FOCALIZACION DELGASTO PUBLICO DESALUD EN PERU

Pedro Francke

I. MARCO CONCEPTUAL SO-BRE FOCALIZACIÓN DE GAS-TO PÚBLICO EN SALUD

1. Focalización: ¿debe aplicarseen salud?

La primera pregunta a respondersesobre el tema de focalización del gas-to en salud, es si estos servicios de-ben ser materia de un tratamiento fo-calizado o de uno universalista.

Una primera respuesta posible la daM. Grosh (1994), quien plantea que seconsidere como focalización la bús-queda de la eliminación de las inequi-dades en la provisión universalista deestos servicios. Sin embargo, su aná-lisis se refiere al acceso a los servi-cios y la concentración del gasto endeterminados sectores sociales.

ría sustentado por la Declaración deAlma Ata de Salud para todos en elaño 2000 (Gertler y van der Gaag,1990). Bajo este enfoque, se conside-ra que debe ser el Estado el que ga-rantice el acceso de toda la poblacióna servicios de salud porque ello es unabase para la igualdad entre las perso-nas que sustenta el ejercicio de la ciu-dadanía y la democracia moderna.

Sin embargo, puede plantearse queel derecho al acceso a los serviciosde salud está garantizado, para aque-llos que pueden pagarlo, aún si se lescobrase por el mismo (Franco 1996).Dentro de un esquema en el que elestado sólo otorgue servicios gratui-tos a una parte de la población, laprestación de servicios de salud enestablecimientos públicos a grupos nofocalizados se justificaría por la exis-tencia de economías de escala. Es-tas, a su vez, pueden generar la au-sencia de provisión privada o posiblespoderes monopólicos de empresasprivadas en el ámbito local para algu-nos servicios.

En esta lógica, los individuos o fami-

En este trabajo entendemos por foca-lización una política orientada a excluirconscientemente a algunos grupossociales de la percepción de subsidiospúblicos, con el fin de concentrarlosen los sectores más necesitados (verGrosh, 1994, cap. 2). Como se obvio,tal política no podría aplicarse en elcaso de bienes públicos, tema que seanalizará con más detalle en el si-guiente capítulo. En el caso de losservicios de salud, la focalización su-pone que existen cobros por los servi-cios (ya sea mediante tarifas por ser-vicios, sistemas de seguros, pre-pa-gos u otros mecanismos) y que existeun grupo de la población, llamado fo-calizado, a quien no se cobra o secobra una cantidad menor.

La focalización o no de un programasocial pasa por una definición políticaacerca de si estos servicios deben serprovistos de manera universal o nopara toda la población; es decir, siconstituyen lo que se ha dado en lla-mar bienes meritor ios (Musgrove1996). A menudo una política univer-salista es defendida desde un enfoquede los derechos, lo que incluso esta-

lias que ameritarían un servicio gra-tuito de salud serían aquellos consi-derados como pobres por ingresos. Undebate más general, sin embargo, serefiere a la conceptualización de lapobreza. Sen (1995) critica que éstase reduzca a la dimensión de los in-gresos, y se deje de lado otro tipo decapacidades que permiten a las fami-lias funcionamientos básicos, en ám-bitos tales como educación y salud. Sinembargo, como señala Grosh, la fo-calización puede definirse en funcióna grupos objetivos que no necesaria-mente son los pobres, sino los enfer-mos o los que tienen mayor riesgo deenfermarse.

Otros argumentos en favor de unapolítica universalista o no focalizadase ubican en el campo de la econo-mía política. Se afirma que el concen-trar el subsidio público en los más po-bres reduce la base social que defien-de esos gastos presupuestales, y porlo tanto tiende en el mediano plazo areducir los fondos asignados con esefin. Esto se agudiza por el poco pesopolítico que tendrían los pobres en lospaíses en desarrollo concentrados en

áreas rurales. Aún cuando siempreuna política focalizada tiende a bene-ficiar a un grupo menor que una políti-ca universalista (Besley y Kanbur1993), la experiencia peruana no pa-rece indicar que ello haya tenido unefecto importante de defensa del gas-to público, que se redujo sustancial-mente durante el ajuste de los 80s yprincipios de los 90s.

Otra argumentación crítica de la foca-lización es por los efectos de incenti-vos. Se señala, así, que otorgar de-terminados programas sociales sola-mente a los pobres, hace que deter-minados grupos sociales cambien susactitudes por unas de menor trabajo,o de reubicación geográfica, para po-der percibir estos beneficios (ver porejemplo Sen 1995). Como señalaGrosh, sin embargo, en la medida queen países menos desarrollados estosbeneficios tienden a ser menores y laidentificación de beneficiarios no res-ponde a criterios precisos y tiene cam-bios a lo largo del tiempo, estos efec-tos serían reducidos.

En el caso de la salud, un argumento

adicional para la prestación universalde servicios está referido a la equidad.En la sociedad moderna, este concep-to se ha venido refiriendo creciente-mente a la igualdad de oportunidades,es decir, a aquellas condiciones a par-tir de las cuales el esfuerzo o el talen-to de las personas opera. Desde estepunto de vista, la desigualdad es acep-table en tanto emerja del mayor es-fuerzo o empeño de las personas ensu trabajo, y no de factores vincula-dos al contexto familiar o socioeconó-mico en que operan o han sido cria-das. La salud, en tanto constituye unfactor aleatorio que en buena medidaes ajeno a las actitudes de las perso-nas, sería una causa no aceptable dedesigualdad; una política de saluduniversalista sería la forma del estadode buscar resolver esta inequidad.Esta concepción puede relacionarsecon la de Sen.

Es probable, sin embargo, que enmuchos casos aquellas personas quepueden pagar por el servicio de sa-lud, no tengan esa capacidad de pagoexclusivamente debido a su esfuerzoo empeño, sino también debido a que

han tenido mayores oportunidades. Enla medida que la sociedad peruana noha resuelto de manera significativaesta desigualdad de oportunidades,una política que no elimine el riesgogenerado por la salud en los que tie-nen capacidad de pago estaría en lapráctica siendo parcialmente compen-satoria de una desigualdad de opor-tunidades preexistente.

Sin pretender dar fin a este debate,parece razonable aceptar el punto devista de Sen, que señala que «algu-nos tipos de selección son partes in-eludibles de la coherencia de la políti-ca económica, incluyendo la elimina-ción de la pobreza. La cuestión eshasta dónde llevar esos requerimien-tos de discriminación y a qué costo»(Sen, 1995, p.22, traducción propia).

2. Focalización y tipos de servi-cios

El gasto público en salud responde avarios problemas de diferente tipo quela sociedad debe enfrentar en el temade los servicios de salud.

Una clasificación que nos parece útilentre los diferentes tipos de serviciosde salud es la planteada por Musgro-ve (1996), que diferencia entre los bie-nes públicos o con grandes externali-dades, los servicios de bajo costo ylos servicios de alto costo. Otras clasi-ficaciones de los servicios de saludconsideran a los de carácter preventi-vo no individualizable, de carácter pre-ventivo individualizable y los recupe-rativos (Gertler y van der Gaag 1990),o los de carácter colectivo e individual(MINSA 1997c).

2.1. Focalización y bienes públicos

De acuerdo con la teoría económica,los bienes públicos son aquellos cuyoconsumo es no excluyente, tal comoel aire no contaminado. Estos bienestienen que ser financiados pública-mente, dado que no hay forma de exi-gir el pago por ello y cualquier intentoen este sentido se enfrentaría con elproblema del free rider.

Debido a ello, los servicios no puedenser individualizados. Aparentemente,ello implica la imposibilidad de su fo-

calización. En un país como el Perúdonde el espacio está fragmentado,sin embargo, en muchos casos estosbienes pueden ser públicos exclusiva-mente o principalmente a un nivel lo-cal, y por lo tanto posible de ser foca-lizado de manera geográfica. En elcaso de salud, algunas enfermedadestrasmisibles sólo tienen condiciones dereproducción en algunas zonas; es elcaso de las enfermedades tropicalescomo la malaria o el dengue cuyo con-trol se considera típicamente como uncaso de «bien público».

Sin embargo, no se considera queestos bienes públicos deban limitarseen su provisión a grupos por su capa-cidad de pago, sino que por su carác-ter deben ser provistos por el Estadoa toda la sociedad. El problema esdeterminar cuál es el nivel de provi-sión óptima de los mismos, tema quedebe resolverse mediante estudios deperfiles epidemiológicos y costo-efec-tividad. Presumiblemente, en muchoscasos la efectividad sería mayor don-de la población es más pobre y haymayor incidencia de enfermedades,dada la existencia de rendimientos

marginales decrecientes, por lo queeste criterio coincide con el de unapolítica de focalización geográfica.

2.2. Focalización y bienes con altasexternalidades

Aunque en salud se suele considerarel caso de los bienes con altas exter-nalidades como similares a los bienespúblicos, existen diferencias importan-tes. Mientras la teoría económica con-sidera que los primeros sólo puedenser financiados por el estado, en elcaso de los segundos estos seríanprovistos de manera privada pero a unnivel no óptimo.

Debido a la falla de mercado, la teoríaeconómica considera que el Estadodebe subsidiar (o poner impuestos) albien con externalidades positivas (ne-gativas). Sin embargo, en salud sesuele asociar los bienes con altas ex-ternalidades a los bienes públicos,debido a que el caso típico -las vacu-naciones- es un caso que, cuando sellega a cubrir a toda la población, pasaa ser un bien público.

En el caso de bienes con externalida-des positivas, podría pensarse en unsubsidio público no completo paraquienes pueden pagar, manteniéndo-se el subsidio completo para quienesno pueden pagar (ver secciones sub-siguientes), de tal manera de lograr unnivel de consumo socialmente óptimo.

Existen algunos casos de serviciosrelacionados a la salud que se encon-trarían claramente en esta situación;es el caso por ejemplo de los servi-cios de agua y desagüe, en el que lasexternalidades positivas se refieren ala menor prevalencia de algunas en-fermedades trasmisibles en la zona ylas economías de escala en la provi-sión del servicio.

En estos casos se puede pensar in-clusive en una interrelación entre lasexternalidades y la situación de pobre-za o niveles de ingreso, sobre la si-tuación de salud. Por ejemplo, es pro-bable que el acceso a servicios desaneamiento sea menor en hogarespobres en los cuales las condicionesde higiene son menores por cuestio-nes de nivel educativo, disponibilidad

de tiempo en el cuidado del hogar, etc.Si esta interrelación opera a nivelesmayores a los definidos como «concapacidad de pago» por servicios desalud, daría elementos para susten-tar un mayor nivel de subsidios a es-tos hogares.

2.3. Focalización y servicios de saludde bajo costo

Otro tipo de servicios son aquellos queMusgrove llama «de bajo costo», ser-vicios que son individuales pero queno constituyen un riesgo elevado parala familia. En este caso, el argumentopara la focalización es más claro: sebuscaría hacer llegar este subsidioexclusivamente a los pobres. Es de-cir, el subsidio debería llegar a aque-llos hogares considerados en situaciónde privación o negación de condicio-nes adecuadas de vida, condición queno se refiere únicamente a su estadode salud sino a una evaluación globalde su estado personal.

Sin embargo, es necesario aclararporqué el subsidio debería estarorientado a través de los servicios de

salud, y no directamente mediante unatransferencia de ingresos -u otra polí-tica que se considere conveniente contal fin- a dichos hogares. En la medidaen que en el Perú existen varias políti-cas sociales orientadas al tema de lapobreza -como el Fondo de Compen-sación y Desarrollo Social FONCO-DES, el Programa Nacional de Asis-tencia Alimentaria PRONAA -, podríaconsiderarse que esos son los meca-nismos para atender la pobreza, y quelos pobres podrían por lo tanto pagarpor los servicios de salud.

Las razones para una política de sa-lud focalizada al respecto son:

-la política contra la pobreza sería unapolítica multisectorial, con varios com-ponentes, siendo los servicios de sa-lud uno de ellos;

-esta política sería superior a unaque se limite a transferir ingresospara que las familias decidan quéhacer con ellos, porque orienta lossubsidios hacia aquellos bienes oservicios que tienen mayores efec-tos sobre el bienestar de las fami-

lias, que éstas por su bajo nivel edu-cativo no percibirían adecuadamen-te sobre todo en cuanto al impactode mediano y largo plazo;

-la política de salud puede orientarsecon mayor énfasis hacia grupos deedad (niños, ancianos) y de género(mujeres) que tendrían menos poderdentro de las familias y a quienes unapolítica de transferencia de ingresospodría no alcanzar adecuadamente; laentrega de bienes y servicios en vezde dinero reduciría los riesgos de co-rrupción.

Las consecuencias de política son quela focalización en este caso deberíarelacionarse directamente con aquellosgrupos de la población que son consi-derados como objeto focalizado de laspolíticas sociales, es decir, con los po-bres en general. Sin embargo, existentambién argumentos para focalizar enaquellos que tienen menor nivel edu-cativo o determinados grupos demo-gráficos -mujeres, pobladores rurales-,bajo el supuesto que por problemas deinformación perciban menos la necesi-dad del servicio de salud.

2.4. Focalización y servicios de saludde alto costo

Los servicios de salud de alto costopero menor probabilidad de ocurrir, sediferencian de los de bajo costo en quepueden significar un evento catastró-fico para los hogares y por lo tantohacer que hogares no pobres se con-viertan en pobres para recuperar susalud.

La solución a esta problemática seríael aseguramiento de la población, encuyo caso presumiblemente estaría-mos en la misma situación que paralos servicios de bajo costo (y por lotanto, el financiamiento público se jus-tificaría bajo los argumentos y orien-taciones antes descritas).

Sin embargo, en este caso se presen-tan los problemas conocidos asocia-dos a los seguros, conocidos comoriesgo moral y selección adversa, queson particularmente agudos en el casode la salud. En el caso de la selecciónadversa, en algunos países la acciónpública ha podido superar el proble-ma, mediante el aseguramiento de

toda la población, ya sea mediantecontribuciones mandatorias o con fi-nanciamiento a través de ingresosgenerales del Estado.

