1

FITXA INDIVIDUAL DESTINACIÓ: ______________________________ Dates: del _____ / _____ / 2013 al _____ / _____ / _____2013. Verificació de dades: (verificar les dades i signar per el treballador social del centre i per al responsable del torn) DADES PERSONALS: Cognoms i Nom: ________________________________________________

Data de Naixement: ______ / ________________ / _________

Adreça: ____________________________________ núm. ____ esc ____ pis ____ porta ____

Població:_____________________________________________ Codi Postal:_____________

D.N.I.: ___________________________ Nº Seg. Soc.: _______________________________

Telèfon: _______________ Nom ( ); _______________ Nom ( )

_______________ Nom ( ); _______________ Nom ( )

Telèfon mòbil de l’interessat: ________________________________

Ompliu aquesta fitxa amb el màxim de cura possible. Els responsables del viatge han de tenir la màxima informació i el mes exacta

possible per al correcte desenvolupament de les diferents activitats. Marqueu amb una x la opció que vulgueu remarcar.

El pare, la mare o el tutor ha de signar a la pàgina 8, al final de la medicació i la pàgina de l’autorització.

Verificat: Nom: ______________________ Treballador Social del centre Data: / / 2013

FOTO

Verificat: Nom: ______________________ Responsable del torn: Data: / / 2013

2

ÀMBIT DE CURA PERSONAL: 1- Higiene: (marcar amb una x el que correspongui)

SUPORT QUE LI CAL?

CAP TIPUS DE SUPORT

SUPORT VERBAL (cal recordar-li, indicar..)

ACOMPANYAMENT (supervisió, ajut físic)

DUTXA DIÀRIA

RASPALLAT DE DENTS

CURA DIÀRIA (rentar mans, pentinar…)

AFAITAT

MENSTRUACIÓ

A L’HORA D’ANAR AL WC.

2- VESTIT A l’hora de vestir-se

Es vesteix i canvia de roba adequadament? ___ Sí ___ No Necessita algun tipus de suport?

___ Cap ___ Recordar-li ___ Guia verbal ___ Supervisar ___ Posar-li Quina/es peça /es? ______________________________

Reconeix la seva roba i objectes personals?

___ Sí ___ No Especifiqueu ______________________________ Necessita suport per a fer i desfer l’equipatge?

___ Sí ___ No Especifiqueu ______________________________ 3- ALIMENTACIÓ - A l’hora dels àpats: Menja i beu sol/a correctament? ___ Sí ___ No Quin tipus de suport li cal? ___ Cap tipus de suport ___ Verbal ___ Acompanyament ___ (recordar-li, supervisió i guia verbal) ___ (supervisió, ajut físic)

ÀMBIT DE LA COMUNICACIÓ: Té alguna dificultat en la parla? ___ No ___ Sí ___ Quina? _____________________________ Llegeix? ___ Sí ___ Amb dificultat ___ Molt poc ___ Gens Escriu? ___ Sí ___ Amb dificultat ___ Només alguna paraula ___ No

3

ÀMBIT DE LA COMPETÈNCIA MOTRIU/FÍSICA: Té alguna dificultat per caminar? ___ No ___ Sí Quina? __________________________________ Quin tipus de suport li cal? ___ Agafar-lo ___ Cadira de rodes ___ Caminador ___ Bastó ___ Crosses ___ Casc ..___ Altres Quins? ____________________________________________________________

