FISTERRAE DM

Diabetes Mellitus tipo 2 (06/07/2009) | | | | |

Índice:

1.- ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?2.- Algoritmo diagnóstico3.- ¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?4.- ¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?5.- Algoritmo de manejo terapéutico6.- Intervención terapéutica en la diabetes tipo 27.- ¿Cómo insulinizar a un paciente?8.- Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)9.- Algoritmo de manejo de las hipoglucemias10.- Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 211.- Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular12.- ¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?13.- ¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?14.- Bibliografía

Comentarios o aportaciones [ Realizar] Comorbilidad: consejos y advertencias [43]

Información para pacientes relacionada: Diabetes Mellitus Neuropatía diabética Hipoglucemia Retinopatía diabética

¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la Diabetes?

Glucemia al azar ≥200 mgr/dl en presencia de síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o pérdida de pesoinexplicada).Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 grs. de glucosa (SOG).Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.

En las tres últimas opciones es necesario comprobar el diagnóstico con una nueva determinación de glucemia en ayunas,sobrecarga oral de glucosa o hemoglobina glucosilada. La glucemia se determinará en plasma venoso por métodosenzimáticos y la HbA1c siguiendo un método trazable al de la International Federation of Clinical Chemistry (ADA, 2009;Alberti KG, 1998; International Expert Commeette, 2009; Jeppsson JO, 2002).

Cuando los niveles de glucemia de un paciente se encuentran elevados pero no alcanzan las cifras diagnósticas dediabetes, se clasifica como:

Glucemia basal alterada (GBA): Paciente con niveles de glucemia en ayunas entre 100-125 mg/dl, según laAsociación Americana de diabetes (ADA, 2009); y entre 110-125 mg/dl para la Organización Mundial de la Salud(OMS) (Alberti KG, 1998).Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles a las 2 horas de la SOG entre 140-199 mg/dl (ADA, 2009;Alberti KG, 1998).

En ambos casos, GBA e ITG, es preciso confirmar el diagnóstico realizando una segunda determinación. GBA e ITGconfieren un riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 (Qiao Q, 2003), y también poseen un riesgo cardiovascularaumentado, qué es mayor en el caso de la ITG (DECODE, 2001). Se ha demostrado que modificaciones en el estilo devida (dieta, ejercicio y control del peso) reducen este riesgo y también la proporción de pacientes que evolucionan adiabetes (Eriksson KF, 1991; Diabetes Prevention Program, 2002; Lindstrom J, 2006; Li G, 2008). Estos beneficiostambién se han demostrado con el uso de fármacos (Metformina, Acarbosa, Orlistat y Rosiglitazona), aunque en menormedida que con los cambios en el estilo de vida (Diabetes Prevention Program, 2002; Chiasson JL, 2002; Torgerson JS,2004; Gerstein HC, 2006).

Por lo tanto el objetivo en estos pacientes es conseguir moderadas pérdidas de peso (5-10% del peso corporal) y larealización de actividad física moderada (30 minutos al día). La Metformina (1.700 mg/día) es el único fármacorecomendado en prevención, reservándose su uso para aquellos pacientes con GBA y/o ITG con un IMC (índice de masa

corporal) mayor de 35 kg/m2, menores de 60 años y que no han respondido a las medidas higiénico dietéticas (ADA,2009).

Guías Clínicas https://ws001.juntadeandalucia.es/bvsspa/fisterra/fisterrae/guia...

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Algoritmo diagnóstico

(ADA, 2009; Alberti KG, 1998)

Algoritmo de diagnóstico

¿Existe alguna estrategia de diagnóstico precoz de la diabetes?

Aunque por ahora no existe ningún estudio que demuestre los beneficios de una estrategia para el diagnóstico precoz dela diabetes tipo 2 en individuos asintomáticos, parece evidente la necesidad de la búsqueda de nuevos casos entre laspersonas de alto riesgo: tanto la glucemia en ayunas como la SOG son apropiadas para este fin (ADA, 2009).

Criterios de cribado:

Cada 3 años en mayores de 45 años.

Anualmente, y a cualquier edad, en población de riesgo de diabetes, personas con un IMC >25 kg/m2 y al menosuno de los siguientes:

Antecedentes familiares de diabetes (en 1er grado).Antecedentes personales de diabetes gestacional y/o fetos macrosómicos (>4 Kg de peso al nacer).Diagnóstico previo de ITG o GBA.Etnias de alto riesgo.Sedentarismo.Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular.Dislipemia (HDL<35 y/o TG >150).Hipertensión arterial (HTA).Síndrome de ovario poliquístico o acantosis nigricans.

¿Qué hacer cuando diagnosticamos un paciente de diabetes?

Valoración integral del paciente con al menos los siguientes pasos:

Descartar diabetes tipo 1 o secundaria. La determinación de anticuerpos contra el ácido glutámico decarboxilasa(anti GAD) ha demostrado ser útil en el diagnóstico de la diabetes tipo1 de inicio lento en el adulto (tipo LADA).Estaría indicada su determinación en diabéticos adultos no obesos y de rápida progresión. Preguntar por antecedentes familiares de diabetes y enfermedad cardiovascular precoz.Determinar la presencia de otros factores de riesgo, especialmente los cardiovasculares: tabaquismo,hipertensión, obesidad y dislipemia.Grado evolutivo de la diabetes: presencia de complicaciones crónicas.


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Interrogar acerca del uso de medicamentos, sobre todo de aquellos que puedan influir sobre los niveles deglucemia.Conocimientos y valores del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento. Analizar su actividad física,dieta, y el entorno familiar y social para determinar las posibilidades de actuación.Examen de la función tiroidea mediante palpación y determinación de TSH en mujeres mayores de 50 años y/opresencia de dislipemia.Examen de la boca y de la piel.

Nota: El resto de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias que se deben hacer en el momento deldiagnóstico figuran en el epígrafe sobre frecuencia y contenido de las visitas.

Fijación de objetivos iniciales de control de acuerdo con el paciente

En principio deberíamos intentar conseguir que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) se encuentre en valores alrededor opor debajo del 7%, dado que se ha demostrado que mediante el estricto control glucémico se reducen las complicacionesmicrovasculares (UKPDS 33, 1998), y a largo plazo, también las macrovasculares (Holman RR, 2008).

Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)

Dentro de los objetivos de control tiene especial importancia el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV),porque aproximadamente el 65% de los diabéticos fallecen a consecuencia de una enfermedad CV, en parte debido a lapropia diabetes (el riesgo CV se multiplica por dos en hombres y por cuatro en mujeres), pero también debido a sufrecuente asociación con otros FRCV como son la HTA, la dislipemia y la obesidad.