En el caso peruano, dado que existenproblemas para un financiamiento ge-neral vía contribuciones mandatorias,debido a las dificultades de recauda-ción generados por la informalidad, semantiene como posible la otra opción,de financiamiento vía ingresos gene-rales. Sin embargo, en este caso sur-ge un problema de inequidad, en lamedida que se permite que sectoresde la población de altos ingresos peroinformales puedan acceder a estosservicios de la misma manera que lospobres o que quienes sí contribuyenefectivamente a los mismos. Esta op-ción significa un retorno a la políticauniversalista que no resolvió los pro-blemas de acceso a los servicios delos más pobres.

Adicionalmente, está el problema dela incapacidad de la sociedad de ne-gar asistencia a las personas que, sinhaber tomado un seguro, se encuen-tran en una situación de emergencia

que requiere una atención inmediata.

Sin embargo, en cualquier caso se pre-sentarían los problemas de riesgo mo-ral, en la medida que la actitud de lapoblación respondería a la obertura deservicios otorgada, debido a lo cualpodría cuidar menos su salud o inclu-so demandar servicios innecesarios.

Los problemas de un aseguramientogeneralizado, particularmente por ellado de la informalidad, hacen que, sibien es conveniente promover un ma-yor aseguramiento de la población, nopueda considerarse como una solu-ción única. Parte del problema tieneque resolverse mediante la focaliza-ción del gasto, lo que implica a su vezel cobro de tarifas para quienes pue-dan pagarlas. Este cobro, a su vez,promovería el aseguramiento.

Como consecuencia de política, sinembargo, debe anotarse que en estecaso la definición de «pobre» tendríaque ser más amplia, incluyendo aaquellos que caerían dentro de estacategoría a raíz del pago que se lesexigiría por la atención de salud.

Existe además otro problema asocia-do con el riesgo. En cualquier sistemade focalización, debido a los proble-mas de información, siempre existe unriesgo de excluir del programa sociala alguien que debería ser incluido. Esel llamado error tipo I o de subcober-tura. Bajo esta consideración, el sub-sidio recibido por un hogar llamémos-le «pobre», es un valor esperado, igualal subsidio por la probabilidad de per-cibirlo. Sin embargo, estos hogaresestarían afectados por el hecho quees sólo probable, y no seguro, el teneresa atención de salud. De existir untrade-off entre nivel de subsidios poratención y probabilidad de recibir elsubsidio, los hogares preferirían unmenor subsidio con mayor probabili-dad, dentro de una estrategia de re-ducir riesgos. Un menor nivel de sub-sidios por atención ocurre si, dado unnivel de gasto o presupuesto, se au-menta el nivel de atenciones, lo quedentro de un sistema de focalizaciónse asocia a mayores filtraciones.

Ello indica que, en la evaluación de losmecanismos de focalización, debe dar-se mayor importancia a la minimización

de los errores tipo I (subcobertura) fren-te a los errores tipo II (filtraciones).

Como hemos señalado, este análisisse refiere a la problemática asociadaal riesgo que estos servicios represen-tan para los pobres; en los demás as-pectos, estos servicios son sujetos delmismo análisis que los servicios debajo costo.

2.5 Servicios de salud materno infan-tiles

Un problema adicional se presenta conlos servicios de salud para los niños.En este caso, a diferencia de la teoríaconvencional de la demanda asumeque el agente económico toma lasdecisiones racionalmente, las decisio-nes son tomadas por otra persona di-ferente al niño.

La sociedad se enfrenta, entonces, aldifícil problema de qué hacer cuándolas decisiones de los padres o apode-rados, que deben velar por el bienes-tar del niño, no lo hacen adecuada-mente. Por lo general, las sociedadeshan tendido a tener una actitud pro-

tectora del bienestar del niño, peroevitando una acción demasiado intru-siva en el ámbito familiar.

A ello se suma la consideración de losservicios de salud no solamente comogastos, sino también como inversión(ver por ejemplo Behrman 1993, y parael caso del Perú, Petrera y Montoya?). Aunque esto se ha analizado máscon relación a la nutrición, se refiereen general al funcionamiento fisioló-gico de las personas. Como en el casode la educación, se encuentra que larentabilidad de los gastos en saludbrindan una racionalidad a la acciónpública debido a las fallas de merca-do de crédito: los hogares no puedenacceder a créditos que les permitanrecuperar su salud y por esa vía ele-var su productividad, aún cuando setrate de una inversión rentable. En elcaso de los niños, estas fallas sonparticularmente graves, debido a lamayor incertidumbre en los resultadosde la inversión y a los largos plazosque se requieren para la recuperaciónde la misma. En el caso de los adul-tos, si los costos son bajos, las perso-nas podrían autofinanciar la inversión,

y los resultados tiene bajo riesgo de-bido a que las personas recuperan losniveles de productividad e ingresosprevios al período de enfermedad.

Otra entrada de análisis es la que con-sidera que los niños son un «bien pú-blico» (Falbre 1994). Desde este pun-to de vista, los niños son generacio-nes futuras que van a asumir el soste-nimiento de los esquemas de seguri-dad social que mantendrán a la gene-ración actual cuando envejezca. Aun-que en el Perú el sistema previsional-seguridad social para la jubilación-ha pasado de un sistema de repartoa uno de ahorro individual (fully-fun-ded), las transferencias intergenera-cionales se mantienen en el sistemade seguro social de salud -que, sinembargo, sólo incorpora a menos dela tercera parte de la población-. Em-pero, el propio tránsito de un sistemade reparto a uno de ahorro individualimplica un costo elevado que estaríanasumiendo, por la vía de los impues-tos, las futuras generaciones. El mis-mo argumento se aplica para la deu-da externa.

Por estas razones, en muchas partesse considera la atención a los niños ylas madres gestantes como una prio-ridad dentro de la acción pública.

2.6. Servicios de salud preventivos

Como señala Musgrove, una de lascaracterísticas de los servicios de sa-lud es que en ellos no puede darsepor descontado que exista una corres-pondencia entre necesidades y de-manda. Es conocido que, en cuanto alos servicios de salud, los problemasde información hacen que pueda ha-ber demanda sin que exista necesidad-falsa percepción de que se está en-fermo o requiere atención- así comoque habiendo necesidad no haya de-manda -como es el caso de muchosprogramas preventivos-.

Considerando este último caso, losproblemas de escaso nivel educativoy baja percepción del riesgo en am-plios sectores de la población en paí-ses en desarrollo como el Perú, ha-cen que los servicios preventivos seanaltamente efectivos incluso para el pro-pio Estado, en la medida que reducen

la demanda futura por servicios cura-tivos que resultan de más alto costo.

3. Focalización y sistemas de fi-nanciamiento

Un problema adicional que debe con-siderarse es el de la relación entre lafocalización y los sistemas de organi-zación y financiamiento de los servi-cios de salud del sector público.

Como se sabe, existen diversos siste-mas de organización y financiamientoque se han aplicado en salud, los quegeneran diversos incentivos a los pres-tadores de los servicios y, de esa ma-nera, influyen significativamente en losresultados a obtener.

A continuación se analizan algunos delos principales sistemas de financia-miento1 , en función de los incentivosque se generan con relación a un sis-tema de focalización. Para ello, si-guiendo a Montoya y Willington (1996),se supone que la función de utilidadde los establecimientos de salud estáen función directa del nivel de ingreso

de sus trabajadores y del efecto so-bre la salud de las personas de suactividad, e inversa del esfuerzo de lostrabajadores. Existe un trade-off entre,por un lado, el esfuerzo y salario delos trabajadores, y por el otro, el esta-do de salud de la población. Si los tra-bajadores se esfuerzan más por unmenor salario, entonces podrían de-dicarse más recursos a medicinas yequipos, y mejorar la salud de la po-blación. En el análisis que sigue, sesupone que los trabajadores tiendena maximizar su propia utilidad, y porlo tanto a minimizar su esfuerzo. Exis-ten otras fuerzas -presiones sociales,consideraciones morales- que hacenque el personal se comporte de otramanera, pero que las tomamos comoconstantes e insuficientes para lograrlos resultados deseados.

En una primera etapa, se supondráque para aquellas personas «no foca-lizadas», el pago es por servicio; pos-teriormente se analizará el tema delimpacto de la promoción de sistemasde aseguramiento.1 Sobre sistemas de financiamiento e incenti-vos, ver Banco Mundial (1993), Montoya yWillington (1996).

3.1. Financiamiento público fijo

Este es el sistema actualmente enpráctica en el Perú y vigente en diver-sos países debido a sistemas hereda-dos de décadas pasadas cuyos pro-blemas son justamente los que gene-ran la necesidad de una reforma ensalud.

Como se sabe, este sistema, en suforma pura (sin ningún cobro a usua-rios) genera incentivos negativos por-que, dado un ingreso fijo, los trabaja-dores tienden a reducir su esfuerzo ya buscar compensarlo mediante untratamiento más intenso (sin consi-guen fondos para ello).

Si el sistema se vuelve focalizado, esdecir, que se implementan cobros aun grupo de la población, los trabaja-dores tendrían incentivo a aumentarlos ingresos, y por lo tanto, a reduciral mínimo los casos a quienes no secobra. Este incentivo funciona clara-mente si parte de los ingresos del hos-pital se destinen al pago a sus traba-jadores, abierta o encubiertamente.Pero aún si no hay cobro por parte de

los trabajadores, éstos podrían man-tener ese comportamiento de reduciral mínimo los exonerados, para asírealizar menos esfuerzo, tanto por elnúmero de pacientes atendidos, comopor el de un uso más intensivo de in-sumos.

Esto es lo que en la realidad pasa enel Perú. Por un lado, en contra de laslimitaciones legales existentes, se hanido buscando subterfugios para quelos llamados ?ingresos propios? seutilicen en pago de remuneraciones,mediante las llamadas ?clínicas? enlos hospitales públicos. Por otro lado,cuando eso no se ha dado, la focali-zación (?exoneraciones?) ha sidoerrática, registrándose casos en losque los cobros son generalizados yotros donde son casi inexistentes.

3.2. Pago capitado sin competencia

Una segunda alternativa es la de pagocapitado sin competencia; es decir, unpago por persona cubierta por el ser-vicio.

En este caso, si la población cubierta

es calculada a partir de datos censa-les y no de la cobertura real del esta-blecimiento, el caso es similar al ante-rior, dado que se trata de un financia-miento fijo que no guarda relación conla cobertura real. Cabe anotar, sinembargo, que este mecanismo seríamucho más equitativo que la distribu-ción de fondos actualmente existenteen el Perú.

Sin embargo, existe otra posibilidadque sería un pago por persona focali-zada efectivamente cubierta, sobre labase de algún tipo de carnet o firmade los beneficiarios. En este caso, siel financiamiento público per cápita esalto (igual o mayor al costo promedio),al establecimiento le convendría exo-nerar a todos (es decir, no focalizar);en cambio, si el financiamiento públi-co per cápita es bajo (menor al costopromedio) entonces le convendría co-brar (aunque en este caso tendría quetomarse adicionalmente en cuenta laelasticidad de la demanda; cobrarle aquienes no pueden pagar haría quepierdan demanda y, si hay rendimien-tos de escala, salir perdiendo). Dadoque no existen estudios de costos y

epidemiológicos que permitan calcularcon cierta exactitud el costo de la ?ca-nasta? por regiones, el ?capitado? omonto a pagar por persona cubiertapodría servir como base para ir modu-lando la actitud de los establecimientos.

3.3. Pago capitado con competencia

Una posibilidad adicional es el pagocapitado con competencia; es decir,que cada establecimiento pueda ?afi-liar? a personas de cualquier lugar delpaís (o zonas cercanas), y que si és-tas son pobres, entonces cobraría elcapitado correspondiente.

Este mecanismo se plantea posiblesolamente algunas áreas urbanas, yexige, además, un sistema de identifi-cación de beneficiarios relativamentecomplejo (ver Torres 1997). Debido ala necesidad de controlar a los esta-blecimientos para que no afilien a unapersona ya afiliada a otro estableci-miento, es necesario tener un padrónúnico en el ámbito nacional, y el tras-paso de un establecimiento o red aotro debe pasar por el filtro de esteregistro. Además, existe el problema

de la población que migra temporal-mente de un lugar a otro por razonesde trabajo.

Desde el punto de vista de focaliza-ción, ello demanda que la clasificaciónde la población entre ?focalizada? y?no focalizada? sea única, evitando elcaso de comportamientos oportunis-tas en los cuales la población se tras-pasa de una red de establecimientosa otra por buscar el subsidio.

La aplicación de este sistema en Tai-landia habría llevado a que apenas el28% de los pacientes del sistema pú-blico sean de aquellos identificadoscomo necesitados por el carné respec-tivo (Gilson, Russell y Buse 1995), loque aparentemente se debería a lamenor calidad del servicio para éstos.

Desde el punto de vista de los incenti-vos generados por la focalización, sinembargo, estos serían similares alcaso anterior. Si el ?capitado? es alto,mayor a los costos, entonces habríafuerte competencia entre las redes deestablecimientos por afiliar ?focaliza-dos?; caso contrario, ello no sucede-

ría. Entonces, en caso de ?capitado?alto, la competencia podría reforzaractitudes perversas de aprobar ?car-nets de no pagantes? en exceso, dadoque si la red vecina es más permisiva,entonces puede quitarle la clientela.Pero en caso de un ?capitado? dema-siado bajo, se mantiene un incentivoa aprobar pocos ?carnets de no pa-gantes?, ya que aunque ello pueda lle-var a una emigración de beneficiarios,eso no le importaría al establecimien-to (aunque en este caso tiene que to-marse en cuenta las probables dese-conomías de escala que tal emigra-ción le generaría).

3.4. Pagos por servicios o por diag-nóstico

Otros mecanismos de pago son losreferidos a pagos por servicio2 (el queusan las clínicas y entidades privadas)o por diagnóstico (un pago por tipo deenfermedad reportada en el estable-cimiento), que si bien son diferentes

2 Es decir, cuando cada atención, exámen dediagnóstico, medicina o insumo tiene un costoque es cobrado al paciente o a un sistema deseguro.

en cuanto a los incentivos globalesque generan, son similares respectode los incentivos generados por la fo-calización.