ÀMBIT DE LES HABILITATS SOCIALS: - A l’hora de relacionar-se: Dintre del seu nucli de convivència habitual: ___ Bona relació, col·laborador ___ Desavinences puntuals ___ Desavinences freqüents ___ Desavinences contínues ___ Necessita contenció ___ Altres: ______________________ Amb els seus companys: Estableix fàcilment relacions amistoses Li cal ajuda per a començar la relació, però la manté Li cal ajuda per a relacionar-se Greus dificultats per a relacionar-se Com es mostra? ___ Tímid/a ___ Reservat/da ___ Confiat/da ___ Desconfiat/da ___ Obert/a ___ Divertit/da ___Extravertit/da ___ Introvertit/da ___ Tolerant ___ Intolerant ___ Parlador/a ___ Alegre ___ Afectiu/va ___ Gelós/a ___ Tossut/da ___ Altres: ______________________________ Pot fingir situacions/malalties per cridar l’atenció? ___ Mai ___ En ocasions ___ Habitualment De quin tipus? ______________________________ A l’hora de resoldre situacions conflictives, desacords, desavinences... amb els monitors o els seus companys, ho fa: ___ Parlant, és molt col·laborador, sent fàcil arribar a acords amb ell/a. ___ Parlant, però li costa molt, és una mica tossut ___ Es pot empipar ràpidament, pot aixecar la veu ___ Es pot empipar ràpidament, aixecant la veu i ser agressiu de forma verbal ___ Pot trencar objectes ___ Pot ser agressiu de forma física ___ Pot autolesionar-se ___ Altres:_____________________________________ Quines pautes donen millor resultat quan s’empipa? _________________________ Amb l’entorn: ___ S’adapta fàcilment a situacions noves/comportament adequat a la situació ___ Necessita algun temps per adaptar-se, arribant a mantenir un comportament adequat a la situació ___ No tolera be els canvis/ dificultats per adaptar-se a les normes ___ Altres ________________________________________________________________

4

ÀMBIT DE L’ÚS DE LA COMUNITAT: - Al desplaçar-se: ___ Sap escollir i agafar adequadament transports públics dins i fora de la seva localitat ___ Pot agafar transport públic dins del seu context habitual ___ Pot agafar transport públic sol en recorreguts que ha après amb anterioritat ___ Necessita que l’acompanyin per a desplaçar-se en transports públics - Pel carrer:

Sap desplaçar-se de manera adequada? ___ Sí ___ Necessita vigilància ___ Necessita acompanyament - En comerços i cafeteries: Sap escollir, demanar i pagar en diferents comerços/locals? ___ Sí, autònomament ___ Sí, amb ajuda ___ Per demanar ___ Per pagar ___ Per decidir - Ús de diners: ___ Se sap administrar ell/a sol /a els diners ___ Coneix el valor dels diners i controla el canvi ___ Coneix el valor dels diners en quantitats petites però te dificultats amb el canvi ___ Sap de l’existència del diner però no sap utilitzar-lo Quin tipus de suport li cal? ___ Cap ___ Portar-li el control d’una part dels diners ___ Portar-li el control de la totalitat dels diners

ÀMBIT DE L’AUTO DIRECCIÓ: - A l’hora de seguir un horari: ___ Coneix l’existència de l’horari, el segueix i s’adapta a ell. ___ Coneix l’existència de l’horari però necessita que li vagin indicant per a seguir-lo ___ Té importants dificultats per a seguir un horari És capaç d’adaptar-se a nous horaris i seguir-los correctament? ___ Sí, és capaç d’adaptar-se amb molta facilitat ___ Al principi li costa una mica però s’adapta i els segueix correctament. ___ Té dificultats per adaptar-se i seguir-los. ___ No tolera els canvis d’horaris - A l’hora de decidir iniciar/realitzar activitats: ___ Sap fer-ho autònomament d’acord amb la situació i el lloc on es trobi ___ Necessita suport en la recerca d’una activitat però te capacitat per a mantenir-la ___ Necessita suport de manera puntual per a mantenir la activitat ___ Necessita suport constant per a mantenir l’activitat Pot arribar a perdre l’autocontrol? ___ No ___ Molt poc ___ Habitualment ___ En quines ocasions? _________________________________________

5

- Cas de que necessiti ajuda: En cas de trobar-se en una situació que fos o pogués ser perillosa, demanaria ajuda? ___ Sí ___ No reconeix totes les situacions potencialment perilloses ___ No reconeix perills En aquelles situacions quotidianes en les que necessités ajuda, la demanaria? ___ Sempre ___ Habitualment ___ En ocasions ___ Mai És capaç d’autodefensar-se? ___ Sí ___ No ___ En ocasions Quines? ___________________ ÀMBIT DE LLEURE I PREFERÈNCIES: - A l’hora d’organitzar-se el lleure: ___ Té capacitat per a organitzar-se, participa en activitats de lleure ___ Precisa de suport inicial per participar ___ Pot mantenir una activitat de lleure habitual, sent necessari motivació per participar en activitats