En múltiples estudios ha quedado demostrado que los diabéticos presentan un RCV elevado (Vaccaro O, 2004;Juutilainen A, 2005; Whiteley L, 2005; Natarajan S, 2005; Schramm TK, 2008), aunque sin llegar al nivel de pacientesno diabéticos que padecen una enfermedad coronaria (Bulugahapitiya U, 2009), por lo que se recomienda actuaragresivamente sobre todos los FRCV, persiguiendo los mismos objetivos de control que en prevención secundaria.Además también ha quedado demostrada la obtención de mayores beneficios en cuanto a morbilidad y mortalidad CVcon el tratamiento agresivo de los FRCV en diabéticos (Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004; Gæde P, 2008).

Tabla 1. Objetivos de control en la DM2 (ADA, 2009).

Objetivo de control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandrial * 70-130

Glucemia posprandial * < 180

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40 H; >50 M

Triglicéridos (mg/dl) <150

Presión arterial (mmHg) <130/80

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25

Cintura (cm) <94 H ; <80 M

Consumo de tabaco No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120minutos tras la ingesta

Los objetivos de control glucémico deberán ser menos estrictos en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa,edad avanzada, expectativa de vida reducida, presencia de complicaciones microvasculares o macrovascularesavanzadas, pluripatología y aquellos con una diabetes de larga evolución en los que es preciso un tratamientoexcesivamente agresivo para conseguir un control adecuado (Gerstein HC, 2008; Duckworth W, 2008); en ellos nosmarcaremos como principal objetivo la ausencia de síntomas.

Del mismo modo en pacientes de corta evolución, con larga expectativa de vida y sin presencia de complicaciones puederecomendarse un objetivo de control glucémico aún mas estricto (HbA1c<6,5%), siempre que éste se pueda conseguirsin generar hipoglucemia ni otros efectos secundarios (Patel A, 2008).

Algoritmo de manejo terapéutico


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(NICE, 2009; MSC, 2008)

Algoritmo de Manejo Terapéutico

Intervención terapéutica en la diabetes tipo 2

Dado que la diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad crónica y progresiva, será preciso modificar el tratamiento de lospacientes a lo largo de su evolución de una manera escalonada. Si los objetivos glucémicos individualizados no sealcanzan en 2-4 meses, se debe intensificar la intervención sobre el estilo de vida para maximizar sus beneficios yavanzar al siguiente nivel de terapia. En el algoritmo 2 se resumen las recomendaciones de las guías de práctica clínicaNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2009) y del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC, 2008):

Dieta:

Cantidad de calorías adecuada a la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.Composición adaptada según presencia de factores de riesgo (HTA, dislipemia) o complicaciones macro ymicrovasculares. En general se recomienda que entre un 45-65% del total de calorías de la dieta sean hidratos decarbono, 10-35% proteínas y 20-35% grasas (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados < 7%). Enpacientes que reciben insulina rápida en las comidas es conveniente su ajuste en función de las raciones dehidratos de carbono consumidas, por lo que deben ser cuantificadas (ADA, 2009).Es recomendable el consumo de cereales integrales y alimentos ricos en fibra vegetal.Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al día).

Actividad física:

Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus posibilidades y preferencias.Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopatía isquémica, neuropatía,retinopatía, hipoglucemias, etc.)Se recomienda realizar ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima:220 menos la edad en años), dependiendo de la situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos ycomo mínimo 5 días a la semana (ADA, 2009).

Farmacoterapia:

En la actualidad se dispone de siete grupos de antidiabéticos (además de la insulina) que poseen los siguientesmecanismos de acción (Nathan DM, 2009):


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Estimulan la secreción de insulina: Sulfonilureas, secretagogos de acción rápida (glinidas), inhibidores de ladipeptidilpeptidasa IV y análogos del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) (Exenatida).Disminuyen la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas.Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa: Inhibidores de las α-glucosidasas.

Biguanidas [Metformina]

Inhibe la neoglucogénesis hepática. Es el fármaco inicial de elección en todos los pacientes con diabetes tipo 2(salvo intolerancia o contraindicación). No produce aumento de peso, reduce de manera significativa lascomplicaciones macrovasculares y es el único antidiabético que ha demostrado una reducción de la mortalidad(UKPDS 34, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009; MSC, 2008; Nathan DM, 2009). Su efecto secundario másfrecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los pacientes, la cual es dosis-dependiente y sueleser transitoria. No produce hipoglucemia en monoterapia aunque puede agravar la producida por otroshipoglucemiantes.

Contraindicaciones:

Insuficiencia renal y/o hepática moderada o severa.Insuficiencia respiratoria y/o cardíaca severa.Embarazo o lactancia, cirugía mayor o enfermedad grave.Alcoholismo.Enfermedad aguda grave o cirugía mayor.Durante 24-48 horas tras el uso de contrastes yodados.Alcoholismo.

Sulfonilureas(SU)

Estimulan la secreción de insulina preformada en el páncreas. Reducen el riesgo de complicacionesmicrovasculares y a largo plazo también las macrovasculares (UKPDS 33, 1998; Holman RR, 2008; NICE, 2009;MSC, 2008; Nathan DM, 2009). Sus efectos secundarios más frecuentes son el aumento de peso y lashipoglucemias. Los alimentos interfieren en su absorción (excepto glimepirida) por lo que se administrarán almenos 30 minutos antes de la ingesta.

Contraindicaciones:

Diabetes con déficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática.Embarazo, cirugía mayor o enfermedad grave.Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas.Enfermedad hepática (si es leve puede usarse glipizida).Enfermedad renal (si es leve-moderada puede usarse gliquidona, gliclazida y glimepirida).

Tiazolidinadionas: Glitazonas [Pioglitazona y Rosiglitazona]

En la actualidad hay dos comercializadas: Pioglitazona y Rosiglitazona. Su acción se produce aumentando lacaptación y el uso de glucosa en músculo y tejido graso. Su efectividad es inferior a la de sulfonilureas yMetformina, sin embargo la Rosiglitazona demostró ser superior a ellas en el mantenimiento a largo plazo delbuen control glucémico en monoterapia (Kahn SE, 2006). La Pioglitazona redujo ligeramente los eventos CV enpacientes que ya habían tenido un evento previo (Dormandy JA, 2005). Su principal indicación sería comocombinación en pacientes obesos en los que fracasa la monoterapia con metformina. No producen hipoglucemias,sin embargo producen retención de líquidos que puede dar lugar a anemia dilucional, descompensación de unainsuficiencia cardíaca ó edemas. También suelen producir un discreto aumento de peso. La Rosiglitazona aumenteel colesterol total, LDL y HDL, mientras que la pioglitazona solo aumenta el HDL y reduce los triglicéridos.