En ambos casos, los incentivos sonsimilares a los del pago capitado. Silas tarifas fijadas por el Estado para laatención de ?pobres? son altas, lesconviene exonerar del pago a la ma-yor cantidad de gente posible; si sonbajas, les conviene cobrar.

3.5. Demanda de servicios públicosversus privados

Un incentivo que atraviesa los distin-tos sistemas de financiamiento es elresultante de la práctica de los médi-cos de atender en algunas horas enestablecimientos públicos y en otrashoras en establecimientos privados.Esta posibilidad establece el incenti-vo a los médicos de reducir la calidadde su servicio y el esfuerzo en su tra-bajo en el establecimiento privado,haciendo de esa manera que algunosde los pacientes se trasladen a su con-sultorio privado. Cuando se incremen-ta la relación entre el servicio público

y el privado -como cuando se estable-ce una ?clínica? privada dentro delmismo establecimiento público - estasposibilidades se agravan.

En la medida que la remuneración enel sector público está más desligadade su productividad (como en el pagofijo actual), los incentivos a trasladardemanda al sector privado (y por elloa cobrar más y en forma más genera-lizada) se incrementan.

Por otro lado, en la práctica con estaactitud los médicos actúan como unasuerte de ?agentes focalizadores?, yaque tienden a separar para su aten-ción privada a quienes tienen capaci-dad de pago.

La existencia de un mecanismo esta-blecido de focalización permitiría ate-nuar los problemas en este sentido,por lo cual también resulta aconseja-ble que quienes atienden en formaprivada simultáneamente a su trabajoen los hospitales públicos, no sean?agentes focalizadores? (problema deconflicto de intereses).

4. El problema de las referenciasy la organización global delsistema

Un problema adicional con las aten-ciones gratuitas es el problema de lasreferencias entre establecimientos deprimer nivel y hospitales. Dado que porlo general los costos en los hospitalesson mayores, resulta conveniente quelas atenciones que puedan realizarseen centros y puestos de salud, no lle-guen a los hospitales.

Que ello suceda así, sin embargo,depende de los incentivos que el sis-tema plantea (además, por supuesto,de los mecanismos administrativosque se pueden considerar, tales comoexigir en los hospitales una referenciade centros de salud para admitir a unpaciente). Si los costos de atenderseen hospitales (incluyendo transporte,espera, etc.) son mayores a los decentros o puestos de salud, la deman-da tiende a orientarse a éstos.

La exoneración del pago, sin embar-go, elimina estos incentivos. Gertler yvan der Gaag (1990) encuentran que

un aumento de tarifas hospitalariastiende a hacer que la población secambie a otras alternativas de aten-ción, antes que a dejar de atenderse.En cambio, las tarifas en centros ypuestos sí tienen un rol más desalen-tador de la demanda por servicios desalud en general.

5. La focalización y los costos deacceso

Los costos que los servicios de cuida-do de la salud tienen para los usua-rios no se refieren exclusivamente alas tarifas o cobros realizados por elservicio en sí, sino que incorporan loscostos de transporte así como el valordel tiempo que el individuo pierde porir y esperar la atención. Gertler y vander Gaag calculan que el 18% del cos-to total es por el transporte, y sin con-siderar el tiempo de espera.

Desde un punto de vista más amplio,dentro de la ?función de producciónfamiliar? de salud, deben incorporarseincluso aspectos tales como el tiempoperdido por autocuidado en la familia.

Algunos de estos costos no son fáci-les de cuantificar; por ejemplo, el va-lor que el individuo le otorga a su tiem-po, considerando que puede tratarsede horas usualmente dedicadas a tra-bajar o a tiempo de ocio.

Si la justificación para la intervencióndel Estado en salud es el garantizar elacceso de toda la población a deter-minados servicios, y dicho accesodepende en lo económico de variosfactores que generan costos, enton-ces lo más razonable es que la políti-ca tome en cuento la totalidad de di-chos costos.

Esto es particularmente relevante enel Perú debido a que los estableci-mientos de salud del MINSA tienenuna política muy diferente según losdiversos componentes del cuidado dela salud. Así, por ejemplo, mientrascasi en la totalidad de los casos lasmedicinas se venden al costo (con lasventajas de precios bajos por comprasmasivas y no usar productos de mar-ca sino genéricos) y se exige que lospacientes lleven sus materiales paralas intervenciones quirúrgicas, por otro

lado las consultas y los días de inter-namiento están fuertemente subsidia-das y su pago se exonera con más fre-cuencia (MacroConsult 1996).

Por otro lado, una política de cobro detarifas podría incluso reducir los cos-tos de acceso, si es que con esos re-cursos se logra establecer mejorasque disminuyan en mayor proporciónlos otros costos de acceso, tales comotransporte y espera (ver Gertler y vander Gaag 1990 para cálculos al res-pecto). Sin embargo, las pocas expe-riencias analizadas de recuperaciónde costos en salud en el ámbito inter-nacional no dan sustento a la hipóte-sis de que esos ingresos son utiliza-dos para mejorar la atención de losmás pobres (Gilson, Russell y Buse1995).

A su vez, esta consideración de loscostos de acceso totales hace ver que,desde el punto de vista de equidad,quienes viven en zonas rurales, amenudo lejos de los establecimientosde salud, tienen que afrontar mayorescostos por los servicios de salud. Elloabona en favor de establecer tarifas

más reducidas (o dejar de cobrar conmás facilidad) para quienes viven amayor distancia de los establecimien-tos de salud.

Existe incluso evidencia que ?tarifasnegativas? pueden tener efectos im-portantes sobre la demanda de servi-cios de salud. Este sería el caso deprogramas materno infantiles en Hon-duras y del programa nacional de Ali-mentación Complementaria en Chile(sobre este último, ver Makhlouf 1996).

II. CARACTERÍSTICAS DEL SIS-TEMA DE SALUD DEL PERÚ

Este capítulo está orientado a anali-zar algunos aspectos saltantes de laforma como está organizado el siste-ma de servicios de salud en el Perú ylos principales problemas relacionadosal problema de la inequidad del mis-mo, pensados con el objetivo de ex-traer lecciones sobre las característi-cas que debe tener un sistema de fo-calización de salud en el Perú.

1. Problemas de acceso y cali-dad

De acuerdo con el Ministerio de Sa-lud, un 20% de la población carece deacceso a servicios de salud1 , lo quese debe a la débil acción del Estado ya la discontinuidad de los planes pro-motores del sector salud.

En el Perú, desde hace algunas dé-cadas los servicios de salud estánsegmentados en tres: los del Ministe-rio de Salud, para los más pobres ylos informales, los del IPSS para losasalariados y los privados para los de

altos ingresos. Existen, además, losservicios de salud de baja tecnologíay dudosa eficacia: farmacéuticos querecetan y curanderos. El gasto percápita es mucho más alto en el sectorprivado, intermedio en el IPSS y másreducido en el MINSA (ver ESAN1996, GTI 1997).

En esta década han habido accionesambivalentes en cuánto a la posibili-dad de acceso a los servicios de sa-lud de la población. La crisis fiscal, lle-vó a que los servicios del MINSA en-traran en crisis y se establecieran co-bros a la población sin la discrimina-ción adecuada, dificultando el accesode importantes sectores a la misma.Posteriormente, programas como Sa-lud Básica para Todos y los de FON-CODES han permitido una recupera-

1 Algunos servicios de salud, como las vacu-naciones, han logrado una gran cober tura,pasando del 90% y en algunos casos hastadel 95%. Por otro lado, mientras en el estratode mayores ingresos, 62% de los que se sien-ten enfermos realizan una consulta de salud,en el grupo más pobre apenas 25% de losenfermos realizan una consulta (en Lima, 64%de los que se sienten enfermos realizan unaconsulta, mientras que apenas un 27% lo haceen la sierra y selva rural).

ción importante pero aún insuficientede la atención primaria. En el caso delos medicamentos, se ha puesto enmarcha un programa de fondo rotato-rio de medicamentos genéricos queofrece medicinas relativamente bara-tas, pero no garantiza el acceso a lasmismas de los más pobres2 . De estamanera, si bien hay un avance encuanto a apertura de centros y pues-tos de salud, debido al cobro de tari-fas se limita el acceso de los más po-bres.

En cuanto a la calidad, aún no se re-cupera el profundo deterioro en la in-fraestructura física y equipamiento delos establecimientos de salud produ-cido por la crisis de años anteriores.Ello, junto a la falta de remuneracio-nes adecuadas y de incentivos al per-sonal, hace que la calidad de la aten-ción deje aún mucho que desear.

Por su parte, el IPSS ha pasado porun proceso de reorganización y haaumentado sus recursos como conse-cuencia del aumento de los sueldos ysalarios registrado en 1994-95. Porotro lado, preocupa el aumento de tra-

bajadores informales que no estánasegurados.

Por otro lado, los seguros privadosmantienen una cobertura reducida yla atención privada mediante el pagodirecto sigue siendo minoritaria, debi-do a que es muy reducido el sector dela población que puede costearse estaalternativa.

Los problemas mencionados hacenque determinadas zonas del país ten-gan un mayor grado de insalubridad yserias dificultades para el acceso aservicios de salud, de modo que supoblación no puede prevenir ni resol-ver sus problemas de salud y tiene querecurrir a alternativas de baja calidad(curanderos, farmacéuticos, etc.).

2. Monto y distribución del Fi-nanciamiento

Con relación al financiamiento, los re-cursos fiscales son reducidos y las fa-milias destinan escasos fondos a laatención de su salud.

Según la Encuesta Nacional de Nive-les de Vida de 1994, las familias gas-tan apenas 1.1% de su presupuestoen salud, incluyendo medicinas y se-guros, haciendo un total de unos US$400 millones. Ese mismo año, el Teso-ro Público gastó US$ 370 millones enlos servicios del MINSA, y el IPSSotros US$ 500 millones, haciendo untotal de menos de 3% del PBI3 . Estenivel de gasto es muy bajo. El Progra-ma de las Naciones Unidas para elDesarrollo - PNUD informa que en1990 el gasto en salud promedio delos países de «desarrollo humanomedio» (entre los que se encuentra elPerú) fue de 4% de su PBI, y el gastopúblico en salud de 2,4% de su PBI.Según esta fuente, en 1990 el Perú

2 En las zonas rurales de la sierra y selva, porejemplo, apenas la mitad de los enfermos ob-tuvo medicinas (Fuente: Retrato de la FamiliaPeruana. Niveles de Vida, 1994, Instituto Cuán-to - UNICEF).

3 Dado que se ha reconocido oficialmente queel PBI está sobrevaluado, hemos utilizado unacifra de PBI de US$ 48 mil millones. Lógica-mente, el cálculo con la cifra oficial arrojaríaun menor porcentaje de salud como propor-ción del PBI.

gastó menos del 2%, Bolivia gastaba4% y Nicaragua más de 8%4.

Se aprecia que el MINSA, cuyo objeti-vo es atender a más de dos terceraspartes de la población, dispone de fon-dos públicos que son inferiores a losdel IPSS, que cubre a la cuarta partede la población. Además, el MINSAotorga servicios a todo el que lo solici-te, por lo que destina parte de su gas-to a atender afiliados al IPSS (debidoa cuestiones tales como distancia oespecialización), sin que exista unmecanismo de reembolso de gasto. Uncaso saltante es el de los propios tra-bajadores del MINSA, que están ase-gurados en el IPSS y que formalmen-te deben ser atendidos en los esta-blecimientos de ésta institución y loson en aquellos en los que trabajan.

El gasto del Tesoro Público en Saludascendió en 1994 a apenas 0.7% delPBI5 , cifra que aunque representa unarecuperación importante con relacióna los años 1990-92, es aún inferior ala de diez años atrás. La historia delas últimas décadas muestra que,cuando la crisis se agudiza y la salud

se agrava, el gasto público en saludse reduce, afectando aún más la sa-lud de la población.

Además, los gastos en salud se desti-nan en menor proporción a las regio-nes más pobres del Perú y se concen-tran en Lima y otras ciudades gran-des: aún sin considerar los grandeshospitales, en Lima Ciudad o Tacna elMINSA gasta casi 4 veces más porhabitante no asegurado que en Huan-cavelica o Cajamarca. En general a lazona andina se destinan montos mu-cho menores que a las regiones de lacosta, aunque dentro de estos gruposhay también grandes variaciones.

Se estima que más de la mitad delgasto del MINSA se realiza en hospi-tales, un tercio en establecimientos deprimer nivel (centros y puestos) y unaoctava parte en unidades administra-tivas (sede central, subregiones desalud y UTES). Los «programas na-cionales», que enfrentan los proble-mas de salud pública, representansólo una quinta parte del gasto ensalud del MINSA.

3. Sistemas de financiamientodel Ministerio de Salud

El sistema de financiamiento del MIN-SA es de financiamiento de la oferta.El presupuesto se aprueba para cadarubro de gasto: remuneraciones, bie-nes y servicios, sin relación con po-blación a atender, producción u otrasvariables cualesquiera. La regionaliza-ción truncada ha dado lugar a un sis-tema irracional, mediante el cual elMINSA no interviene en los presu-puestos de las subregiones de saludfuera de Lima. Es el Ministerio de Eco-nomía y Finanzas el que decide dichaasignación la misma que no respon-de a ningún criterio de necesidadesen salud, se ampara en los presupues-tos históricos reiterados año tras añocon los ajustes inflacionarios respec-tivos, más algunas pequeñas partidaspara inversión. Estos fondos sirven

4 Fuente: Informe sobre el Desarrollo Humano1995, PNUD.

5 Fuente: «Hacia un sector salud con equidad,eficiencia y calidad. Lineamientos de políticade salud 1995-2000», MINSA 1996. Aparen-temente, habría habido un aumento importantedel gasto público en salud en 1995.

para sustentar las planillas y la com-pra de bienes y servicios, pero nadiesabe cuánto efectivamente se gastaen cada subregión en estos rubros, nisiquiera cuánto se gasta en las aten-ciones de salud del período6 . Tampo-co se conocen los gastos por nivelesde atención.

