y el dorso de las manos; en zonas de fricción, como los nudillos de los dedos de las manos, los codos y las rodillas; en los pliegues de la palma de las manos, en las muñecas, en las uñas como bandas longitudinales, en cicatrices recientes y en aréolas mamarias, escroto y perineo. También se observa hiperpigmentación de la mucosa oral, en las encías, en la lengua, en las mucosas perivaginal y perianal y en la conjuntiva. La hiperpigmentación es un dato clínico importante para la orientación diagnóstica inicial; pero en los cuadros de inicio agudo por apoplejía suprarrenal suele estar ausente. En la adrenalitis atrófica aparece vitíligo en el 10%-20% de los casos y en el síndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1 es frecuente la moniliasis crónica.La secreción disminuida de andrógenos suprarrenales da lugar a pérdida de vello axilar y pubiano y a disminución de la libido en mujeres.

Los trastornos menstruales se dan en el 25% de los casos, aunque la amenorrea

puede reflejar una afección ovárica autoinmunitaria asociada. Pueden presentarse alteraciones psíquicas, como depresión, apatía y disminución de memoria. Es muy frecuente la hiponatremia (por natriuresis elevada e incremento de vasopresina) e hiperpotasemia, la tendencia a la deshidratación y reducción del volumen plasmático y del gasto cardíaco. En pacientes con enfermedad de larga evolución puede observarse hipercalcemia.

Diagnóstico Cuando la clínica está bien establecida, el diagnóstico es fácil; sin embargo, a

menudo no ocurre así y los síntomas y signos son inespecíficos, y comunes en muchos

procesos.La determinación de cortisol y ACTH por la mañana, a las 8:00 h, permite establecer el diagnóstico en la gran mayoría de los pacientes.

Concentraciones de cortisol inferiores a 5 mg/dL (137 nmol/L) y de ACTH

superiores a 250 pg/mL (55 pmol/L) confirman el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria. En pacientes que padecen un estrés importante, un cortisol inferior a 20 mg/dL (552 nmol/L) supone una respuesta inadecuada al estrés y hace sospechar una insuficiencia suprarrenal.

Si no es posible realizar una determinación fiable de ACTH, o si las

concentraciones de cortisol y ACTH no resultan concluyentes, debe realizarse una prueba de estimulación con ACTH sintética por vía intravenosa, que confirme una respuesta insuficiente de cortisol.

En el momento del diagnóstico, el 75% de los pacientes presenta alteraciones

electrolíticas (hiponatremia o acidosis hiperpotasémica).La glucemia en ayunas suele estar en el límite bajo de la normalidad y puede detectarse moderada hipercalcemia, y elevación de TSH. Son frecuentes la eosinofilia, la linfocitosis relativa y la anemia, que puede corresponder a una anemia perniciosa asociada.

Una vez realizado el diagnóstico, hay que establecer su etiología. El hallazgo de

anticuerpos antisuprarrenales, principalmente anti-21-hidroxilasa, en suero establece el diagnóstico de adrenalitisautoinmunitaria ya que sólo excepcionalmente, y de forma transitoria, se detectan en procesos suprarrenales de otras causas. Casi el 50% de los pacientes presenta otros anticuerpos frente a otros tejidos endocrinos (tiroperoxidasa, GAD) que indican, aunque sea de forma subclínica, la existencia de un síndrome pluriglandular.

7. SÍNDROME ADRENOGENITAL

También se le llama hiperplasia suprarrenal congénita o síndrome adrenogenital. En él hay un déficit congénito de la enzima 17 y/o 21-hidroxilasa en la glándula suprarrenal que desencadena un fallo en la síntesis de cortisol. El defecto de cortisona hace que aumente la secreción de ACTH, que al estimular la corteza hace que se produzcan grandes cantidades de andrógenos. Son característicos del cuadro los siguientes datos:

Cariotipo 46 XX (femenino).

Fenotipo de aspecto masculino.

Genitales externos virilizados con clítoris hipertrofiado.

Vagina normal con presencia de útero y anexos.

Existen niveles elevados de 17-cetoesteroides, mientras que las gonadotrofinas están bajas.