Contraindicaciones: Diabetes tipo 1, embarazo o lactancia, insuficiencia cardíaca o hepatopatía (realizar controlesde enzimas hepáticos). Rosiglitazona además está contraindicada en cardiopatía isquémica y/o arteriopatíaperiférica.

Inhibidores de alfa glucosidasas [Acarbosa / Miglitol]

Actúan retardando la absorción de hidratos de carbono a nivel intestinal. Son útiles si existe hiperglucemiaposprandial con glucemia basal no muy elevada. La acarbosa ha demostrado una reducción de la aparición deeventos CV en un metanálisis (Hanefeld M, 2004). No producen hipoglucemias en monoterapia. Cuando seutilizan en combinación con sulfonilureas, glinidas o insulina pueden producirse hipoglucemias que se tratarán conglucosa oral, pero no con sacarosa (azúcar), debido a que está retardada su absorción. Su efecto secundario másfrecuente es la flatulencia que se produce hasta en un 30% de los casos.

Contraindicaciones: Embarazo o lactancia, trastornos gastrointestinales (trastornos absorción y digestión,enteropatías inflamatorias), insuficiencia o renal severa.

Secretagogos de acción rápida: glinidas [Repaglinida / Nateglinida]


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Producen una liberación postprandial de insulina pancreática a través de un receptor diferente al de lasSulfonilureas. Carecen de estudios a largo plazo sobre reducción de complicaciones y mortalidad. Son ventajosospara el control de hiperglucemias posprandiales y tienen menor riesgo de hipoglucemias que las Sulfonilureas. LaRepaglinida es más potente que la Nateglinida. Se debe advertir a los pacientes que omitan la dosis si se saltanuna comida debido a que producen una liberación rápida de insulina y de corta duración por lo que podríadesencadenarse una hipoglucemia. También pueden ser útiles en pacientes con un horario y distribución decomidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal. Sus efectos secundariosson hipoglucemias y discreto aumento de peso.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficienciahepática. Repaglinida no debe asociarse con gemfibrozilo.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa IV: inh. DPP-IV [Sitagliptina/ Vildagliptina]

Actúan inhibiendo a la enzima DPP-IV, la cual tiene como función degradar al péptido intestinal GLP-1, el cual selibera en el intestino ante la llegada de los alimentos produciendo la liberación de insulina pancreática einhibiendo la de glucagón. Poseen como principal característica el control de la hiperglucemia sin producirincremento de peso y con una incidencia de hipoglucemias muy baja. Tienen una potencia hipoglucemiantemoderada. Se administra en dosis única diaria (Sitagliptina) o en dos dosis (Vildagliptina). Están indicadas entratamiento combinado con metformina, sulfonilureas, glitazonas y en triple terapia junto a metformina ysulfonilurea. En la actualidad no poseen estudios sobre su capacidad de reducir la aparición de complicacionescrónicas.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia e insuficienciarenal moderada o grave. La Vildagliptina también esta contraindicada en caso de insuficiencia hepática oelevación de transaminasas.

Análogos del GLP-1: Exenatida

La Exenatida es un polipéptido con una estructura similar al GLP-1 intestinal, pero con modificaciones en suestructura que impiden su degradación por la enzima DPP-IV, por lo que tiene una vida media prolongada. Laexenatida incrementa la secreción de insulina glucosa-dependiente por la célula beta, de manera que deja deestimular su liberación en cuanto la glucemia se normaliza. Además también actúa inhibiendo la secreción deglucagón por las células alfa pancreáticas. Posee otros efectos que también son de utilidad como son elenlentecimiento del vaciado gástrico y la disminución del apetito. Reduce la glucemia de una manera eficaz conescasas o nulas hipoglucemias y produciendo además pérdida de peso, por lo que es una alternativa útil enpacientes obesos (IMC > 35 kg/m2). Sus principales inconvenientes son la necesidad de administración por víaparenteral (subcutánea) dos veces cada día, su elevado coste y la elevada frecuencia de efectos adversos(nauseas en un 50% de los pacientes). En la actualidad no posee estudios sobre su capacidad de reducir laaparición de complicaciones crónicas.

Contraindicaciones: Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancreática, embarazo o lactancia y pancreatitisaguda o crónica.

Tabla 2. Fármacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles en España (excepto Insulina)

Presentación

(comprimidos)Dosis diaria (mg) Vida media (horas)

Sulfonilureas

Glibenclamida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 10

Gliclazida80 mg. (20 y 60) 40-240 10-12

30 mg (60) 30-120 16

Glisentida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 4

Glipizida 5 mg. (30 y 100) 2,5-15 2-4

Gliquidona 30 mg. (20 y 60) 15-90 1-2

Glimepirida2 mg. (30 y 120)

1-6 84 mg. (30 y 120)

Clorpropamida 250 mg (30) 125-500 36

Glinidas

Repaglinida0.5 mg. (90)

1.5-6 11 mg. (90)


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2 mg. (90)

Nateglinida

60 mg (84)

180-540 1,5 h120 mg (84)

180 mg (84)

Biguanidas

Metformina 850 mg. (50) 850-2550 7

Inhibidores de las α-glucosidasas

Acarbosa50 mg. (30 y 100)

75-300 3100 mg (30 y 100)

Miglitol50 mg. (30 y 100)

75-300 3100 mg (30 y 100)

Tiazolidinadionas

Rosiglitazona4 mg. (28 y 56)

4-8 3-48 mg. (28)

Pioglitazona15 mg. (28 y 56)

15-30 5-630 mg. (28 y 56)

Inhibidores DPP-IV

Sitagliptina 100 mg. (28 y 56) 100 12

Vildagliptina 50 mg (28 y 56) 100 3

Análogos GLP-1

Exenatida5 µg (pluma)

10-20 µg 310 µg (pluma)

Combinaciones

Metformina + Rosiglitazona1000 + 2 mg (56)1000 + 4 mg (56)

2000 + 8

Glimepirida + Rosiglitazona4 + 4 mg (28)4 + 8 mg (28)

4 + 8

Metformina + Pioglitazona 850 + 15 mg (56) 1700 + 30

Vildagliptina + Metformina50 + 1000 (60)50 + 850 (60)

100 + 2000100 +1700

Sitagliptina + Metformina 50 + 1000 (56) 100 + 2000

Insulina

Indicaciones de insulinización:Diabetes tipo 1.Diabetes Gestacional.Diabetes tipo 2:

Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinación a dosisplenas.