En general, existe insuficiencia en elgasto destinado a medicamentos ymaterial médico, lo que obliga a quetenga que ser cubierto por los pacien-tes, así como en inversión y manteni-miento, lo que ha llevado al deteriorode la infraestructura y la obsolescen-cia de los equipos.

A los fondos destinados por el TesoroPúblico a las subregiones de salud sesuman multitud de otros mecanismosde asignación de fondos: programasde cooperación externa (cada unoactuando separadamente), el progra-ma de Salud Básica para Todos, elFondo de Emergencia y Solidaridad,el Programa de Alimentación Comple-mentaria del Instituto Nacional de Sa-lud, etc.

La mayoría de estos programas sonejecutados centralizadamente, sin su-ficiente coordinación entre ellos, porlo que a veces superponen funcionesimpregnados de un centralismo exce-sivo y sin continuidad de acción, lo queimpide una acción eficiente.

En conjunto, el sistema presupuestalno ayuda a una gestión eficiente. Elpropio Ministro de Salud no sabe cuálfue el gasto total ejecutado por cadasubregión el año anterior. Las subre-giones de salud buscan llevar cuen-tas detalladas de cada fondo y cadaprograma, pero sus diferentes reque-rimientos administrativas crean dificul-tades insalvables.

Las cantidades cobradas por serviciosbrindados no están normadas nacio-nalmente, por lo que las tarifas sondiferentes entre regiones, sobretodo sise trata de servicios de alguna com-plejidad. Ni siquiera se han definidocuáles son los principales rubros deltarifario.

Tampoco existe norma nacional algu-na sobre las exoneraciones: cada es-

tablecimiento exonera del pago segúnsu propio criterio. El resultado es unsistema en el cual se cobra a un ele-vado porcentaje de pobres y se exo-nera a un elevado porcentaje de nopobres. Así, se atenta contra la equi-dad y las posibilidades de acceso aservicios básicos.

La normatividad sobre la utilización delos ingresos propios es inoperativa,que es sistemáticamente incumplidaen la mayor parte del país. La regula-ción establecida por el Ministerio deEconomía y Finanzas determina quelos establecimientos deben entregarlos recursos recaudados a las UTES,éstas depositarlas en las cuentas delTesoro, luego pedir a éste permisopara poder gastarlas, y finalmente, si

6 El total de gasto corriente en salud no seconoce porque los presupuestos incluyen lospagos de pensiones, que no corresponden aservicios prestados en el año, y no incluye lascontribuciones laborales por seguro de saludy FONAVI, que según ley son pagadas direc-tamente por el MEF. El gasto en bienes no sediferencia del gasto en personal porque hayformas de contratación y pago al personal quefigura como bienes (pagos por «racionamien-to») y por servicios («servicios no persona-les»).

lo desean, adquirir insumos o cance-lar facturas de sus establecimientos.Si consideramos que hay postas dis-tantes varios días de la sede de suUTES, la norma o es letra muerta oes una seria traba para la gestión.

En síntesis, el sistema de financia-miento de los servicios del MINSA di-ficulta superar serios problemas deinequidad e ineficiencia. En cuanto ala equidad, los departamentos másdesarrollados del país, y con meno-res necesidades de salud, son los quereciben un mayor presupuesto percápita. En cuanto a eficiencia, no exis-te ningún incentivo a la productividaden cantidad o calidad, ni mecanismospara evaluar esta productividad.

El sistema de información sólo cuentacon un sistema computarizado deatenciones (el HIS), que exige muchosrecursos al mismo tiempo que sus ci-fras son poco utilizadas en la práctica.En otros terrenos, el problema es tangrave que el MINSA no sabe con pre-cisión cuáles son los establecimientosque existen y qué nivel tienen, debien-do recurrir a Censos especiales para

obtener esa información. El registro demortalidad y morbilidad entrega infor-mación poco confiable. Sin embargo,se ha desarrollado un sistema de vigi-lancia epidemiológica.

Existen, sin embargo, algunos avances:

-El Programa de Salud Básica paraTodos ha centrado los recursos de fi-nanciamiento adicionales en atenciónprimaria de salud.

-Se ha creado un Programa de Admi-nistración Compartida que inicia, demanera aún tímida, una experienciade descentralización y participación dela población en el manejo de los ser-vicios de salud, con financiamientopúblico adicional. Este sistema permi-te a los Comités Locales de Adminis-tración de Salud - CLAS el manejoautónomo de sus fondos.

-Se ha generalizado el mecanismo delos fondos rotatorios de medicinas (pro-grama PAC-FARM), que permite abas-tecer de medicamentos a bajo precio atodos los establecimientos del país, aun-que con problemas de acceso de los

más pobres por el cobro obligatorio.

4. Sistemas de aseguramiento

El IPSS se financia con las cotizacio-nes de los trabajadores dependientescuya afiliación es obligatoria, pero noha desarrollado estrategias de bús-queda de afiliación de independienteso informales.

Debido a que se han difundido nue-vas formas de contratación que bus-can evadir las contribuciones a travésde contratación de «services» o sim-plemente el no registro en planillas,ello reduce la base potencial de afilia-dos al IPSS bajo sus actuales carac-terísticas.

Parte de los trabajadores aseguradosen el IPSS tienen un seguro de saludprivado adicional. Se trata por lo ge-neral de trabajadores de empresas dealta rentabilidad con ingresos relativa-mente altos. Ellos asumen la cotiza-ción al IPSS como un impuesto y nocomo una contribución.

El sistema de financiamiento del IPSSimplica un mecanismo de solidaridad,redistributivo, al interior de los asalaria-dos. Los asalariados de altos ingresosque pagan más utilizan menos el segu-ro, porque tienen seguros privados. Lostrabajadores pagan cotizaciones propor-cionales a su remuneración, pero reci-ben todos los mismos servicios.

Desde el punto de vista de la equidad,apreciamos que:

-si bien es solidario con los trabajado-res dependientes formales de meno-res ingresos, sin embargo ellos en sumayoría no son los más pobres delpaís, como sí lo son los campesinos einformales;

-esta solidaridad se apoya en la contri-bución de los asalariados de altos in-gresos, que tampoco son quienes con-centran los mayores ingresos del país;

¨recibe un subsidio implícito del MIN-SA, que atiende a los más pobres, alatender a asegurados sin el reembol-so adecuado.

-No hay énfasis en políticas preventi-vas en el IPSS.

5. Servicios privados

En cuanto a los servicios privados, elprincipal mecanismo de financiamien-to es el pago directo por atención, conun sector minoritario de seguros pri-vados y de pre-pagos. La falta de una«cultura del seguro» en una poblaciónque mayoritariamente trabaja de ma-nera informal o tiene negocio propio,determina que los problemas de sa-lud ocasionen serias dificultades eco-nómicas a las familias. Se da la situa-ción que personas que potencialmen-te pueden pagar un seguro privado desalud, en el momento de tener un pro-blema de salud se atienden en un hos-pital público (buscando no pagar), re-cargando el peso de la demanda so-bre el estado.

Estos servicios privados se han con-centrado en las grandes ciudades, sinatender las ciudades menores de pro-vincias y mucho menos las zonas ru-rales. Esto se deriva de la concentra-

ción de la demanda, de las preferen-cias de los médicos por grandes ciu-dades donde tienen acceso a servi-cios y a la inexistencia de mecanismospromotores de los servicios de saludprivado, como podrían ser las modali-dades de exoneración tributaria. Losseguros privados de carecen de ade-cuada regulación. El usuario adolecede la falta de información y de meca-nismos para el ejercicio de sus dere-chos. Así existen contratos de segu-ros con condiciones de exclusiones ypre-existencias que a menudo no sonentendidas por los usuarios, y quehacen que los costos de atencionesde alta complejidad de estos asegu-rados sean finalmente asumidos porel IPSS o el MINSA.

6. Política de recursos humanosen salud

No se está remunerando adicional-mente el esfuerzo especial que reali-zan los médicos que laboran en zo-nas rurales o urbano marginales, condifíciles condiciones de vida, lo quecontradice el objetivo de equidad que

supone ampliar la cobertura y calidadde los servicios en estas zonas.

Esto profundiza el principal problemade recursos humanos del sector: sumala distribución territorial. El númerode médicos en el Perú no es dema-siado bajo: en promedio hay un médi-co por cada mil habitantes, mientrasque el promedio de los países de de-sarrollo humano medio en 1990 erade 2,600 habitantes por médico(PNUD 1995), pero están muy mal dis-tribuidos: varía entre 15 médicos pordiez mil habitantes en Lima y Callao,y 0.2 médicos por diez mil habitantesen Apurímac. De todos los indicado-res utilizados en el Mapa de Salud delPerú (MINSA 1993), este muestra lamayor variación entre departamentos.

En cuanto a mecanismos para premiarla productividad, lo señalado por elpropio Ministerio de Salud (1996) nosexime de mayores comentarios:“Sigue pendiente de resolución la au-sencia de un mecanismo eficiente deasignación de recursos para los esta-blecimientos de servicios que promue-va y estimule a los profesionales y tra-bajadores del sector”.

del establecimiento de un cierto nivelde tarifas, cabe señalar las siguientes(Jiménez, 1987; Griffin, 1988; BancoMundial, 1993):

i.Cuando los precios de cualquier bienson muy bajos se genera racionamien-to vía “colas”. En el caso de la salud,dicho racionamiento es ineficiente por-que las atenciones no diferencian porla gravedad de la enfermedad.

ii.Las tarifas constituyen una señal queindica cuáles son las prioridades a lademanda.

iii.las tarifas pueden contribuir a resol-ver el problema de reducción de lacalidad de los servicios de salud, aso-ciada a la escasez de recursos en uncontexto de restricción presupuesta-ria.

iv.Las tarifas pueden coadyuvar a unamejor asignación de los recursos a losservicios más costo-efectivos; y,

v.Las tarifas pueden constituir un ins-trumento de focalización del gasto enlos segmentos de población pobre.

III.EXONERACIONES Y TARIFASEN LOS ESTABLECIMIENTOSDEL MINISTERIO DE SALUD

1. Aspectos Generales Sobre Re-cuperación De Costos

La recuperación de costos es un con-cepto importante en el marco de la re-forma del sector salud. El Banco Mun-dial (1993) considera que -incluso- elestablecimiento de tarifas relativamen-te bajas puede contribuir a la amplia-ción de la cobertura y a la mejora dela calidad de las prestaciones de sa-lud; debido a ello, recomienda el esta-blecimiento de tarifas a los sectoresde mayores ingresos que utilizan losservicios públicos de salud. Además,se considera que el argumento tradi-cional para no establecer tarifas o, fi-jarlas en niveles relativamente bajos,para los diversos servicios y segmen-tos de la población, basándose en laexistencia de externalidades y econo-mías de escala, entre otros, si bien esválido para algunos servicios no lo espara todos (Jiménez, 1987).

Entre las principales razones a favor

Meerhoff (1992) considera que si es-tos pagos están asociados a una me-jora en la calidad de los servicios, apesar del aumento del costo para losusuarios, podrían determinar un au-mento de la demanda por servicios desalud. Es decir, la mejora de la calidadde los servicios contrarresta el efectodel aumento en las tarifas1 . Sin em-bargo, señala que pueden existir rela-ciones de diverso tipo entre el gasto,calidad y demanda. Así, por ejemplo,en un primer momento la mejora en lacalidad podría no se percibida por losusuarios; o, de ser percibida, en unsegundo momento podría sucederque, a pesar del aumento del gasto,la calidad no aumentara sino que in-cluso disminuyera al pasarse a unasituación de demanda inducida.

Si la alternativa es la generación deingresos propios o el financiamientocon recursos del Tesoro Público, bajoconsideraciones de equidad es proba-ble que la segunda opción sea prefe-rible (Birdsall, 1987). Ello debido a quequienes asisten a los servicios públi-cos de salud pertenecen en su mayo-ría a los estratos de ingresos bajos y

medios, más no a los de estratos al-tos, los cuales prefieren los serviciosprivados (Francke, 1995). Adicional-mente, un estudio empírico aplicadoal caso peruano señala que el esta-blecimiento de cobros a los usuariosextremadamente pobres podría redu-cir sustancialmente la demanda porservicios de salud, en particular de losservicios hospitalarios (Gertler, Locayy Sanderson, 1987).

Cabe anotar que si bien se puede im-plementar mecanismos que focalicenel cobro de tarifas, se enfrenta proble-mas prácticos asociados a problemasde información (Francke y Guabloche,1994; Grosh y Baker, 1995). Los pro-blemas de información se asocian nosólo a la dificultad y/o costos que in-volucra obtenerla, sino también a laexistencia o generación de incentivospara adscribirse como beneficiario deun programa social determinado.

De acuerdo a de Habich (1995), en elPerú «...no obstante la importancia deesta fuente de ingresos, no existe unapolítica definida por parte del MINSAque regule estos mecanismos. Asimis-

mo, no se cuenta con estudios que enforma exhaustiva hayan evaluado elimpacto de estas modalidades de fi-nanciamiento sobre la equidad en elacceso o la eficiencia de la producciónde servicios». El documento de políti-ca del Ministerio de Salud (MINSA1996) considera incluso que las tari-fas pueden haber hecho que algunossectores empobrecidos de la pobla-ción no hayan podido acceder a losservicios.

2. Un análisis a nivel global delos ingresos por tarifas

Aunque la fijación de tarifas y la exo-neración del pago de éstas constitu-yen mecanismos básicos de la focali-zación del gasto en salud y del con-junto de la política de salud, en el Perúno existen normas explícitas que de-terminen cómo deben establecerse las

1 En el Anexo No. 1 se presenta un modelosencillo que plantea las condiciones bajo lascuales el efecto total de un aumento en lastarifas, considerando una posible mejora de lacalidad del servicio asociada a los mayores in-gresos propios, es positivo o negativo sobre lademanda de servicios de salud.

tarifas y bajo qué procedimientos debeexonerarse del pago de las mismas.Son también muy limitados los estu-dios existentes con relación a la for-ma cómo al respecto actúan los esta-blecimientos de salud del MINSA enestos aspectos. En este capítulo, pre-sentaremos las principales conclusio-nes del único estudio que conocemosal respecto (MacroConsult SA 1995).

