Fnrcf Ministerio Salud
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Av. Salaverry 801 Jess Mara. Lima 11, Per T(511) 315-6600
www.minsa.gob.pe
DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU
Ao de las Cumbres Mundiales en el Per
FICHA DE NOTIFICACION DE RUPTURA DE CADENA DE FRIO.
Nombre del establecimiento
Fecha de notificacin
Tipo de Establecimiento.
Instituto Hospital Hospital Materno Infantil Otro
Centro Salud Puesto de Salud
Almacn Central Almacn Regional Almacn RED Almacn Microred DIRESA/DISA/GERESA: RED DE SALUD:
MICRO RED DE SALUD:
DEPARTAMENTO: PROVINCIA:
DISTRITO:
Telfono: Fax: E.mail: Radio Frecuencia:
Descripcin de la ruptura de la cadena de fro Fecha en que detecto la ruptura de la
cadena de fro
Hora Temperatura
encontrada
Fecha del ultimo registro en la hoja
de temperatura
Hora Temperatura
registrada
Fecha en que se restablece la cadena
de fro
Hora Temperatura
de almacenaje
Como restableci la cadena de fro:
Las vacunas estn inmovilizadas Si No
Causa de la ruptura de cadena de fro:
Inventario de vacunas por equipo de cadena de fro.
Refrigerador
Nro y marca
Descripcin de la vacuna Temperatura encontrada cuando
se detecto la
ruptura de cadena
de fro
Vacuna (Nombre)
Presentacin (Fco N de dosis)
Lote Caduca (vencimiento)
Stock (N de frascos)
Equipo de Cadena de fro: Domestico tradicional Domestico No Frost
Refrigerador Horizontal ICE LINE Cmara de refrigeracin Cuarto fro
Termo transportador de vacunas, indicar Modelo o Marca ______________________
Otro (especificar) _________________________________________________________ Nombre de Responsable de ESNI
Nombre del Responsable de Cadena de fro del
almacn de vacunas:
Nombre de Responsable
DIREMID:
Telfono
Telfono
Telfono
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