1.

Descompensaciones hiperglucémicas agudas.2.Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral,insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda.

3.

Embarazo.4.Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.5.

Condiciones previas a la insulinización: antes de instaurar el tratamiento con insulina el paciente o sucuidador deben saber:

Realizar autocontroles.Conocer la dieta por raciones.La técnica de manejo de la insulina.Reconocer y tratar una hipoglucemia.


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¿Cómo insulinizar a un paciente?

(Nathan DM, 2009)

Con una dosis de insulina:Esta pauta se utilizará en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabéticos orales (ADOs). Paraello comenzaremos añadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) ouna insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial será de 10 unidades internacionales (UI) o también 0,2UI/Kg/ día.

A continuación habrá que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parámetro quenos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas que deberá determinar el paciente mediante larealización de autocontroles.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentará la dosisinicial en 2 UI cada 3 días hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores están muyalterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementará la dosis 4 UI cada 3 días. (Nathan DM, 2009).Inicialmente mantendremos la misma pauta de fármacos orales que recibía el paciente (excepto rosiglitazona). Elmomento de ajustar los ADOs será cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirarlos ADOs, manteniendo siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta, tambiénse puede mantener la sulfonilurea.

Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinará la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendráel tratamiento, si es mayor se iniciará el tratamiento con múltiples dosis de insulina.

Con múltiples dosis de insulina:El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucémico estricto a lo largo de todo el día. Básicamente podemosencontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida:

Diabéticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%,fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos será preciso añadirinsulina rápida (o ultrarápida) antes de las comidas.

1.

Paciente que no recibían previamente insulina como puede ocurrir en: debut de diabetes tipo 1, diabetesgestacional o diabetes tipo LADA; aunque también puede ser necesario de manera temporal en diabéticos tipo 2en el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonuriasintensas, pérdida de peso o embarazo.

2.

Por lo tanto el tratamiento con múltiples dosis de insulina se instaurará de distinta manera según la situación de partida:

Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso semantiene el mismo tratamiento añadiendo una dosis de insulina rápida (4UI) antes de las comidas en que laglucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas.

I.

Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede:

Cambiar la insulina intermedia por prolongada procediéndose a continuación del mismo modo que en elsupuesto anterior.

A.

Añadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la cena esmayor de 130 mg/dl. En este caso repartiremos la dosis de insulina que recibía (60% antes desayuno y40% antes de la cena).

B.

Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por unamezcla de insulinas si las glucemias posprandiales del desayuno y la cena están elevadas, pudiendoañadirse además una dosis de insulina rápida antes de la comida del mediodía si la glucemia posprandialesta elevada.

C.

II.

Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzará administrando 0,2-0,3 UI/Kg/día deinsulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes deldesayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales seañadirá insulina rápida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. También podrá añadirse Metformina siprocede.

III.

Ejemplos de pautas con múltiples dosis insulina:

Rápida[Desayuno] Rápida [Comida] Rápida[Cena] Prolongada1.Mezcla[Desayuno] Rápida [Comida] Mezcla[Cena]2.

Ajuste de dosisEl ajuste de la dosis se hará basándose en el resultado de los perfiles glucémicos. Como norma óptima se hará una


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determinación de glucemia capilar antes y dos horas después de cada comida principal (desayuno, comida y cena); seisen total (si recibe insulina intermedia o mezcla por la noche puede ser necesaria una determinación de madrugada con elfin de determinar la presencia de hipoglucemias nocturnas). Inicialmente mientras estamos ajustando la dosis deinsulina se realizará un perfil cada 2-3 días, posteriormente cuando el control sea adecuado se reducirá su frecuencia,recomendándose al menos un perfil cada semana en pacientes que buscamos un control intensivo.

Cada tipo de insulina se ajusta en función de un valor de glucemia capilar:

La dosis de insulina intermedia (mezcla) de la mañana se variará en función de la glucemia antes de la cena y ladosis de insulina intermedia (mezcla) de la cena en función de la glucemia en ayunas.La dosis de insulina prolongada se ajustará siempre en función de la glucemia en ayunas.La dosis de insulina rápida (o ultrarrápida) en función de la glucemia a las dos horas después de la comidacorrespondiente.

Las modificaciones en el tratamiento insulínico se recomienda realizarlas suave y lentamente:

La dosis inicial de insulina prolongada o intermedia (mezcla) se aumentará 2 UI cada 3 días (4 UI si valoresglucemia >180 mg/dl), hasta conseguir que la glucemia en ayunas o antes de la cena (según cada caso) alcancenuestro objetivo <130 mg/dl.La dosis inicial de insulina rápida (4UI) se incrementará a razón de 2UI cada 3 días hasta que la glucemiaposprandial correspondiente sea menor de 180 mg/dl.

En primer lugar se controlarán las cifras de glucemia basales (antes desayuno, almuerzo y cena), y una vez que esto seconsiga (<130 mg/dl) se procederá al control de las posprandiales hasta conseguir nuestro objetivo (<180 mg/dl).

Horario de comidas e insulinaSe recomienda administrar la insulina rápida o mezclas antes de las comidas, si es insulina rápida (regular) esrecomendable administrarla 20 a 30 minutos antes y en el caso de las ultrarápidas: lispro, aspart y glulisina,inmediatamente antes o incluso al finalizar la ingesta. En el caso de utilizar insulina prolongada, se puede administrar acualquier hora. En el caso de utilizar una mezcla o intermedia se administrará antes del desayuno y antes de la cena.

Estos pacientes deben hacer 5-6 comidas al día: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda, cena y al acostarse. Loshorarios y cantidad de carbohidratos de las comidas deben de ser estables. Es preciso además considerar la actividadfísica.