La importancia de los ingresos pro-pios

En 1994, el total de ingresos propiosreportados en doce subregiones desalud (MacroConsult 1995) represen-taron el 8 por ciento del gasto públicoen salud, presentando importantesdiferencias en términos de su partici-pación relativa como fuente de finan-ciamiento del gasto de las diferentessubregiones de salud. El MINSA(1996) estima que a nivel nacionaléstos alcanzan a 12 por ciento del pre-supuesto del sector.

De acuerdo a Griffin (1988), la recu-peración de costos promedio en 34países en desarrollo ascendió a 7 por

ciento del gasto total, siendo escasoslos países donde superó el 15 porciento; por su parte, Jiménez (1987)menciona un porcentaje similar parauna muestra de 28 países en desa-rrollo. En el caso específico de Guate-mala, los denominados «fondos priva-tivos» sólo representaron el 1,2 porciento del presupuesto de salud eje-cutado en el período 1986-1990, conuna clara tendencia decreciente aso-ciada, principalmente, a la no actuali-zación de tarifas en un contexto infla-cionario (Meerhoff, 1992).

En el Perú se considera que los ingre-sos propios habrían aumentado suparticipación relativa al interior de lasfuentes de financiamiento del gasto enlos últimos años, explicándose dichaevolución por las limitaciones de re-cursos fiscales (MINSA-PFSS-CA-FSS, 1995). Al respecto, cabe mencio-nar que los resultados obtenidos enel estudio señalado son comparativa-mente bajos, lo que se explicaría porla cobertura del estudio - otros datosindican que los ingresos propios se-rían mucho mayores en Lima y en laatención especializada da la salud -,

así como por un probable grado desubestimación

Cómo se generaron los ingresospropios

El estudio de MacroConsult SA en-cuentra que los principales conceptospor los cuales se generaron ingresospropios fueron: venta de medicinas,análisis de laboratorio, consultas, in-ternamientos y emergencia, los que enconjunto representaron el 91 por cien-to del total de ingresos propios; mien-tras que las tasas y otros serviciosexplicaron el 9 por ciento. Los porcen-tajes mayores corresponden a medi-cinas (24 por ciento) y consultas (21por ciento), mientras análisis de labo-ratorio, internamientos y emergenciasrepresentan cerca de 15 por cientocada uno.

A nivel subregional, hay una ampliavariación de la participación relativa delas fuentes de origen de los ingresospropios, las cuales podrían ser expli-cadas en base a las políticas aplica-das por las subregiones, así como aproblemas de registro y clasificación

según fuentes generadoras de ingre-sos propios. Por ejemplo, en Huanca-velica las consultas generan apenasel 5 por ciento de los ingresos propios,mientras que en la región Chavín as-cienden al 37 por ciento.

Dado que no existen lineamientos depolítica explícitos a nivel nacional, esprobable que algunas subregionesprivilegien determinadas fuentes deingresos propios respecto a otras me-diante mayores tarifas y/o un menorgrado de exoneraciones. De otro lado,en algunos casos las diferencias ob-servadas podrían ser explicadas porla estructura de la red de servicios desalud de las subregiones.

En promedio, poco más de la mitadde los ingresos propios son genera-dos por los hospitales y un 45% entrecentros y puestos. Las administracio-nes subregionales responden por sóloel 4% de los ingresos propios. Exis-ten, sin embargo, grandes variaciones,tanto entre establecimientos comoentre orígenes de los ingresos propios.

En cuanto a los ingresos propios por

origen, estos se asocian de manerabastante lógica a los establecimientosque prestan más cada tipo de servi-cio. Por ejemplo, los hospitales respon-den por un porcentaje mayoritario delos ingresos por análisis de laborato-rio (71%) y los internamientos (67%),mientras que los ingresos por consul-tas se encuentran mucho más distri-buidos (33% en hospitales, 31% encentros, 30% en puestos). Las medi-cinas se venden en un 55% en hospi-tales, porcentaje que resulta relativa-mente elevado pero que puede res-ponder al mayor uso de medicamen-tos provenientes de programas nacio-nales (gratuitos) en los establecimien-tos de menor nivel.

La forma como se distribuyen los in-gresos propios por consultas es inte-resante de analizar. Si las tarifas en loscentros y puestos son menores que enhospitales, y además hay más exone-raciones, la relativa igualación en lascontribuciones de cada uno de estostipos de establecimiento a los ingresospropios se podría estar explicando porun mayor porcentaje de consultas enlos centros y puestos de salud2 .

Llama la atención el hecho que loscentros y puestos de salud generenun porcentaje de los ingresos propiospor internamientos que, si bien es mi-noritario, no deja de ser significativo:18% en centros y 16% en puestos.Respecto de los puestos de salud,cabe señalar que el trabajo de campomostró que en varias subregionesexistían puestos que prestaban servi-cios de internamiento que no se re-gistran a casos de emergencias.

Cabe señalar que son pocas las su-bregiones que tienen un sistema deregistro que les permita conocer confacilidad cómo generan ingresos pro-pios los diversos establecimientos a sucargo. En muchos casos, si se entre-gan fondos de ingresos propios a laUTES o subregión, se registra comoun ingreso de caja adicional sin queexista un sistema que permita hacerun seguimiento de cómo genera ingre-sos propios cada establecimiento.

2 Efectivamente, de acuerdo a la ENNIV 1994,habría 30% más consultas en centros y pues-tos que en hospitales del MINSA.

La recuperación de costos ha sidocalculado como la proporción que losingresos propios representan de losgastos totales. La recuperación decostos en promedio es de 5 por cien-to en las administraciones subregio-nales y de 9 por ciento tanto en hospi-tales como en centros y puestos. Esinteresante observar que se logra elmismo nivel de recuperación de cos-tos en establecimientos de muy dife-rente nivel; ello probablemente se aso-cia al hecho que los hospitales, asícomo tienen mayores tarifas y aten-ciones más complejas por las que secobra más, también tienen mayoresgastos por la misma complejidad desu labor. Adicionalmente debe consi-derarse que los centros y puestos tie-nen un mayor porcentaje de su gastofinanciado por programas nacionales,los que otorgan medicinas y materialmédico por el que no se cobra, lo queindicaría que tienen una mayor recu-peración de costos en sus otras acti-vidades.

Como en la mayoría de indicadoresanalizados, también en este caso seencuentran importantes diferencias

entre las regiones. En el caso de loscentros y puestos de salud, la recu-peración de costos también muestrauna alta variabilidad, que va desdemás de 16 por ciento en Ica y LimaEste, hasta cero y 1 por ciento enChanka y Ayacucho. De maneraaproximada se calculó un indicador derecuperación de costos por tipo deatención. La recuperación de costosen consultas es de 13% en promedio,siendo mayor en los centros de salud.En el caso de los internamientos, estarecuperación sería de 10% en prome-dio, también bastante más alta en cen-tros y puestos -aunque debe recordar-se que en este caso el gasto en estetipo de atención es muy reducido, detal manera que la importancia de estarecuperación de costos de interna-mientos en centros y puestos es pe-queña.

El uso de los ingresos propios

Los ingresos propios se destinan enpromedio en un 7,5 por ciento a inver-siones, proporción similar a la que re-presenta el gasto en inversión en pro-medio para todas las fuentes de finan-

ciamiento. En cuanto a los ingresospropios destinados a gastos corrien-tes, la mayor parte se va en el granrubro “otros”, con el 64 por ciento enpromedio. En la mayoría de subregio-nes ese porcentaje está entre 50 y 70por ciento.

La relación entre la generación y el usode ingresos por establecimientos esmuy diversa. Mientras que en el algu-nas subregiones los hospitales gastanmás por ingresos propios que lo quegeneran, en otras es a la inversa.

3. Exoneraciones en los estable-cimientos de salud

Para tener un mejor conocimiento dela fijación de las tarifas y de las exo-neraciones de pago por parte de losestablecimientos de salud, se ha rea-lizado una encuesta especializada en60 establecimientos y/o unidades ad-ministrativas de 5 subregiones de sa-lud de diferente región geográfica ynivel de desarrollo relativo. Para elanálisis, y de acuerdo a los resulta-dos del análisis de la distribución re-

gional de los gastos, consideraremosque el orden de las regiones en cuan-to a desarrollo relativo en salud (la in-versa de las necesidades de salud) es:Ayacucho, Puno, Huaraz, Ica y Lima.

El cuestionario se centró básicamen-te en los relativo a las exoneraciones,que constituyen el aspecto más direc-tamente ligado a la focalización, aun-que también se recabó informaciónsobre tarifas. El cuestionario, los esta-blecimientos encuestados y los resul-tados detallados se encuentran en elAnexo Estadístico.

Sobre la delimitación de las exone-raciones

Uno de los procedimientos que podríaser importante en el manejo de lasexoneraciones es la existencia de to-pes en las mismas. Esta política po-dría orientar a los establecimientos enel otorgamiento de las exoneracionese ir modulando las mismas de tal ma-nera que se aproximen a determina-dos niveles pre-fijados por regiones oglobalmente.

La encuesta muestra que en consul-tas, un 80% de los establecimientosexonera sin que tenga ningún tope; lamayoría de los que tiene topes éstosson bastante bajos (menos de 10% deltotal podría ser exonerado). No seencontró ningún caso en que no secobrara a nadie, a pesar de que estapolítica podría estar justificada en al-gunas regiones de extrema pobreza(como Ayacucho o Puno). La regiónmenos regulada en materia de políti-ca de exoneraciones parece ser Hua-raz (donde en todos los casos se exo-nera sin tope), mientras en Ayacuchoe Ica hay una proporción importanteque nunca exonera: ello parece indi-car que no existe una política cohe-rente al respecto entre regiones. Cu-riosamente, los establecimientos deprimer nivel (centros y puestos de sa-lud) parecen ser más estrictos encuanto a exoneraciones que los hos-pitales: la mayoría de los que no exo-neran o lo hacen con tope son de pri-mer nivel.

El significado de estas “exoneraciones”es también variado. Aunque para el28% de los establecimientos estar exo-

nerado significa no pagar nada, y re-cibir la atención de manera totalmen-te gratuita, para casi la mitad de losestablecimientos estar exonerado sig-nifica pagar poco en todos o la mayo-ría de los casos. Exoneración no es,de por sí, atención gratuita.

Estos resultados, que se refieren a lapolítica general de exoneraciones, sepueden contrastar con los resultadosde la encuesta de hogares respectodel pago que realizan éstos. Estos in-dican que un 15% de los que consul-tan, tanto en hospitales como en cen-tros de salud no realizan ningún pagopor la atención (lo que no significa queno paguen por las medicinas), porcen-taje que en los puestos de salud -porlo general atención de menor calidady en zonas más pobres - se eleva al28 por ciento. Estos porcentajes indi-can que, aunque los establecimientosno tengan topes a las exoneraciones,ello no significa que exoneren con fa-cilidad; por el contrario, aparentemen-te el nivel de exoneraciones (entendi-das en este caso como pago cero) esrelativamente reducido.

En medicinas, en cambio, la políticadel fondo rotatorio de medicinas (lla-mado PAC-FARM) ha llevado a un con-trol mayor respecto de las exoneracio-nes. Un 30% de los establecimientosno exonera, y otro tanto exonera contopes menores al diez por ciento. Parados terceras partes de los estableci-mientos que exoneran, esto significaque la mayoría o todos los exonera-dos deben pagar algo. Nuevamente,los centros y puestos parecen ser losmenos propensos a exonerar. En aná-lisis de laboratorio, la política predo-minante es nuevamente exonerar sintope, aunque 11% exonera con tope(reducido) y 11% no exonera nunca, yen la mayoría de los casos exonerarsignifica cobrar algo.

En el caso de internamientos, tambiénla enorme mayoría (80%) exonera sintope fijo de pacientes. Pero en estoscasos, la política de cobrar un pocoes incluso mayor que para otros servi-cios (consulta, medicinas, etc). Estotambién se aplica al caso de materialquirúrgico y otros costos de operacio-nes tales como sala (es importantehacer esta distinción porque, como

veremos más adelante, el costo deuna intervención quirúrgica incluyevarios componentes, no siendo el cos-to del internamiento en sí el más im-portante). Para estos casos, seríaPuno el único lugar donde hay másrestricciones a las exoneraciones, ha-biendo casos que no exoneran y otrosque lo hacen con topes.

En este caso, la encuesta de hogaresindica que las exoneraciones del pagopor internamiento estarían en 15% enhospitales y 11% en centros de salud;sin embargo, en este caso se sabe queexiste el problema de personas quese atienden y no pagan sin que ellorefleje una exoneración explícita porparte del establecimiento de salud,sino simplemente una evasión de pagopor parte del paciente. En este casose aplica la misma observación indi-cada para las consultas: la inexisten-cia de políticas de metas cuantitativasen relación a las exoneraciones no sig-nifica que éstas sean fácilmente otor-gadas.

En síntesis, lo más generalizado esexonerar sin topes, sin que ello signi-

fique exonerar masivamente y ademáshaciendo que esa exoneración signi-fique pagar algo. Ello revela que losestablecimientos de salud gozan deuna alta discrecionalidad al momentode exonerar, pero que dentro de estadiscrecionalidad hay una fuerte impor-tancia del cobro. En el caso de medi-cinas, hay mayores restricciones aexonerar, lo que no necesariamentelleva a una política más racional omejor focalizada, sino simplemente amenores exoneraciones.

Los Procedimientos

La mayoría de establecimientos (70%del total y la totalidad de los hospita-les) indicaron que tenían un procedi-miento único para otorgar las exone-raciones. La proporción es mayor enLima y menor en Puno, sugiriendo cier-ta relación entre desarrollo relativo delas regiones y estandarización admi-nistrativa.

