Flujo TIMI 3 y gran componente trombótico. ¿Cuándo y cómo ... · ¿Cuándo y cómo tratarlo?...

Flujo TIMI 3 y gran componente trombótico. ¿Cuándo y cómo tratarlo?

Dr Arturo J. Fernández Murga

NO HAY CONFLICTO DE INTERES EN ESTA PRESENTACIÓN

Instituto de Cardiología de Tucumán

Tucumán - Argentina

Un gran trombo intracoronario incrementa el riesgo de: 1.- Embolización distal 2.- No reflow 3.- Oclusión coronaria aguda 4.- Trombosis del stent 5.- La necesidad de una nueva revascularización 6.- Infarto de miocardio 7.- Muerte

Singh M, Holmes DR et al JACC 2002;40:387-393 Sianos g, Serruys PW et al. JACC 2007;50:573-583


Inhibidores de las GP IIb / IIIa


Zhao et al. Circulation 1999

PRISM-PLUS TRIAL Angiographic substudies


23%

Intracoronary versus intravenous bolus abciximab administration in

patients undergoing primary percutaneous coronary intervention

with acute ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of

individual patient data from five randomised controlled trials Raffaele Piccolo1, MD; Ingo Eitel2, MD; Allan Zeeberg Iversen3, MD; Youlan L. Gu4, MD; Alberto Dominguez-Rodriguez5, MD; Bart J.G.L.

de Smet6, MD; Karim D. Mahmoud4, MD; Pedro Abreu-Gonzalez7, MD; Holger Thiele2, MD; Federico Piscione8*, MD

Eurointervention 2014;9:1110-1120



Gjin Ndrepepa and Adnan Kastrati. EuroInterv 2016;12:319-328

Trombo-Aspiración


Sung Gyn Ahn et al. Coron Artery Dis 2015;26:245


Conclusion: Manual thrombus aspiration reduced no- reflow incidence in STEMI patients with LTB.

However, even after thrombectomy, prestenting residual thrombi and decreased coronary flow were related to a higher occurrence of the no-reflow phenomenon.

Sung Gyn Ahn et al. Coron Artery Dis 2015;26:245


Sunjit S. Jolly et al. Circ 2017;135:143-152

TAPAS, TASTE y TOTAL Trials


Filtros de Protección distal



Henning Kelbaek et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:899-905 G Stone et al. EMERALD Trial. JAMA 2005;293:1063-72

EMERALD

Samer Arnouz et al. EuroInterv 2014;10:689-693

n=9


Cesar Moris et al. Eurointerv J. 2009



Stent Directo

Artur Dziewierz et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84:925-31

Stents Mallado MGuard


Mguard Stent


Flujo Timi 3

Stone et al. JACC 2012;60:1975-1984

n = 433

83% GPI IIB/IIIa 67% Tromboaspiración


MASTER TRIAL. Resolución del ST (end point primario)

Stone et al. JACC 2012;60:1975-1984


Costa R et al. Am J Cardiol 2015;115:161-166

Large thrombus cohort comparing MGuard

versus control stent. Small thrombus cohort comparing

MGuard versus control stent. Comparison between the overall large

thrombus cohort versus small thrombus

cohort.

In conclusion, reperfusion success is reduced after primary PCI in lesions with large thrombus burden,

an outcome that may be modified by the MGuard stent.

n = 433


Cuando

¿Diferir la Angioplastia y/o la Implantación del Stent?


Echavarria Pinto et al. Am J Cardiol 2013;111:1745-50

n=133 PCI d = 89 PCI i = 44

37%


Echavarria Pinto et al. Am J Cardiol 2013;111:1745-50



Carrik D et al. JACC 2014;63:2088-98

Carrick D and Berry C et al. JACC 2014

AAS: 330 mg. Clopidogrel: 600 mg Heparina 5.000 IU IIb/IIIa (TIROFIBAN)

IIb/IIIa (TIROFIBAN) Enoxaparina


Significant reduction of thrombus at the start of the second versus the first procedure (98.1% vs. 62.7%; p < 0.0001).



death, heart failure, myocardial infarction, or repeat revascularisation

Henning Kelbaek et al. Lancet 2016

(48 hours)


Comparison of Immediate With Delayed Stenting Using the Minimalist Immediate

Mechanical Intervention Approach in Acute ST-Segment–Elevation Myocardial Infarction The MIMI Study

Loic Belle et al. Circ Cardiovasc Interv 2016;9:e003388

Median microvascular obstruction (MVO) out of the % LV mass. MRI

36 hours (range 20-46)

36 hs


Petru Mester et al. EuroIntervention J 2017

Conclusions These observational data suggest that a strategy of deferred stenting (≥7 days) in patients with a high thrombus burden

appears safe, whereas delayed stenting without GPI may be questionable. A substantial proportion of patients did not require stent implantation as the final therapeutic strategy.

n=155

GPI 81

No GPI 74

2p (1,3%) reocclusion



STEMI patient arrives to cathlab

Guidewire crossing of culprit lesion

TIMI 0-1

Thrombectomy

TIMI 0-1

Small Balloon predilatation

Stenting

TIMI 3

Small thrombus burden

Large thrombus burden

Direct Stenting

Small mind-size vessel

Large mind-size vessel

Thrombectomy Consider distal protection

(CD o SVG) or/and active thrombectomy

with fragmentation

See

flo

w

See

th

rom

bu

s b

urd

en

See

cu

lpri

t ve

ssel

PCI d

Tirofiban + enoxaparina Abciximab

TIMI 2

PCI i

Stent – Mguard - Covered stent

CONCLUSIONES 1. En ptes con SCA, seleccionados, estabilizados y con un gran trombo intracoronario,

diferir la PCI y la implantación del stent después de un intensivo tratamiento antitrombótico (IIb/IIIa+enoxaparina) parece ser segura.

2. Diferir la PCI puede estar asociada con una reducción en la carga trombótica y de complicaciones angiográficas (no/slow reflow, embolización distal y complicaciones trombóticas intraprocedimiento) así como de un mayor porcentaje de miocardio salvado , sin un incremento de las complicaciones hemorrágicas.

3. En lo posible implantar un stent bastante más largo a lo usual, en forma directa, sin post-dilatación y considerar el Stent Mguard.

4. La tromboaspiración manual es inefectivo en aspirar grandes trombos en cerca de un 1/3 de los casos y debido a su alto perfil, hay riesgo de embolización distal al cruzar la lesión. Además, suele dejar trombo residual que puede ser el origen de embolización al implantar el stent.

5. Los dispositivos de protección distal parecen reducir la incidencia de complicaciones tromboembolicas, especialmente útiles en la CD y Puentes Safenos, pero los estudios han fallado en demostrar algún beneficio.

Geraud Souteyrand et al. EuroInterv 2015;11:895-904

(LMWH)


Geraud Souteyrand et al. EuroInterv 2015;11:895-904


INFUSE AMI

Stone et al. Circ Interv 2013;6:527-534

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