En las siguientes tablas figuran las insulinas comercializadas en dispositivo precargado:

Tabla 3. Tipos de insulina comercializadas en España

Inicio Pico (horas) Duración (horas) Presentación y Nombre comercial

Ultrarrápida 15 min. 1 5Lispro (Humalog pen®) 1

Aspart (NovoRapid fp®) 1

Glulisina (Apidra solostar y op tiset®) 1

Rápida 30 min. 3 8 Regular (Actrapid inn®) 2

Intermedia 1-2 h. 6-10 18NPH (Humulina NPH pen®) 2

NPL (Humalog NPL pen®) 1

Prolongada 2 h. no2420

Glargina (Lantus optiset y solostar®) 1

Detemir (Levemir fp e inn®) 1

(1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas

Tabla 4. Mezclas de Insulina comercializadas en España

Regular + NPH 30 + 70 Humulina 30/70 pen®, Mixtard 30 inn® 2

Lispro + NPL25 + 7550 + 50

Humalog Mix 25 pen® 1

Humalog Mix 50 pen® 1

Aspart + NPA30 + 7050 + 5070 + 30

NovoMix 30 flexpen® 1



(1) Análogos de insulina (2) Insulinas humanas


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Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con Diabetes Tipo 2 (ADA/EASD)

(Nathan DM, 2009)

Inicio y ajuste del tratamiento insulínico

Algoritmo de manejo de las hipoglucemias


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Algoritmo de manejo de las hipoglucemias

Tratamiento combinado de la Diabetes Tipo 2

(Nathan DM, 2009; Bolen S, 2007; NICE, 2009; MSC, 2008)

La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinérgico de los diferentes mecanismos de acción de losfármacos. Además permite utilizar menores dosis, pudiéndose reducir la frecuencia o gravedad de los efectos adversoscon una efectividad superior. Existen multitud de posibles combinaciones, sin embargo hay algunas que no serecomiendan como son: la combinación de una sulfonilurea con una glinida, glinidas con inhibidores de lasalfa-glucosidasas o insulina con rosiglitazona. Las más recomendadas son:

Metformina - Sulfonilurea: actualmente se acepta que esta combinación es el tratamiento de primera eleccióncuando fracasa la monoterapia, siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia a alguno de ellos.

1.

Metformina - Glinida: podría ser una alternativa a la asociación metformina+sulfonilurea (actualmente de eleccióny con mayor experiencia de uso) en pacientes con riesgo de hipoglucemias (p.e.: ancianos), con horarios decomida irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias posprandiales.

2.

Metformina - Glitazona: aunque ambas tienen acción sobre la resistencia a la insulina, la metformina actúapreferentemente en el hígado y las glitazonas en tejidos periféricos, por lo que su acción se ve potenciada.Además esta combinación produce tan solo un leve aumento de peso por lo que resulta de utilidad en pacientescon sobrepeso u obesidad.

3.

Metformina - inh. DPP-IV: indicado en pacientes con problemas de aumento de peso o hipoglucemias con otrascombinaciones.

4.


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Terapia combinada con tres fármacos orales: Las combinaciones más recomendadas son las compuestas pormetformina, sulfonilurea y: una glitazona o un inh DPP-IV. Estas podrían ser una alternativa a utilizar,temporalmente, en pacientes que no aceptan de ninguna manera la insulinización.

5.

Exenatida - Metformina: es una combinación útil en pacientes obesos (IMC >35 kg/m2) que no se controlan confármacos orales en combinación ya que consigue reducir peso.

6.

Insulina - Metformina: esta asociación es de primera elección en pacientes que no se controlan con combinaciónde antidiabéticos orales, ya que se acompaña de una estabilidad en la evolución del peso, a diferencia delaumento que ocurre en el tratamiento con insulina en monoterapia.

7.

Insulina - Glitazona: es una asociación útil en aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad en los que lametformina no se tolera o esta contraindicada. Es preferible utilizar la pioglitazona.

8.

Insulina - Sulfonilurea: con esta pauta se consigue un mejor control metabólico que con insulina en monoterapia.El paciente idóneo para esta pauta es aquel en el que la metformina no se tolera o esta contraindicada.

9.

Insulina - Glinida: es una combinación similar a la de insulina con sulfonilurea aunque con menor experiencia deuso. Puede ser útil en pacientes con glucemias posprandiales elevadas

10.

Tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensión arterial: el objetivo es reducir las cifras por debajo de 130/80 mm de Hg (Hansson L, 1998; PatelA, 2007). En pacientes con cifras de tensión sistólica entre 130-139 mmHg ó tensión diastólica entre 80-89mmHg deberán instaurarse inicialmente cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio), si no se consiguenobjetivos en 3 meses deberá añadirse tratamiento farmacológico. Cuando las cifras tensionales son = de 140 mmde Hg de sistólica ó 90 mm de Hg de diastólica, deberá instaurarse tratamiento farmacológico desde el inicio(ADA, 2009).

El tratamiento farmacológico inicial debe incluir un IECA; en caso de intolerancia o efectos secundarios sesustituirá por un ARAII. Si no es suficiente para alcanzar el objetivo se añadirá una tiazida (si filtrado glomerular(FG) > 30 ml/min) o un diurético de asa (si FG <30 ml/min); en caso de seguir sin conseguirse el objetivo podráañadirse un antagonista del calcio y si persistiese el mal control un ß-bloqueante (UKPDS 38, 1998; HOPE, 2000;Lindholm LH, 2002; Whelton PK, 2005; Patel A, 2007; ONTARGET, 2008).

En diabéticos que hayan sufrido un infarto de miocardio y/o presenten insuficiencia cardíaca debería incluirsesiempre un ß-bloqueante debido a que ha demostrado una reducción de la mortalidad (Wiysonge CS, 2007).

Hiperlipidemia: la máxima prioridad en el tratamiento es reducir el LDL colesterol por debajo de 100 mg/dl, porello en caso de no ser suficiente el tratamiento higiénico-dietético (reducción de grasas saturadas, grasa trans,ingesta de colesterol, pérdida de peso si está indicada e incremento del ejercicio físico) las Estatinas serán eltratamiento de primera elección (Pyorala, 1997; Collins R, 2003; Colhoun HM, 2004). En diabéticos con un riesgoCV muy elevado (presencia de evento CV) se recomienda reducir el LDL colesterol por debajo de 70 mg/dl, paraello puede ser necesario asociar niacina, resinas, fibratos o Ezetimiba a las Estatina (ADA, 2009). En caso deexistir un nivel de triglicéridos >350 mg/dl, será necesaria la utilización de un fibrato en monoterapia, o asociadoa una Estatina si además presenta también niveles elevados de LDL-colesterol (esta combinación debe utilizarsecon gran precaución por el riesgo de miopatía, por lo que es preciso estar alerta, suspender el tratamiento ydeterminar la CPK ante síntomas de miositis; la combinación de Pravastatina-Fenofibrato parece ser la mássegura) (Keech A, 2005).