En la mayoría de centros y puestos,quien exonera es única o principal-mente el jefe del establecimiento. Aun-que en la mayoría de hospitales la

exoneración depende principalmentede la asistenta social, llama la atenciónsin embargo el caso de los hospitalesde Huaraz y Chincha, donde el únicoque exonera es el director (lo que reve-laría ineficiencia administrativa, dadoque el propio jefe tendría que aprobarcada exoneración). En cerca de la mi-tad de los casos, la exoneración la de-cide una sola persona, pero en los hos-pitales suele haber (70% de casos)participación de varias personas.

En síntesis, se observan intentos deestandarización administrativa (a nivelde cada establecimiento) para deter-minar las exoneraciones, peor tambiénbastante centralización de las decisio-nes. Hay variedad también respectode cómo se inician y se tramitan lasexoneraciones.

La Información utilizada

Otro elemento clave para la bondadde la focalización contenida en lasexoneraciones es el tipo de informa-ción que utilizan para otorgarlas. Seencuentra bastante dispersión y casitodos los criterios indicados (ocupa-

ción del jefe de hogar, composición delhogar, localidad donde vive, nivel deingreso comprobado, nivel educativodel jefe de hogar, apariencia física,conocimiento directo y característicasde la vivienda) fueron utilizados pormás de una tercera parte de los esta-blecimientos.

La información más utilizada fue “co-nocimiento directo” (70% de los casos),particularmente en los centros y pues-tos, sin embargo, aunque éstos esta-blecimientos son más cercanos a lapoblación, este método tiene la desven-taja de su subjetividad e imprecisión.Esto puede parcialmente corroboradopor el uso de información tal como “apa-riencia física”, que es utilizada en unatercera parte de los establecimientos,e incluso en 3 hospitales.

Otra información bastante señaladacomo utilizada fue ocupación (67%),composición del hogar (52%), locali-dad (49%). Ingreso comprobado seseñaló en 38% de los casos. En cam-bio, indicadores más objetivos y bas-tante buenos del nivel de vida, talescomo nivel educativo y características

de la vivienda, fueron menos utiliza-dos (20% y 29% respectivamente).Hubieron también otras informacionesno consideradas por la encuesta quese utilizaban, tales como por patolo-gía (se le exonera según el tipo deenfermedad, p.e. tuberculosis), ley(hay legislación respecto de atencióngratuita a ex-combatientes) y medica-ción anterior (si compró medicinas enforma privada no se le exonera).

En cuanto a la forma de obtención dela información, lo más común son lasentrevistas con el paciente (82%) y laobservación directa (69%), opcionesque por cierto no representan unacomprobación de la información. En-tre los métodos de comprobación des-taca la visita domiciliaria (69% de es-tablecimientos, pero la mitad de éstossólo lo hace a “a veces” y otra terceraparte “en la mayoría de casos”). Ape-nas 12% de los establecimientos pi-den documentación, y ninguno deellos lo pide siempre (la mitad “a ve-ces” y la mitad “en la mayoría de ca-sos”). Salta la contradicción de estarespuesta con la que señalaba que el38% utilizaban como información la

de “ingresos comprobados”, ya queapenas 12% efectivamente hace algúntipo de comprobación real (es claroque en ningún caso los establecimien-tos tiene capacidad como para com-probar ellos el nivel de ingresos si noes solicitándolo al paciente).

Finalmente, apenas una tercera partede los establecimientos tiene un for-mato pre-establecido para procesar lainformación, incluyéndose en esta ci-fra a todos los hospitales. Sin embar-go, hay que señalar que estos forma-tos a menudo no son muy elaboradosy dejan amplio espacio de evaluaciónal criterio de quien lo utilice.

4. Tarifarios y tarifas en estable-cimientos del sector salud

Cuestiones Generales

Las tarifas son los precios de los ser-vicios prestados por los establecimien-tos de salud. Cumplen por ello unafunción esencial en ser señales tantopara los agentes de la demanda comopara los de la oferta, y determinan,

dado un nivel de costos por atención,el monto de subsidio que se otorga alos pacientes por cada atención. Lógi-camente, este razonamiento es váli-do en tanto las atenciones son paga-das y no para aquellas exoneradas.

Considerando el objetivo de eficiencia,los subsidios deberían concentrarseen aquellas atenciones que sean máscosto-efectivas, es decir, que produz-can una mayor mejora en la situaciónde salud por sol gastado. Esta consi-deración de eficiencia parte del obje-tivo de la mejora de la situación desalud de la población, pero podríanconsiderarse también objetivos másrestringidos, como el de concentrarseen los problemas de salud pública, esdecir, en las acciones que tenganmayores externalidades, bajo el su-puesto que la asignación de recursosde los individuos a servicios de saludque no tengan tales externalidades esóptimo coincidiendo las valoracionesindividuales con las sociales.

En este marco, el objetivo de equidadpodría producirse exclusivamentemediante la exoneraciones -parciales

y/o totales- a los más pobres, las quede calcularse como porcentajes man-tendrían los criterios globales de asig-nación de recursos en función a lacosto-efectividad. Sin embargo, unaposibilidad alternativa es considerar lautilización más o menos intensiva porlos pobres de las distintas atencionescomo un factor adicional en la fijaciónde las tarifas. En otras palabras, unfactor que podría considerarse en lafijación de tarifas es subsidiar más nosolamente a las más costo-efectivas,sino también a las más utilizadas porlos pobres. Esto sería particularmen-te adecuado en la ausencia de un sis-tema adecuado para la exoneracióndel pago.

Los criterios para la fijación de tari-fas

Respecto a los criterios para la fijaciónde las tarifas, la pregunta N° 3 delcuestionario permitió establecer queel criterio de “acceso universal a losservicios de salud” es considerado elmás importante: en un 18% de esta-blecimientos se consideró que debíaser el único criterio, y en otro 63% que

era el de primera prioridad. Sin em-bargo, la consideración de los costostambién es relevante para muchos:otro 63% mencionó criterios de cos-tos como la única, primera o segundaprioridad para fijar las tarifas. Los cri-terios de costos sin embargo, son va-riados, habiendo algunos que consi-deran los costos totales y otros quesolamente mencionan los insumos (unporcentaje menor consideró los gas-tos corrientes).

A pesar del alto porcentaje de esta-blecimientos que consideran que loscostos son un elemento a tomar encuenta, la inexistencia de estudios decostos es una limitación importante. 18por ciento de los establecimientos (en-tre los cuales 40 por ciento de los hos-pitales) indicaron tener estudios decostos ya realizados, pero un peque-ño porcentaje está realizando o pien-sa realizar estudios en el año en cur-so (apenas 7 por ciento).

Para facilitar la tarea de realizar estu-dios de costos, el Programa SaludBásica para Todos y la OPS elabora-ron un manual de estimación de cos-

tos, el mismo que ha sido publicado ydifundido. Sin embargo, apenas 28 porciento de los establecimientos cono-cían de la existencia de este manual(ni siquiera se preguntó sobre el estu-dio o comprensión del mismo).

Los Tarifarios

No existe un tarifario «modelo» quepermita una comparación directa ysencilla entre los distintos hospitales,independientemente de su grado decomplejidad. Aunque en menor medi-da, una situación similar se presentaen los centros y puestos de salud.

Además, se observa problemas aso-ciados a que un mismo servicio es cla-sificado bajo diferentes rubros. Así, porejemplo, el lavado gástrico aparece aveces bajo «procedimientos médicos»y otras bajo el rubro «gastroenterolo-gía»; una situación similar se presen-ta en el caso del lavado de oídos, aveces se le clasifica bajo «procedi-mientos médicos» y otras bajo «oto-rrinolaringología» e, incluso, bajo elrubro «emergencia».

Si bien existen tarifarios completos,también existen otros que se encuen-tran incompletos y que se presentana manera de una lista sin clasificaciónalguna que facilite la búsqueda de unatarifa específica. Además, no todos losestablecimientos hospitalarios cuen-tan con una tarifa única, sino que pue-den presentar escalas diferenciadaspara la misma atención de salud. Enalgunos casos se registró una tarifaúnica, mientras que en otros tarifasdiferenciadas en varias categoríaspara los diversos tipos de atención. Enotros hospitales se diferenciaron lastarifas para algunos tipos de atenciónsegún se trate de pacientes niños oadultos3 . Es decir, se aplican políticasuniformes o que intentan discriminar

3 Incluso existen casos de diferenciación detarifas según nacionalidad. Al respecto, cabemencionar el caso del hospital de Puno, en elque por algunos servicios se cobró un 100 porciento más a los extranjeros. De otro lado, talcomo se indicó, existen tarifarios exhaustivosque llegan a definir tarifas de ambulancias, ins-pecciones y campañas de saneamiento am-biental, utilizando distintos criterios de fijaciónde tarifas: por zonas geográficas, naturalezade la persona -natural o jurídica-, metros cua-drados y litros de material empleado, entreotros.

a la población según presente deter-minadas características, tales como laedad, entre otras.

En este esquema existirían subsidioscruzados según tipos de atención, o,más probablemente dado el bajo ni-vel de recuperación de costos, diferen-tes niveles de subsidio para diferen-tes tipos de atención., sin un respaldode estudios de costo y efectividad quehaga que el esquema de subsidiosimplícito sea óptimo en función de al-gún objetivo de política. Del mismomodo, habrían subsidios diferenciadossegún el tipo de paciente o su catego-rización por estratos sociales, sin queello necesariamente implique en lapráctica una política favorable a laequidad.

Las Tarifas

Para el análisis de las tarifas, se haanalizado las mismas para 16 atencio-nes de salud, seleccionadas entre lasmás comunes pero también buscan-do que reflejen diversos niveles decomplejidad y especialidades. Se harealizado además un trabajo especial

para algunas intervenciones quirúrgi-cas simples, para calcular el costo to-tal de las mismas.

En general, las tarifas para consultassimples son bastante reducidas. Elpromedio es de 2 soles, siendo lasmínimas de 0.50 y las máximas de 5soles. Considerando que el nivel deconsumo de los hogares pobres delPerú (que son la mitad de la pobla-ción) es en promedio 7 dólares dia-rios, por lo general las consultas es-tarían al alcance de la población. Enpromedio, las tarifas de consultas sonmenores en los establecimientos deprimer nivel que en los hospitales, loque resulta conveniente para unamodulación adecuada de la deman-da. También se encuentra que la tarifade 2 soles por consulta en promedioes común a todos los departamentos,con sólo ligeras variaciones entre ellos.

Los certificados de nacimiento y de-función son algo más caros que lasconsultas. A pesar que sólo se tratade un trámite burocrático, la obligaciónde que sean llenadas por un médico ysu importancia en la vida de las per-

sonas, permiten que los estableci-mientos de salud cobren algo más porellos. Sin embargo, este comporta-miento podría estar desalentando elregistro, particularmente de defuncio-nes, dada la facilidad y costumbre derealizar entierros no autorizados endiversas partes del país.

Un tratamiento indispensable pero querequiere más insumos y más tiempoen la atención, como es una bota cor-ta de yeso -para las fracturas-, tieneprecios que pueden ser relativamenteelevados, que oscilan entre 4 y 150soles. Como se observa, la variaciónes enorme, y éstas diferencias pue-den observarse tanto al interior de lasregiones -por ejemplo en la regiónChavín varía entre 5 y 54 soles-, entreestablecimientos del mismo tipo -enAyacucho un hospital cobra 4 soles yel otro 150 soles- o entre tipos de es-tablecimientos.

Hay varias regiones en las cuales poralgunas atenciones los centros desalud cobran más que los hospitales.Un certificado de defunción en la re-gión Chavín puede costar hasta 20

soles en un centro de salud, en loshospitales sólo hasta 5 soles. Bastan-tes ejemplos de este tipo pueden po-nerse.

El internamiento (hospitalización) pordía tiene un precio mayor, en prome-dio de 8,8 soles diarios, y tambiénmuestra variaciones mucho mayoresentre establecimientos (de 1 a 60 so-les) y entre regiones. Sin embargo loque sí parece tener un costo impor-tante son las intervenciones quirúrgi-cas, que a menudo se asocian al in-ternamiento.

Operaciones relativamente sencillas yque en muchos casos pueden ser ab-solutamente indispensables tienencostos totales -incluyendo la receta (esdecir, las medicinas y materiales qui-rúrgicos), la operación, la sala y laanestesia- bastante elevados para lacapacidad de pago de la población.Una apendicitis, por ejemplo, cuestaentre 250 y 420 soles, correspondien-do el costo más alto de los que tene-mos registrados al Hospital de An-dahuaylas -una de las zonas más po-bres del Perú-. Otras operaciones tie-

nen costos similares: una hernia cues-ta entre 250 y 450 soles, una cesáreaentre 180 y 380 soles, una operaciónde próstata entre 130 y 430 soles. Porcierto, estos estimados solamenteconsideran la intervención en sí, a loque habría que sumar los días de in-ternamiento pre y post-operatorios.

Estos costos elevados se deben a losdiversos componentes, y no solamen-te al costo directo de la operación. Porejemplo, en la apendicitis, la operaciónen sí cuesta entre 50 y 150 soles, peroa ello se suman el cobro por sala deoperaciones entre 0 y 60 soles, anes-tesia (unos 110 soles) y los materia-les quirúrgicos y medicinas entre 77 y130 soles.

En estos casos, es evidente que dadoel nivel de ingresos de la mayoría dela población en el Perú, aquellos queno logran una exoneración del pagopueden verse en grandes dificultadespara recuperar su salud. En algunoscasos, como las apendicitis, la ley deemergencias protegería a los pacien-tes, obligando a su tratamiento. Peroen otros casos, la no realización de la

operación podría llevar a una eleva-ción de riesgos -como en las césareas-o en pérdida de vida -cáncer a la prós-tata o casos de césarea-.