Estos pacientes tienen núcleos cromatina positivos y constitución cromosómica 44. La causa más frecuente es la hiperplasia suprarrenal virilizante congénita. En este caso no existe alteración ovárica, sin embargo, la producción excesiva

de andrógenos por las glándulas suprarrenales, provoca la masculinización de los genitales externos durante el período fetal, que varía desde una hipertrofia de clítoris hasta genitales casi masculinos. Esta forma clínica es heredada con rasgo autosómico recesivo. En ciertos casos un tumor masculinizante como el arrenoblastoma en la madre ha causado pseudohermafroditismo femenino en su niña.

Trastorno producido por un aumento en la secreción de andrógenos en la

corteza suprarrenal. Es un trastorno provocado por un aumento en la secreción de

andrógenos en la corteza suprarrenal Puede ser congénito o adquirido (tumor

suprarrenal, deficiencia de las enzimas necesarias para la transformación de los

esteroides androgénicos endógenos en glucocorticoides, etc) y origina una

masculinización somática. En mujeres se caracteriza por hipertrofia del clítoris,

hirsutismo, voz de timbre grave, acné, amenorrea y desarrollo de la musculatura con

características masculinas. En hombres por desarrollo precoz del pene y de la próstata,

así como del vello pubiano y axilar, pero sus testículos permanecen pequeños e

inmaduros.

Causas

Las personas tienen dos glándulas suprarrenales, una localizada en la parte superior de cada uno de los riñones. Estas glándulas producen las hormonas cortisol y aldosterona que son esenciales para la vida. Las personas con hiperplasia suprarrenal congénita carecen de una enzima que la glándula suprarrenal necesita para producir las hormonas.

Al mismo tiempo, el cuerpo produce más andrógenos, un tipo de hormona sexual masculina, lo cual ocasiona la aparición temprana (o inapropiada) de características masculinas.

La hiperplasia suprarrenal congénita puede afectar tanto a los niños como a las niñas. Alrededor de 1 de cada 10,000 a 18,000 niños nacen con esta enfermedad.

Síntomas

Los síntomas varían, dependiendo del tipo de hiperplasia suprarrenal congénita que alguien tenga y de su edad cuando se diagnostica el trastorno.

Es posible que los niños con formas más leves no presenten signos o síntomas de hiperplasia suprarrenal congénita y que no se les diagnostique hasta la adolescencia.

Las niñas con una forma más grave a menudo tienen genitales anormales al nacer y es posible que reciban el diagnóstico antes de que aparezcan los síntomas.

Los niños parecerán normales al nacer, incluso si tienen una forma más grave.

En los niños con la forma más grave del trastorno, los síntomas a menudo se presentan al cabo de 2 o 3 semanas después del nacimiento.

Alimentación deficiente o vómitos Deshidratación Cambios electrolíticos (niveles anormales de sodio y potasio en la sangre) Ritmo cardíaco anormal

Las niñas con la forma más leve generalmente tendrán órganos reproductores femeninos normales (ovarios, útero y trompas de Falopio) y también pueden tener los siguientes cambios:

Períodos menstruales anormales o incapacidad para menstruar Aparición temprana de vello púbico y axilar Crecimiento excesivo de cabello o vello facial Incapacidad para menstruar Algún agrandamiento del clítoris

Los niños con la forma más leve a menudo parecen normales al nacer. Sin embargo, parecen llegar a la pubertad temprano. Los síntomas pueden abarcar:

Voz gruesa Aparición temprana de vello púbico y axilar Pene agrandado pero testículos normales Músculos bien desarrollados

Tanto los varones como las mujeres serán altos cuando niños, pero mucho más bajos de lo normal como adultos.

Pruebas y exámenes

El pediatra ordenará ciertos exámenes. Los exámenes de sangre comunes abarcan:

Electrolitos séricos Aldosterona Renina Cortisol

La radiografía de la mano izquierda y la muñeca puede mostrar que los huesos del niño parecen ser los de alguien mayor a su edad real.

Las pruebas genéticas pueden ayudar a diagnosticar o confirmar el trastorno, pero rara vez se necesitan.

Conclusiones

GARDNER, D. SHOBACK, D.GREENSPAN - ENDOCRINOLOGÍA

BÁSICA Y CLÍNICA. Editorial McGRAW-HILL. 9na edición. Impreso

en México. 2011

LLANIO Navarro, R. PERDOMO González, G. PROPEDÉUTICA CLÍNICAY SEMIOLOGÍA MÉDICA - tomo 2. Editorial EcMed. Impreso en La Habana. 2004

KOEPPEN B.BERNE y LEVY – FISIOLOGÍA. Editorial ElSevier. Impreso en Barcelona. 6ta EDICION. 2011

Bibliografía