Tratamiento antiagregante: aunque existen abundantes evidencias acerca del beneficio del tratamientoantiagregante con Ácido acetilsalicílico (AAS) en la prevención tanto primaria como secundaria de eventoscardiovasculares en personas de alto riesgo, no ocurre lo mismo en los individuos con diabetes. En estudiosrecientes se ha podido constatar su falta de eficacia tanto en la prevención primaria (Sacco M, 2003; Ogawa H,2008) como secundaria (Cubbon RM, 2008; Belch J, 2008) de eventos cardiovasculares en diabéticos. Parece queesto es debido a que en ellos existe una resistencia a la acción del AAS a nivel plaquetario. Por todo ello podemosconcluir que en la actualidad no hay suficientes evidencias que sustenten la recomendación del uso de AAS endiabéticos.

Como alternativas se están estudiando la utilización de dosis mas elevadas de AAS (superiores a 300 mg/día) osu asociación o sustitución por otros antiagregantes como son el clopidogrel o prasugrel (Duzenli MA, 2008;Wiviott SD, 2008).

Tabaquismo: todos los diabéticos fumadores deben ser advertidos del riesgo que supone para ellos el hábitotabáquico y se les debe estimular a su abandono. En estos pacientes pueden utilizarse sustitutos de nicotina(chicles, parches...), Bupropion o Vareniclina (Eisenberg MJ, 2008). En el caso de utilizar Bupropion es precisocontrolar la presión arterial y en el de Vareniclina debe tenerse especial precaución en pacientes con alteracionespsiquiátricas subyacentes y suspender el fármaco si aparece cualquier síntoma depresivo (AGEMED, 2008).

Obesidad: a todo paciente diabético con sobrepeso u obesidad (IMC >25), se le debe instaurar una dietahipocalórica y estimular a la realización de ejercicio de manera regular. Pérdidas de peso modestas en torno a un5-10% del peso corporal es un objetivo eficaz y realista. También existen opciones farmacológicas como son elOrlistat, la Fluoxetina y la Sibutramina que pueden ayudar en la pérdida de peso (Norris SL, 2004).

En aquellos sujetos con una edad comprendida entre los 20 y 60 años, que presentan una obesidad severa (IMC>35 kg/m2) y que no responde a ninguna terapia ha resultado ser una alternativa eficaz el empleo de la cirugíabariátrica, ya que se ha demostrado en ensayos clínicos una reducción importante del peso corporal (-20%),


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consiguiendo además mejorar de manera sustancial el control glucémico (reducción de 2 puntos la HbA1c), eincluso consiguiendo la remisión de la diabetes en un porcentaje importante de casos (Dixon JB, 2008).

¿Cómo prevenir y tratar la nefropatía diabética?

En el estudio UKPDS se observó que el riesgo de aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, neuropatía y/oretinopatía) se reduce en un 37% en 10 años por cada punto de descenso de la HbA1c (Stratton IM, 2000) e igualmenteun 37% por cada 10 mm de Hg de descenso de presión arterial sistólica (UKPDS 38, 1998). Por lo tanto el correctocontrol de ambos factores es necesario para la prevención y ralentización en la evolución de las complicacionesmicrovasculares.

Diagnóstico precoz de nefropatía: Se recomienda realizar una determinación anual de microalbuminuria pordebajo de los 75 años. El despistaje se realizará preferentemente mediante la determinación del índicealbúmina/creatinina en una muestra de orina matutina; aunque también puede realizarse cuantificando lamicroalbuminuria en orina de 24 h (esta opción permite calcular el aclaramiento de creatinina) o en una muestrade orina minutada (nocturna, 4 horas...). En caso de que presenten microalbuminuria (ver valores de referenciaen tabla), es preciso un control aun mas estricto de los factores de progresión: HTA, tabaco, dislipemias,prohibición de fármacos nefrotóxicos y tratamiento de las infecciones urinarias (Documento de consenso, 2002).

Cuantificación de la función renal: Se recomienda realizar una determinación anual para detectarprecozmente su deterioro y posteriormente valorar su evolución. El mejor método para medirla es mediante elaclaramiento de creatinina en orina de 24 horas, pero existen ciertas ecuaciones como la de Cockcroft y Gault(http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx) o la del MDRD (www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm) que nos permiten estimar su valor en función del sexo, la edad (años), el peso (Kg) yla creatinina plasmática (mg/dl) (Rigalleau V, 2005). Los distintos grados de insuficiencia renal vienendeterminados por el nivel del filtrado glomerular (ver criterios de la National Kidney Foundation en tabla adjunta)(Levey AS,2003).

Control de la HTA: Su control estricto disminuye en un 29% el riesgo de progresión de la microalbuminuria. Eltratamiento de elección de la HTA en diabéticos con microalbuminuria o nefropatía son los IECA o ARA II (HOPE,2000; Brenner BM, 2001; Parving HH, 2001; Lewis EJ, 2001; Barnett AH, 2004; Patel A, 2007; Gæde P, 2008;Mann JF, 2008).

Control glucémico: En pacientes con nefropatía se recomienda un adecuado control glucémico (HbA1c ≤7%).En caso de insuficiencia renal severa pueden utilizarse insulina, glinidas y glitazonas; no pudiendo utilizarse losrestantes antidiabéticos (ver tabla adjunta).

Microalbuminuria sin HTA: Es aconsejable la utilización de un IECA o ARAII.

En caso de insuficiencia renal moderada o gravees recomendable la restricción de proteínas por debajo de0,8 gr/Kg de peso/día e intentar conseguir una TA <125/75 (ADA, 2009).

Cuando se utilicen IECAS y/o ARA II en pacientes con nefropatía es preciso monitorizar los niveles séricos depotasio por el riesgo de hiperpotasemia.

Criterios derivación a nefrología:

Diabéticos con hipertensión refractaria al tratamiento.Deterioro rápidamente progresivo de la función renal.Hiperpotasemia que no cede tras la suspensión de IECA, ARA II o diurético ahorrador de potasio.Pacientes con afectación severa de la función renal: filtrado glomerular <30 ml/min.Embarazadas con microalbuminuria o afectación de la función renal.Anemia secundaria a la insuficiencia renal.

Tabla 5. Valores de referencia diagnóstica de proteinuria y microalbuminuria.

Técnica Valores normales Microalbuminuria Proteinuria

Índice albúmina/creatinina (mg/gr).Orina matutina

<30 30-300 >300

Orina de 24 horas (mg/día) <30 30-300 >300

Orina minutada (12 horas, 8 horas, ...) (µg/min) <20 20-200 >200

Tabla 6. Cuantificación de la función renal (Criterios National Kidney Foundation)

Grado de Insuficiencia renal Filtrado glomerular (ml/min)

Normal ≥90

Leve 60-89


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Moderada 30-59

Severa 15-29

Fallo renal <15 o diálisis

Tabla 7. Uso de antidiabéticos en caso de Insuficiencia Renal (IR)

ADOs e insuficiencia renal IR leve IR moderada IR severa

Sulfonilureas Sí Sí No

Metformina Sí No No

Inhibidores de las α-glucosidasas Sí Sí No

Glinidas Sí Sí Sí

Glitazonas Sí Sí Sí

Gliptinas Sí No No

Análogos GLP-1 Sí Sí No

Insulina Sí Sí Sí

¿Qué frecuencia y contenido pueden tener las visitas de seguimiento?