En síntesis, podemos concluir so-bre las tarifas que:-existe un gran desorden entre regio-nes e incluso al interior de éstas, loque lleva a una gran variabilidad nosólo en valores absolutos, sino tam-bién en la relación entre distintos ti-pos de consultas y establecimientos.-las consultas básicas son relativa-mente baratas, siendo en este casoel costo de las medicinas el problemade acceso potencial.-algo similar sucede en el caso de in-ternamientos, en el que los costos deinternamiento no son muy elevados,pero sí los costos de las operaciones.-existiría un comportamiento diferen-ciado de los establecimientos que tien-den a entregar en forma subsidia ogratuita los costos de infraestructuray personal (atenciones, internamien-tos) pero de cobrar los insumos fungi-bles (medicinas, material quirúrgicofungible). Esto se debería a que lossalarios del personal están asegura-

dos y la infraestructura se deterioralentamente, mientras que los insumosson de rotación rápida y si no se co-bran se genera escasez en su abas-tecimiento por el ajuste fiscal.

IV.DISTRIBUCIÓN DEL SUBSIDIOPÚBLICO DE SALUD PORQUINTILES.

1. Cobertura

A. Vacunación

Tal como se había comprobado enencuestas anteriores (ENDES 1991-92), la vacunación ha alcanzado unaamplia cobertura a escala nacional. Delos niños entre 2 y 5 años apenas un0.5% no tiene ninguna vacuna mien-tras un 84% ya tiene todas sus vacu-nas; este porcentaje va de 93% enLima a 69% en la selva rural. Los gru-pos pobres (quintiles de menor ingre-so) muestran un nivel de vacunaciónalgo menor que los de ingreso mayor.

B. Atención de Madres Gestantes

Sólo un 56% de las mujeres embara-zadas ha tenido algún control prena-tal. Este porcentaje es mucho mayoren Lima y la costa y sierra urbanas,algo menor en la selva urbana, y bas-tante menor en las zonas rurales: sólo27% en la sierra rural.

Las diferencias entre los quintiles sonbastante importantes, con un 46% enel quintil 1 y un 81% en el quintil 5, deembarazadas que tienen algún con-trol. Estas diferencias son similares alas existentes entre regiones (ver Cua-dro Nº IV.2).

Considerando el número de controlespor mes, en Lima este es de 0.65,mientras que en las zonas rurales seencuentra entre 0.1 y 0.2 y en las ciu-dades fuera de Lima, entre 0.3 y 0.4.

Por quintiles, se encuentra que los gru-pos pobres (quintiles 1 y 2) tienenmenos de la cuarta parte de controlesque el quintil 5.

C. ConsultasAtenciones

La población tiene un mayor porcen-taje de consultas en las ciudades fue-ra de Lima (entre 15% y 17% de per-sonas realizó consultas), uno algomenor en Lima (13%) y uno aún me-nor en las zonas rurales (entre 10% y12%). En este caso las diferenciasentre estratos de ingreso son mucho

más marcadas que entre regiones:mientras que del quintil 1 de menoresingresos apenas el 8% va a consulta,del quintil 5 el 20% va a consulta (verCuadro Nº IV.3). Lo mismo sucede encuanto al número promedio de con-sultas realizadas por quienes consul-taron, que va de 1.5 en el quintil másbajo a 1.8 en el más alto. De esta ma-nera, los pobres consultan en menorproporción y en menos oportunidades.El número total de consultas ascien-de a más de 5 millones mensuales.

Estas diferencias son mucho más gra-ves si se refieren al estado de saludde los individuos. La prevalencia deenfermedad no es similar entre los dis-tintos estratos de ingreso, sino que lospobres tienden a tener una mayor in-cidencia de enfermedad, lo que porcierto es bastante lógico consideran-do las condiciones más negativas delambiente (piso de tierra, hacinamien-to, difícil acceso a agua potable, pare-des de estera), educativas y nutricio-nales. Mientras que un 32% percibióalgún síntoma en las 4 semanas an-teriores a la encuesta en el quintil demenor ingreso, sólo 28% lo hizo en el

Cuadro IV.1NIÑOS SIN NINGUNA VACUNA

(en porcentajes)

Total Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Ninguna 0.6 1.3 0.3 0.0 0.0 1.5BCG 2.0 3.3 1.5 1.6 0.0 2.8Antisarampión 4.4 5.5 4.4 2.4 1.9 7.0Antipolio 2.2 3.1 2.5 0.9 0.0 3.2Triple – DTP 3.1 4.8 3.0 1.7 0.0 3.6

Cuadro IV. 2ATENCIÓN DE MADRES GESTANTES

Total Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

% que secontroló 56.6 45.6 38.8 50.2 77.5 80.7

Media decontroles/mes 0.31 0.15 0.15 0.30 0.48 0.67

% en hospital 48.8 48.6 50.1 58.8 42.6 48.4

% en posta 30.2 48.7 49.9 32.7 24.4 00.0

grupo de mayor ingreso1 .

Dentro de las personas enfermas, un64% consultó en Lima, mientras queen la selva rural apenas el 20% hizouna consulta y en la sierra rural, sóloel 15%. Entre los pertenecientes algrupo más pobre (quintil 1) apenasconsultaba un 25% de los enfermos yun 49% de aquellos que estuvieronmás de 2 días en cama o impedidosde trabajar, porcentajes que para quie-nes formaban parte del grupo de ma-yores ingresos, eran de 62% y 81%respectivamente. A este respecto, lasdiferencias entre estratos sociales ha-brían aumentado respecto de diezaños atrás, ya que en 1985-86 la tasade consulta promedio de los enfermosera mayor (28.5%) pero la de los ri-cos, menor (52%). Los problemas deequidad en el acceso a servicios desalud a este respecto se habrían agra-vado.

Existe también una importante defi-ciencia en la atención (preventiva o no)a los niños. Diferencias fuertes tam-bién se aprecian entre los niños me-nores de 1 año, en quienes el control

mientras se encuentran sanos revierte particular importancia (ver Francke 1996a).El 21% de los niños del quintil más pobre consultaron, porcentaje que subió al45% en el quintil de mayores recursos. También hay diferencias regionales muyfuertes, con un 15% de consultas en la sierra rural, frente a más del 50% en lacosta urbana, que tiene el mayor nivel de consultas.

Cuadro IV.3CONSULTAS Y ENFERMEDAD

Total Quintil 1Quintil 2 Quintil 3Quintil 4Quintil 5

% que consultó 13.4 8.4 13.0 15.2 16.1 19.9

Veces que con-sultó en promedio 1.77 1.51 1.60 1.83 1.94 1.81

% consultas enHosp. MINSA 17.4 21.8 21.6 20.5 13.3 10.5

% consultas encentro o puesto 22.1 39.1 28.7 23.3 16.6 7.1

% enfermos 29.6 32.2 32.2 30.6 28.2 27.8

1 Un análisis más preciso, sin embargo, requeriría ver las diferencias entre distintos grupos deedad. En la medida que en los grupos de menor ingreso hay una mayor proporción de niñospequeños (menos de 5 años) que tienen una prevalencia de enfermedad mucho mayor (48% vs27% entre los 6 y los 60 años), esto podría ser una de las causales de la mayor prevalencia deenfermedad en estos estratos.

Lugar de consulta

En cuanto a los lugares de consulta,resulta interesante observar que lasconsultas privadas son un porcentajebastante elevado del total (un 38%), yque éste es más alto no solamente enLima sino también en la selva. Esto sedebe en parte a la inclusión, dentrode las consultas, a las realizadas a noespecialistas, tales como farmacéuti-cos o curanderos. Las consultas en far-macias corresponden al 10% del totaly al 28% de las consultas privadas. Lasconsultas a curanderos responden porun 4% de las consultas privadas.

La cobertura del IPSS, que es de un21% del total, está claramente concen-trada en las zonas urbanas, siendomás importante en las ciudades fuerade Lima (del 24% al 34% de las con-sultas) que en Lima (el 19% de lasconsultas). En el campo, sobretodo desierra y selva, su cobertura es muybaja. Por su parte, el Ministerio deSalud atiende casi un 40% de todaslas consultas, lo que representa unos2 millones de consultas mensuales o25 millones de consultas anuales2 . La

mayor parte de éstas corresponde acentros de salud o puestos, mientrasque los hospitales responden por pocomenos de la mitad. En las zonas rura-les su presencia es más importante.

Los estratos sociales muestran uncomportamiento claramente diferen-ciado en cuánto a dónde se atienden.Los más pobres se atienden en el MIN-SA en un 60%, porcentaje que es desólo 17% en el estrato de mayores in-gresos (ver Cuadro Nº IV. 4). La con-sulta al MINSA no era tan diferencia-da por estratos en 1985-86, cuandolos más pobres iban en un 53% y losestratos de altos ingresos en un 39%3 .Este efecto es similar al encontradopara la educación, donde se encontróque entre 1985-86 y 1991 habían cre-cido las diferencias en la asistencia acolegios públicos vs. privados entreestratos sociales, lo que estaría aso-ciado a la pérdida de calidad de losservicios públicos producto del recor-te del gasto (Francke 1994). La dife-rencia entre estratos encontrada para1994 es aún mayor si consideramoslos puestos y centros de salud.

La atención en el IPSS en cambio esclaramente ascendente hasta el quin-til 4, nivel hasta el cual va cubriendola parte de la atención que deja deatender el MINSA, ya que hasta esteestrato las consultas privadas se man-tienen en un porcentaje similar. Entreel quintil 4 y el quintil 5, que podría-mos llamar el grupo acomodado deingresos medios y altos, la atenciónprivada aumenta fuertemente, pasan-do de 36% a 51%, reemplazando alMINSA mientras el IPSS mantiene unporcentaje estable. La interpretaciónde estos hechos estilizados es que,hasta el quintil 4, que son grupos po-bres o que se encuentran cerca de lalínea de pobreza, las consultas de

2 Esta cifra contrasta con la reportada por TheDevelopment Group (1991), que indica 9.5 mi-llones de consultas del MINSA en 1989; pro-bablemente en este estudio haya un fuerte su-breporte de las consultas en puestos y cen-tros de salud.

3 También en este caso hay diferencias meto-dológicas provenientes de la encuesta. Debi-do a que la ENNIV 85-86 no permitía identifi-car con precisión la institución que prestaba elservicio, se aproximaron las consultas públi-cas como aquellas otorgadas en un hospital,centro de salud o puesto sanitario por un mé-dico, sanitario o promotor (De Habich 1991).

salud se realizan donde es posible elacceso a menor costo, siendo el IPSSpreferible tanto por menores costoscomo por calidad; dada la asociaciónpositiva entre asalariamiento formal eingresos, esto quiere decir que mayo-res ingresos dan mayor acceso alIPSS. El estrato 5 sería el único queoptaría, claramente, por un servicioprivado, obviamente por consideracio-nes de calidad.

Respecto del total de enfermos, aque-llos que se encuentran más de 3 díasen cama o impedidos de trabajar con-sultan relativamente más hospitalesdel MINSA y menos al IPSS. El por-centaje que consulta hospitales MIN-SA sube de 17% a 22%, mientras queel porcentaje de quienes consultanhospitales del IPSS baja de 21% a16%.

D. InternamientosAtenciones

Un 0.5% de las personas encuesta-das indica haberse internado en lasúltimas 4 semanas. También en estecaso los establecimientos del MINSA

representan el mayor porcentaje, con un 40% en hospitales y un 8% en centrosde salud4 . El IPSS también representa un elevado porcentaje, del 32%, bas-tante mayor al que representaba de las consultas (21%).

Debido al reducido porcentaje de ocurrencias de este tipo de atención (aproxi-madamente 100 encuestados), el análisis por sectores sociales es más limita-do5 . Aún así, lo que aparece es que hay una mayor tasa de internamientos enel quintil superior. Considerando los internamientos como proporción de losimpedidos de trabajar tres o más días -ya que entre quienes han tenido unaenfermedad que no ha tenido esas consecuencias es poco probable que ha-yan requerido internamiento-, las diferencias en el acceso a este tipo de aten-

Cuadro IV. 4LUGAR DE CONSULTA

(en porcentajes)

Total Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

Hosp. MINSA 17.4 21.8 21.6 20.5 13.3 10.5Centro o Posta 22.1 39.1 28.7 23.3 16.67.1Subtotal MINSA 39.5 60.9 50.3 43.8 29.9 17.6Hosp.IPSS 21.6 7.6 15.0 22.4 31.0 28.3Hosp.FFAA 2.3 0.3 1.6 0.9 4.7 3.6Privado 36.6 31.2 33.2 32.8 34.3 50.5

4 La reducida importancia de los centros de salud en los internamientos se explica porque éstosse limitan a casos de rehidratación y partos. Los puestos de salud no realizan internamientos.

5 De Habich (1991) enfrenta la misma limitación.

ción de salud entre estratos socialeses mayor. En el quintil 1, de menoresingresos, menos del 7% de los impe-didos 3 o más días se internó, porcen-taje que se eleva a más del doble(15.6%) para el quintil superior.

El porcentaje de internamientos res-pecto de los impedidos de trabajar 3 omás días resulta ser menor en la sie-rra rural seguido de la costa urbana, ymayor en la sierra urbana.

Lugar de atención

Los internamientos se producen en unamayor proporción en los establecimien-tos del MINSA (48%), particularmenteen los hospitales (40%). Un 32% de losinternamientos se realiza en el IPSS,mientras que apenas un 12% en clíni-cas privadas. Esto indica una mayorimportancia de la atención pública quela que parece indicar las consultas, queen más de una tercera parte se realizaen forma privada. La diferencia proba-blemente radique en el elevado costodel internamiento en clínicas privadas,a diferencia de las consultas a farma-céuticos, sin costo pero de baja cali-

dad, que se encuentran dentro del grupo de consultas privadas.

En efecto, hay una clara preferencia de tipo de establecimientos por estratos:mientras en el quintil más bajo el 85% se interna en un establecimiento delMINSA (64% hospital, 23% centro de salud), en el quintil más alto sólo el 37%se interna en el MINSA y 57% en el IPSS. La atención privada también esclaramente mayor en los estratos de mayor ingreso.