noves ___ Precisa motivació continua per participar en activitats de lleure Que li agrada fer? ___ Llegir ___ Escriure ___ Dibuixar ___ Anar al cinema ___ Anar al teatre ___ Escoltar música ___ Passejar ___ Anar a la discoteca ___ Ballar ___ Cantar ___ Manualitats ___ Veure TV ___ Anar a piscina ___ Competicions ___ Visitar Museus ___ Fer esports ___ Quin/s________________ Jocs de taula ___ Quin/s _________________ Té hobbies? ___ Sí ___ No Quins? ________________________________________ Hi ha alguna activitat que no li agradi fer? ___ No ___ Sí Quina? ________________________ Pot seguir un ritme intens d’activitat? ___ Sí ___ Lentament ___ Amb ajuda ___ No Quina? _____________________________________________________________________ Acostuma a fer la migdiada? ___ Sí ___ En ocasions ___ Mai ÀMBIT DE SALUT I SEGURETAT: - Salut Presenta algun tipus de problema mèdic? ___ No ___ Sí De quin tipus? ___ Circulatori ___ Auditiu ___ Respiratori ___ Cardíac ___ Visual ___ Motriu Quin? _________________________________________________________________________ Operacions significatives: __________________________________________________________ Malalties significatives: ____________________________________________________________ És diabètic? ___ No ___ Sí Tipus ____________________________________________ Se sap punxar? ___ Sí ___ No Quin suport li cal? ________________________________ Sap dosificar? ___ Sí ___ No Quin suport li cal? ___________________________________

6

És epilèptic? ___ No ___ Sí Amb quina freqüència pot tenir crisis? ______________________________________________ Cau al terra? ___ No ___ En ocasions ___ Sí Presenta absències? ___ No ___ En ocasions ___ Sí Té convulsions? ___ No ___ Sí Com són els atacs? ___ Encadenats ___ Intermitents Especifiqueu __________________________________________________________________ Quins símptomes té abans de la crisi? __________________________________________________ Quins símptomes té després de la crisi? ________________________________________________ Porta casc? ___ Sí ___ No Se li manifesten durant la nit? ___ Sí ___ No, com?________________________________ Té incontinència urinària durant les crisis ___ Sí ___ No ___ En ocasions Quina durada poden tenir les crisis?_____________________________________ Sobrepassat aquest temps, cal ingrés? ___ Sí ___ No Observacions: __________________________________________________________________ Quines situacions li poden desencadenar una crisi? _______________________________________________________________________________ Fuma? ___ Sí ___ No ___ De manera compulsiva Quantitat diària aproximada ___________ Observacions _______________________________________ - En cas de trobar-se malament: Ho comunica? ___ Sí ___ No En cas de que no ho comuniqui, com es pot deduir? (Per ex.: plora, es nega a menjar …) ____________________________________________________________________________ - Seguretat: És prudent? En la interacció amb desconeguts ___ Sí ___ No En la platja / piscina ___ Sí ___ No En el carrer / circulació … ___ Sí ___ No En l’alimentació ___ Sí ___ No Amb les ferides, rascades … ___ Sí ___ No En llocs desconeguts ___ Sí ___ No En l’aspecte sexual (mesures… ___ Sí ___ No Observacions________________________________________________________________ S’orienta amb facilitat? ___ Sí, tant en espais coneguts com nous ___ Sí en espais coneguts, amb ajuda en espais nous ___ Només en espais coneguts ___ Es desorienta amb freqüència Sap nedar? ___ Sí ___ No ___ Amb suport Quin?_____________________________ Té por/fòbia a alguna cosa? ___ Sí ___ No ___ A quina/es? _____________________________

7

- Hàbits alimentaris Menja de tot? ___ Sí ___ No ___ Compulsivament Observacions: _________________ Quina quantitat? ___ Normal ___ Poca ___ Molta Acostuma a picar entre hores? ___ No ___ De vegades ___ Habitualment - Dietes: Fa algun tipus de dieta? ___ No ___ Sí Quina? ___ Hipocalòrica ___ Diabètica ___ Hiposòdica ___ Altres_________________ Per quin motiu segueix la dieta? ___________________________________________________ Sap que ha de fer-la i està conforme? ___ Sí ___ No És imprescindible que la segueixi a vacances? ___ Sí ___ No En cas de seguir una dieta, feu una relació de: ALIMENTS PERMESOS ALIMENTS NO PERMESOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quin equipament caldrà que porti? ___ Ulleres ___ Audiòfon ___ Pròtesi dental ___ Pitets ___ Casc ___ Cadira de rodes ___ Caminador ___ Crosses ___ Altres ___________________________________________ En cas d’enuresi/encopresi: ___ Bolquers ___ Llençols empapadors Seguidament podeu afegir o exposar totes aquelles qüestions que creieu que són d’interès i no hagin estat reflectides en aquest qüestionari: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ - Begudes: Marqueu amb una X el requadre corresponent:

TIPUS DE BEGUDA Si pot prendre No pot prendre Li agrada Alcohol Cervesa amb alcohol Cervesa sense alcohol Coca-Cola Cafè Cafè descafeïnat Altres

8

MEDICACIÓ: Pren medicació? . . . ___ No ___ Sí Coneix quins medicaments pren i la pauta? ___ Sí ___ No Se la sap administrar sol? . . ___ Sí ___ No Li agrada / accepta prendre-la? . ___ Sí ___ No Observacions _____________________________________________________________________ - Pauta: Nota: És important que calculeu bé les quantitats de medicació (pastilles i gotes) necessàries per a tots els dies d’estada abans de lliurar-la a Grandalla,Sccl. (especifiqueu els mil·ligrams i l'horari, si ha de ser estricte).

D O S I

MEDICAMENT

Esmorzar

Mig matí

Dinar

Berenar

Sopar Abans

de dormir

Observacions _______________________________________________________________________ Contraindicacions ___________________________________________________________________ Al·lèrgies __________________________________________________________________________ El sotasignat assumeix la veracitat de totes les dades facilitades en aquesta fitxa. Sabadell, _________, de de 20 ___.

Signatura del Pare/Mare/Tutor/a: Signat___________________________________

9

AUTORITZACIÓ VIATGE DE VACANCES

En/na ___________________________________________________ (nom del pare/mare o tutor) amb DNI núm. ___________________ com a responsable d’en/na __________________________________________________ (nom del participant) l’autoritzo a: Participar a les vacances que es realitzaran a _______________________________ (destinació) durant els dies del ________ al ________ del mes de ___________________ de 2013. En les estones de lleure, sempre amb el coneixement i autorització dels monitors, dono permís per que el meu fill/filla pugui sortir amb un grup d’amics, però sense monitor. Durant el dia ___ Sí ___ No Durant la nit ___ Sí ___ No Com a Participant, em comprometo a respectar les pautes de funcionament de les activitats, així com als meus companys/es i monitors/es. A la vegada autoritzo al/a la coordinador/a del grup de vacances i als representants legals de Grandalla,sccl, en cas de malaltia o accident a prendre totes les decisions d’urgència, tant mèdiques com quirúrgiques. D’acord amb la Llei de protecció de dades de caràcter personal, us informem que les dades personals que figuren en aquest document s’inclouran en un fitxer automatitzat i es destinaran a la gestió de la relació cooperativista i a trameteu-vos informació sobre les activitats i serveis de Grandalla, SCCL. Si desitgeu fer ús del dret d’accés, rectificació o cancel·lació de les vostres dades, adreceu un escrit a Grandalla, SCCL. C/Sallarès i Pla, 71 baixos, 08202-Sabadell. El/la signant cedeix els drets d’imatge de les fotografies que Grandalla, SCCL., pugui prendre dels participants als actes i activitats, per tota la durada d’aquest drets i per tot el món, i autoritza expressament Grandalla, SCCL. a la seva difusió, transformació i reproducció. La signatura d’aquest document suposa l’acceptació de la normativa del servei de vacances establerta per Grandalla, sccl., i el càrrec dels rebuts en el compte bancari següent:

__ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ L’activitat de vacances es planteja com una activitat de lleure, lúdica, gratificant i lliurement escollida. És per això que, sí per qualsevol motiu el/la participant no es troba en condicions (o no vol) començar o continuar l’activitat de vacances, els seus tutors legals es comprometen a recollir-lo/a i fer-se’n càrrec del participant i de les despeses extraordinàries ocasionades. I per a que així consti, signem la present a ________ de _____________________ de 20___. Signatura Pare/Mare/Tutor/a: Signatura interessat/da: Signat _______________________ Signat _________________________ En cas d’urgència trucar als telèfons _______________ Nom ( ______________ )

_______________ Nom ( ______________ )

_______________ Nom ( ______________ )