La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de cada paciente. A continuación sugerimoslas recomendaciones en caso de situación estable y con buen control (Cano-Pérez JF, 2004; MSC, 2008).

Tabla 8. Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control metabólico

Actividades/Frecuencia Inicio 3 meses 6 meses Anual

Síntomas hiperglucemia

Síntomas hipoglucemia

Síntomas complicaciones a

Cumplimiento dieta y ejercicio

Cumplimiento farmacológico

Consumo alcohol y tabaco

Autoanálisis sangre b

Intervenciones educativas c

Peso y Presión Arterial

Exploración pies d

Fondo de ojo e

Hemoglobina glicosilada

Perfil lipídico

Filtrado glomerular f

Albuminuria g

ECG

Vacunación gripe h

(a) Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicación intermitente,ortostatismo, alteraciones del ritmo intestinal, impotencia, parestesias, dolores o calambres en piernaso brazos. (b) Se revisará cada 3 meses el cuaderno de registro de glucemias. El autoanálisis se considera


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imprescindible en aquellos pacientes que reciben tratamiento con insulina. Puede ser útil en los tratadoscon sulfonilureas o glinidas para detectar hipoglucemias.(c) Generalidades, alimentación, ejercicio físico, consejo antitabaco, actuación en situacionesespeciales, cuidado pies, detección y manejo hipoglucemias, realización de autoanálisis y técnicamanejo insulina (si procede)..(d) Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Ademásíndice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o presencia de úlceras.(e) En caso de utilizarse para el despistaje métodos mas sensibles que la oftalmoscopia directa comoes la fotografía digital del fondo ojo (retinografía), el examen se puede realizar cada tres años, exceptoen los siguientes casos: pacientes mal controlados, con diabetes de más de 20 años de evolución,tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente(Younis N,2003).(f) Se determinará el filtrado glomerular mediante ecuación de Cockcroft y Gault o MDRD, para lo cualserá preciso conocer el valor de la creatinina plasmática.(g) La cuantificación de la microalbuminuria se realizará preferentemente mediante la determinacióndel índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina.(h) Además de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumocócica al diagnósticode la diabetes y la revacunación después de los 64 años si han pasado al menos 5 años de la primeradosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 años.

Bibliografía

Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Nota informativa de la Agencia Española deMedicamentos y Productos Sanitarios sobre Vareniclina (Champix®) [Internet]. Ministerio de Sanidad y Consumo,AGEMED; 2008 [acceso 17/06/2009]. Disponible en: http://www.agemed.es:80/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/vareniclina-enero08.htm.Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1:diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med1998;15:539-53. [PubMed]American Diabetes Association (ADA). Standards of medical care in diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32(suppl1):S13-61. [PubMed] [Texto completo]Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Kalberg B, et al. Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting�EnzymeInhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2004;351:1952-61. [PubMed] [Texto completo]Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, Taylor R, Prescott R, et al. The prevention of progression of arterialdisease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants inpatients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840doi:10.1136/bmj.a1840. [PubMed] [Texto completo]Bolen S, Feldman L, Vassy J, Wilson L, Yeh HC, Marinopoulos S, et al. Systematic review: comparativeeffectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2007;147:386-99.[PubMed] [Texto completo]Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH et al. Effects of losartan on renal andcardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-9.[PubMed] [Texto completo]Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic reviewand meta-analysis. Diabet Med 2009;26:142-8.Cano-Pérez JF, Franch J, Mata M. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. 4ª ed. Madrid:Elsevier; 2004.Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M. Acarbose for prevention of type 2 diabetesmellitus: the STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002;359:2072-2077. [PubMed]Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention ofcardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study(CARDS): multicentre randomised placebo- controlled trial. Lancet 2004;364:685� 696. [PubMed]Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF HeartProtection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16. [PubMed]Cubbon RM, Gale CP, Rajwani A, Abbas A, Morrell C, Das R, et al. Aspirin and mortality in patients with diabetessustaining acute coronary syndrome. Diabetes Care 2008;31:363-5. [PubMed] [Texto completo]DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemiology Group. Glucose tolerance and cardiovascularmortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001;161:397-405. [PubMed][Texto completo]Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyleintervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403 [PubMed] [Texto completo]Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM, Skinner S, et al. Adjustable gastric banding andconventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:316-23. [PubMed][Texto completo]Documento de consenso 2002 sobre pautas de detección, prevención y tratamiento de la nefropatía diabética enEspaña. Nefrología 2002;22:521-530. [Texto completo]Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, PROactive investigators.Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the PROactive Study(PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet.2005;366:1279-89. [PubMed]


