Fisiopatología y tratamiento de cálculos coraliformes infecciosos

Cálculos coraliformes

• Grandes .

• Ramificados.

• Ubicados en la pelvis.

• Se extienden a la mayoría de los cálices renales (mínimo 2).

• Se caracterizan por un crecimiento acelerado.

Patogenia:

• Relacionado a infecciones urinarias causadas por bacterias productoras de ureasa.

• Proteus• Klebsiella• Pseudomonas• Staphylococcus

Patogenia

• Compuestos de: estruvita (M.A.P.) + carbonato de calcio apatita.

Ureasa + H2O

Amoniaco (NH3) + Dióxido de carbono (CO2)

Amonio (NH4) Bicarbonato (HCO3)

UREA

Patogenia• Producción de amoniaco Solubilidad

• pH urinario del fosfato

• Formación de “polvo de estruvita - apatita”- Carbonato de apatita: pH > 6.8- Estruvita: pH > 7.2

Patogenia

• Polvo estruvita – apatita se produce dentro y alrededor de las bacterias.

• Inflamación: aumenta secreción de moco.

• Amoniaco: lesiona capa protectora de glucosaminoglicanos.

Patogenia• Crecimiento rápido: 4 – 6 semanas para

producir un cálculo infeccioso que posteriormente se puede convertir en un cálculo coraliforme.

Factores predisponentes:

• Pacientes con infecciones urinarias recurrentes y retención urinaria.

- Obstrucción del tracto urinario.- Sonda permanente.- Derivación urinaria.- Disfunción miccional neurogénica.

Clínica• Formación insidiosa y crónica.• Se desarrollan en el sistema colector renal y

permanecen ahí hasta que se establece el diagnóstico.- Infecciones urinarias recurrentes.- Hematuria macroscópica.- Dolor abdominal difuso.- Fiebre.- Sepsis urinaria.

Diagnóstico: • Radiografía simple de

abdomen.• TAC (elección -

preoperatorio).• Laboratorio:- pH urinario alcalino.- Cristales de fosfato

amoniacomagnésico.

Tratamiento:

• Primario: quirúrgico, eliminación completa del cálculo.

• Alternativo: tratamiento por disolución para cálculos residuales.

• 1976: mortalidad a 10 años- 28% tratamiento conservador.- 7% tratamiento quirúrgico.

Tratamiento disolutivo:

• Solución G de Suby: ácido cítrico, óxido de magnesio y carbonato de sodio.

• Peligrosa• Mantener presiones intrarrenales bajas

(<25cm de agua).• Vigilar magnesio y fosfato sérico.• Orina debe ser estéril.

Tratamiento quirúrgico:

Litotricia de ondas de choque (LEOC)• No suele usarse como monoterapia

• Complicaciones importantes en un 13%: calles litiásicas, hematoma perirrenal, sépsis, cólico renal.

• Reservado para pacientes con cálculos coraliformes de bajo volumen en un sistema colector no dilatado.

Tratamiento quirúrgicoNefrolitotomía percutánea:

• Tratamiento de elección.• Tasa de eliminación completa: 93% carga litiásica > a

3cm.• Tasa de complicaciones baja: 4%.• Menos costosa.• Bajo porcentaje de transfusión sanguínea.• Breve estancia hospitalaria.

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento combinado (SANDWICH) NLP-LEOC-NLP

• En cálculos complejos de difícil acceso.• Se realiza NLP en cálculos accesibles.• LEOC para fragmentos residuales adyacentes.• Tasa sin cálculos de 63%• Tasa de transfusión 14%.• Estancia hospitalaria de 12 días.

Tratamiento quirúrgico

Ureteroscopía

• Realmente no es muy utilizada.

• Ventaja principal: bajo porcentaje de perdida hemática.

• Complicaciones: 44%

Prevención:

• Modificación dietética.- Baja en P y Ca, en combinación con estrógenos y gel

de hidróxido de aluminio.• Acidificación urinaria.- L-metionina - pH < 6.5 • Inhibidores de ureasa.- Ácido acetohidroxámico (AHA)• Antibióticos: profilaxis por tiempo prolongado

(meses).

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