15 de 18 23/10/09 00:04

Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al. Glucose control and vascularcomplications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-39. [PubMed]Duzenli MA, Ozdemir K, Aygul N, Soylu A, Tokac M. Comparison of increased aspirin dose versus combined aspirinplus clopidogrel therapy in patients with diabetes mellitus and coronary heart disease and impaired antiplateletresponse to low-dose aspirin. Am J Cardiol 2008;102:396-400. [PubMed]Eisenberg MJ, Filion KB, Yavin D, Bélisle P, Mottillo S, Joseph L, et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: ameta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179:135-44. [PubMed]Eriksson KF, Lindgarde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physicalexercise. The 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia 1991;34:891-8.Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91. [PubMed]Gerstein HC, Yusuf S, Bosch J, Pogue J, Sheridan P, Dinccag N, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency ofdiabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised controlled trial.Lancet 2006;368:1096�1105. [PubMed]Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC Jr, Bigger JT, Buse JB, et al. Effects of intensive glucose lowering intype 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545�2559. [PubMed] [Texto compelto]Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco;2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA Nº 2006/08. [Texto completo]Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T, Neuser D, Petzinna D, Rupp M. Acarbose reduces the risk for myocardialinfarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies. Eur Heart J 2004;25:10-6.[PubMed] [Texto completo]Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin on patients with hypertension: principal results of the HypertensionOptimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755-1762. [PubMed]Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effect of ramipril on cardiovascular andmicrovascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE study.Lancet 2000; 355: 253-259. [PubMed]Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA: 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577�1589. [PubMed]International Expert Committee. Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care.2009. [Texto completo]Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, et al. International Federation of Clinical Chemistryand Laboratory Medicine (IFCC): Approved IFCC reference method for the measurement of HbA1c in humanblood. Clin Chem Lab Med. 2002;40:78-89 [PubMed]Juutilainen A, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Type 2 diabetes as a "coronary heart diseaseequivalent": an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes Care 2005;28:2901-7.[PubMed] [Texto completo]Kahn SE, Haffner SM, Heise MA, Herman WH, Holman RR, Jones NP, et al. Glycemic durability of rosiglitazone,metformin, or glyburide monotherapy. N Engl J Med 2006;355:2427-43. [PubMed] [Texto completo]Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy oncardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial.Lancet 2005;366:1849-61. [PubMed]Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National Kidney Foundation Practice Guidelinesfor Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med 2003;139:137-147.[PubMed] [Texto completo]Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:851-860. [PubMed] [Texto compelto]Li G, Zhang P, Wang J, Gregg EW, Yang W, Gong Q, et al. The long-term effect of lifestyle interventions toprevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study. Lancet2008;371:1783�1789. [PubMed]Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in theLosartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.Lancet 2002;359:1004-1010. [PubMed]Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemio K, et al. Sustained reduction in theincidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet2006;368:1673�1679. [PubMed]Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan,ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind,controlled trial. Lancet 2008;372:547-53. [PubMed]Natarajan S, Liao Y, Sinha D, Cao G, McGee DL, Lipsitz SR. Sex differences in the effect of diabetes duration oncoronary heart disease mortality. Arch Intern Med 2005;165:430-5. [PubMed] [Texto completo]Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management ofhyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: aconsensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study ofDiabetes. Diabetes Care 2009;32:193-203. [PubMed]National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control intype 2 diabetes. 2009 [Internet]. NICE; 2009 [acceso 17/6/2009]. Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=11866.Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Schmid CH, Kim C, Lau J. Efficacy of pharmacotherapy for weight loss inadults with type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2004 Jul 12;164(13):1395-404. [PubMed][Texto completo]ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, et al. Telmisartan, ramipril, or both inpatients at high risk for vascular events. Engl J Med 2008;358:1547-59. [PubMed]Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, Uemura S, Kanauchi M, Doi N, et al. Low-dose aspirin for primary preventionof atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2134-41


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[PubMed]Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on thedevelopment of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Eng J Med 2001;345: 870-878.[PubMed] [Texto completo]Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, et al. Intensive blood glucose control andvascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560�2572. [PubMed] [Textocompleto]Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Woodward M, Billot L, et al. Effects of afixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients withtype 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40. [PubMed]Pyorala K, Pedersen TR, Kjeksus J, Faergeman O, Olsson AG, Thorgeirsson G. Cholesterol Lowering withsimvastatin improves prognosis of diabetic patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of theScandinavian Simvastatin Study (4S). Diabetes Care 1997; 20: 614-620. [PubMed]Qiao Q, Lindström J, Valle TT, Tuomilehto J. Progression to clinically diagnosed and treated diabetes fromimpaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia.Diabet Med 2003; 20:1027-33. [PubMed]Rigalleau V, Lasseur C, Perlemoine C, Barthe N, Raffaitin C, Liu C, et al. Estimation of glomerular filtration rate indiabetic subjects: Cockcroft formula or modification of Diet in Renal Disease study equation?. Diabetes Care2005;28:838-43. [PubMed]Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G, Nicolucci A; PPP Collaborative Group. Primaryprevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of thePrimary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care 2003;26:3264-72. [PubMed] [Texto completo]Schramm TK, Gislason GH, Køber L, Rasmussen S, Rasmussen JN, Abildstrøm SZ, et al. Diabetes patientsrequiring glucose-lowering therapy and nondiabetics with a prior myocardial infarction carry the samecardiovascular risk: a population study of 3.3 million people. Circulation 2008;117:1945-54. [PubMed]Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia withmacrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study.BMJ 2000;321:405-12. [PubMed] [Texto completo]Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects(XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155�161. [PubMed] [Texto completo]UK Prospective Diabetes Study Group: Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complicationsin overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352:854�865. [PubMed]UK Prospective Diabetes Study Group: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin comparedwith conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837�853. [PubMed]UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascularcomplications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317:703�713. [PubMed] [Texto completo]Vaccaro O, Eberly LE, Neaton JD, Yang L, et al. Impact of Diabetes and Previous Myocardial Infarction onLong-term Survival: 25-Year Mortality Follow-up of Primary Screenees of the Multiple Risk Factor InterventionTrial. Arch Intern Med. 2004;164:1438-1443. [PubMed] [Texto completo]Whelton PK, Barzilay J, Cushman WC, Davis BR, Iiamathi E, Kostis JB, et al Clinical outcomes in antihypertensivetreatment of type 2 diabetes, impaired fasting glucose concentration, and normoglycemia: Antihypertensive andLipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2005;165:1401-9. [PubMed][Texto completo]Whiteley L, Padmanabhan S, Hole D, Isles C. Should diabetes be considered a coronary heart disease riskequivalent?: results from 25 years of follow-up in the Renfrew and Paisley survey. Diabetes Care.2005;28:1588-93. [PubMed] [Texto completo]Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, et al. Greater clinical benefit of moreintensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assessimprovement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in MyocardialInfarction 38. Circulation. 2008;118:1626-36. [PubMed]Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM, Maroney R, Mbewu A, Opie LH, Volmink J. Betabloqueantes para lahipertensión (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford, UpdateSoftware Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue .Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).[Resumen]Yki-Jarvinen H, Ryysy L, Nikkilö K, Tulokas T, Vanamo R, Heikkilö M: Comparison of bedtime insulin regimens inpatiens with type 2 Diabetes Mellitus. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1999. 130; 389-396.[PubMed] [Texto completo]Younis N, Broadbent DM, Vora JP, Harding SP. Incidence of sight-threatening retinopathy in patients with type 2diabetes in the Liverpool Diabetic Eye Study: a cohort study. Lancet 2003;361:195-200 [PubMed]

Autores:

García Soidán, Francisco Javier López Álvarez, José Luis

Novo Rodríguez, Jesús M. Martínez Vidal, Ángel

Vázquez Troitiño, Francisco Plana Pintos R.

Fluiters Casado, Enrique Cunill Formosa N.

Pérez Vences, J. Antonio Meleiro Rodríguez L.

Malo García, Fernando


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Médicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.Grupo de Diabetes de la Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria.


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