2. Tarifas y exoneraciones

Indicadores de focalización de consultas

Las tarifas promedio pagadas -aunque ilustrativas- no permiten analizar cómose encuentran funcionando los criterios de pago de tarifas reducidas y exone-raciones según estratos de ingresos. El procesamiento de la ENNIV permiteaproximar una evaluación de los criterios mencionados, en términos de su efi-

Cuadro IV. 5LUGAR DE INTERNAMIENTO

(en porcentajes)

Total Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5

MINSA 47.7 86.4 57.6 37.1 56.4 17.4Hosp.IPSS 32.2 2.6 19.2 38.9 37.1 56.7Hosp.FFAA. 4.1 0.0 8.0 5.0 0.0 4.9Clínica 12.0 5.3 15.2 7.2 6.5 20.9Otro 4.1 5.7 0.0 11.9 0.0 0.0

ciencia para focalizar las tarifas redu-cidas o las exoneraciones en los es-tratos de menores ingresos.

La teoría de la focalización de los pro-gramas sociales indica que la eficien-cia de éstos puede ser evaluada enfunción a dos tipos de errores en elacceso a los programas diseñados. Elerror tipo I o de subcobertura, consis-te en que no reciben el subsidio todoslos que deberían recibirlo por formarparte del grupo objetivo, el cual pue-de ser definido en base a criterios depobreza u otros. El error tipo II o defiltración, consiste en que reciben elsubsidio personas que no deberíanrecibirlo, por no formar parte del gru-po objetivo.

Por cierto, se requiere definir dos cues-tiones previas. ¿Cuáles son los gru-pos que deben ser focalizados? y, parael caso de los servicios de salud, ¿quénivel de tarifas se debe considerarcomo «crítico» en el marco de un pro-grama social, dado que otorga un ele-vado nivel de subsidio? Francke (1995)presenta un análisis que asume quetodos los servicios de salud del MIN-

SA son materia de focalización, inde-pendientemente de las tarifas paga-das, y considera como población ob-jetivo al 20 y 60 por ciento de los ho-gares de menor nivel de gasto.

En esta oportunidad se refina el aná-lisis relativo a las tarifas. Para ello, seutiliza dos criterios de corte para lastarifas de consulta: la exoneración to-tal y las tarifas menores a S/.2, nivelque -arbitrariamente- se considera in-cluso los pobres podrían pagar. Adi-cionalmente, se considera dos crite-rios para definir el grupo objetivo: el20 y 40 por ciento de hogares máspobres. Los resultados se presentanen el Cuadro No. IV.10.

Existe un error tipo I o de subcobertu-ra elevado. Para el quintil de menoresingresos, que se aproxima a los po-bres extremos -aquéllos cuyo ingresono les alcanza siquiera para cubrir unacanasta básica de alimentos que sa-tisface necesidades nutricionales-, elgrado de subcobertura promedio as-cendió a 77 por ciento. Es decir, decada 100 personas pertenecientes alprimer quintil que se atendieron en los

establecimientos del MINSA, 77 tuvie-ron que efectuar algún pago por con-sulta de salud. El grado de subcober-tura resultó mayor en los hospitalesque en los centros y puestos de sa-lud.

No obstante que el bajo nivel de exo-neraciones generó la fuerte subcober-tura de los servicios de salud del MIN-SA, se registró niveles de filtración sig-nificativamente altos, especialmenteen los hospitales. En los centros ypuestos de salud los niveles de filtra-ción fueron menores, en particular sise considera como la población obje-tivo al 40 por ciento de hogares demenores ingresos. En efecto, en estecaso, el grado de filtración en estosestablecimientos ascendió a 37 porciento.

Si se considera el total de consultascuya tarifa fue menor que S/. 2, inclu-yendo las exoneraciones totales, elnivel de subcobertura para las pobla-ciones objetivo definidas se reduce enforma significativa: 35-37 por ciento enpromedio, manteniéndose las diferen-cias entre hospitales y centros y pues-

tos de salud. Cabe anotar que en casodel primer quintil se registró un leveaumento de las filtraciones, mientrasque para los dos primeros quintiles enconjunto disminuyó ligeramente. Esteresultado es interesante dado que,usualmente, se encuentra en losprogramas sociales un cierto grado detrade-off o conflicto entre los dos tiposde errores, asociándose mayores ni-veles de cobertura a mayores nivelesde filtración (Baker y Grosh, 1995;Francke y Guabloche, 1994).

A modo de ejemplo, para el primerquintil de ingresos la vacuna antisa-rampionosa muestra una subcobertu-ra de sólo el 4 por ciento y un nivel defiltraciones del 64 por ciento, la edu-cación primaria presenta una subco-bertura del 8 por ciento y una filtra-ción del 60 por ciento, y el Programadel Vaso de Leche tiene una subco-bertura del 69 por ciento y filtracionesdel 45 por ciento (Francke, 1996). Ental sentido, los resultados obtenidos,si bien no constituyen una evidenciaconcluyente, sugieren que para losniveles actuales de subcobertura y fil-traciones el trade-off no sería operati-

Cuadro IV. 10INDICADORES DE FOCALIZACION PARA CONSULTAS DEL MINSA 1/

(En porcentajes)

HOSPITALES CS Y PS TOTAL

PARA EXONERACIONES TOTALES

SI POBLACION OBJETIVO ES QUINTIL I

Error tipo I : Subcober tura 84 73 77

Error tipo II : Filtración 82 65 72

SI POBLACION OBJETIVO ES QUINTILES I Y II

Error tipo I : Subcober tura 88 77 81

Error tipo II : Filtración 72 37 51

PARA CONSULTAS MENORES DE 2 SOLES

SI POBLACION OBJETIVO ES QUINTIL I

Error tipo I : Subcobertura 45 29 35

Error tipo II : Filtración 80 72 75

SI POBLACION OBJETIVO ES QUINTILES I Y II

Error tipo I : Subcober tura 50 28 37

Error tipo II : Filtración 61 43 50

1/ Elaboración propia en base a la ENNIV 1994

vo, pudiéndose por tanto realizar es-fuerzos por reducir el error tipo I sin elcosto de incurrir en un mayor nivel deerror tipo II.

3. Visión global de la distribu-ción del subsidio por estratos

A continuación presentamos una vi-sión global de la distribución del sub-sidio público en salud por estratos. ElCuadro N° IV. 15 presenta en formaresumida la información de la distribu-ción de las atenciones discutida eneste capítulo.

Como se puede observar, existe unaalta progresividad absoluta en las va-cunas y en los internamientos, es de-cir, que para estas atenciones los gru-pos de menores ingresos reciben unaproporción de las atenciones mayor alque representan en la población. Enel ámbito de las consultas en estable-cimientos de primer nivel (centros ypuestos), estas se concentran en ma-yor medida en los quintiles 2 y 3, quecorresponden a un estrato medio-bajo,incluyendo a buena parte de pobresno extremos.

Las consultas en hospitales tienden a concentrarse más en los quintiles 3 y 4,estratos medios-altos, incluyendo un grupo ligeramente pobre o cercano a esacondición. Por su parte, el control de gestantes muestra un patrón en el cualhay más concentración de las atenciones en los estratos de mayores ingresos;sin embargo, en tanto esa concentración es menor a su participación en ladistribución del ingreso, pueden considerarse como relativamente progresivas.

Para conocer la distribución del gasto total entre estratos, es necesario conocercuánto gasta el estado en cada una de estas atenciones. Para ello, se ha he-cho un cálculo con base en el estudio de MacroConsult SA (1996).

Cuadro IV. 15DISTRIBUCION DE ATENCIONES DEL MINSA

Quintiles TOTAL

1 2 3 4 5Vacunas 36,3 24,7 17,2 13,6 8,2 100,0Control gestantes 12,0 15,1 21,5 25,6 25,8 100,0Consultas Hospital 12,9 19,5 24,0 22,7 20,8 100,0Consultas Centros y Puestos 22,7 26,4 26,2 17,7 7,0 100,0Internamientos 38,0 23,4 19,8 9,7 9,1 100,0

Memo:Distribución de:Población 25,3 22,2 20,3 17,7 14,4 100,0Consumo 8,0 13,0 17,6 22,6 38,8 100,0

Como se puede observar, se mantie-ne un peso relativamente elevado delgasto en internamientos, a pesar deque se trata de intervenciones relati-vamente menos costo- efectivas,mientras el gasto en atenciones pre-ventivas alcanza una quinta parte deltotal. Cabe señalar, sin embargo, queuna posible razón del menor nivel degasto en atenciones preventivo-pro-mocionales es precisamente que sucosto es relativamente bajo.

El Cuadro N° IV. 17 presenta la distri-bución total del gasto por quintiles,considerando la participación quecada tipo de atención tiene en el pre-supuesto de los servicios del MINSA.En este caso, se ha supuesto que elgasto en atención preventiva de niñosse distribuye igual que las vacunacio-nes, y que el gasto en salud preventi-va de mujeres se distribuye igual quela atención a madres gestantes6 . Ladistribución del gasto en farmaciasdebe tomarse como muy tentativa,dado que no se conocemos efectiva-mente a quiénes se venden los pro-ductos a precio subsidiado. Los datosse calcularon suponiendo que este

gasto se distribuye de una manera igual al promedio de los demás tipos deatenciones.

La agregación muestra que el gasto público de salud tiene una distribuciónsimilar a la distribución de la población, por lo que puede describirse comoneutra en términos absolutos, aunque es progresiva en términos relativos a ladistribución del consumo. Se puede observar que son los gastos de interna-mientos los que tienen mayor influencia en la progresividad del gasto, tanto por

Cuadro IV. 16GASTO DEL MINSA POR TIPO DE ATENCIONES 1994

Gasto Total Distribución(S/. Miles) del Gasto

Salud preventiva niños 97 653 11,5Salud preventiva mujeres 58 592 6,9Consultas Hospital 195 306 23,0Consultas Centros y Ps 123 977 14,6Internamientos 280 221 33,0Medicinas 93 407 11,0TOTAL 849 155 100,0

6 Analizando estos supuestos, es probable que las atenciones a niños no se distribuyen tanprogresivamente como las vacunacioes, en las cuales se hace un esfuerzo especial por loraruna cobertura amplia, realizándose gratuitamente. Por su parte, es probable que las atencionesde salud preventiva de mujeres no sea tan regresiva como el control de gestantes, porque eneste caso los estratos de mayores ingresos concentran más atenciones porque realizan varioscontroles, lo que probablemente no suceda o suceda menos en otro tipo de atenciones. Recuér-dese además que en este caso la medición no es tan exacta porque s eincluyen los controles enel IPSS, lo que también favorece la regresividad en el cálculo.

el elevado porcentaje que se destinaa los hogares más pobres, como por-que representan el rubro más impor-tante de gasto del MINSA.

Debido a que la distribución del gastoen farmacia se basa en un cálculo bas-tante aproximado, se han realizadocálculos excluyendo este gasto. Sinembargo, no se observan diferenciassignificativas.

Se ha aproximado también este gas-to como porcentaje del consumo pri-vado total de estas familias. Se haencontrado que para el primer quintilde la distribución del ingreso, este gas-to es del orden del 6 por ciento, bas-tante significativo, y para el segundoquintil de 3%, también bastante impor-tante. A modo de comparación, unestudio sobre la educación públicapara 1991 mostró que el quintil máspobre recibía un subsidio del orden del16,6% de su consumo por este con-cepto.

Sin embargo, el Ministerio de Saludtambién realiza cobros por las distin-tas atenciones que otorga al público.

Como se ha visto en el capítulo anterior, no existen mecanismos que permitanque la determinación de las tarifas, y de las exoneraciones al cobro de lasmismas, se realicen buscando una mejor focalización del gasto.

En el Cuadro N° IV. 18 se presenta la distribución de los cobros realizados porel Ministerio de Salud. Las tarifas indicadas son las promedio, considerandoincluso aquellas que son cero. Lógicamente, la distribución del pago dependetanto de las tarifas como de la cantidad de gente que las paga. También debeindicarse que en el caso de cobros por tarifas, debe considerarse que estosson progresivos si los pagos se concentran entre los grupos de mayores ingre-sos, a la inversa que con los servicios prestados, que son progresivos si se

Cuadro IV. 17DISTRIBUCION DEL GASTO DEL MINSA POR QUINTILES

(en porcentajes del gasto total)

Quintiles TOTAL1 2 3 4 5

Salud preventiva niños 4,2 2,8 2,0 1,6 0,9 11,5Salud preventiva mujeres 0,8 1,0 1,5 1,8 1,8 6,9Consultas Hospital 3,0 4,5 5,5 5,2 4,8 23,0Consultas Centros y Ps 3,3 3,9 3,8 2,6 1,0 14,6Internamientos 12,5 7,7 6,5 3,2 3,0 33,0Medicinas 2,8 2,5 2,4 1,9 1,4 11,0DISTRIBUCIONTotal 26,6 22,4 21,8 16,2 13,0 100,0Total sin Farmacia 26,8 22,4 21,7 16,1 13,0 100,0MONTO (S/. Millones) 225,8 190,4 185,0 137,6 110,1 848,9Como % consumo privado 6,0 3,1 2,3 1,3 0,6 1,8

concentran en los estratos más po-bres.

Como se puede observar, las tarifasmuestran un cierto perfil progresivo enel caso de consultas, tanto de hospi-tales como de centros y puestos. Enel caso de internamientos, no se pudeobservar un perfil claro; se muestra unnivel inusualmente bajo en el quintil 4y uno muy alto en el quintil 5, lo quepodría deberse a problemas del tama-ño de muestra (hay muy pocos casosde internamientos). Pero si promedia-mos estos dos quintiles, encontramosun valor sólo ligeramente superior alde los quintiles de menores ingresos.El valor por compra de las medicinasmuestra montos mayores entre losmás pobres; esto probablemente sedebe a que los grupos con una mejorsituación económica dejarían de com-prar en el MINSA remedios más ca-ros, pensando en que por su inversiónes mejor comprar los de marca.

La mayor parte de los cobros que rea-liza el Ministerio de Salud son paga-dos por los estratos de menores in-gresos. Esta problemática es particu-

Cuadro IV. 18PAGOS POR TARIFAS EN ESTABLECIMIENTOS DEL MINSA

Quintiles1 2 3 4 5 Promedio

Consultas HospitalTarifas (S/.) 4,8 5,9 6,6 6,0 8,6 6,2Distribución de pagos 14,9 24,8 27,9 15,2 17,2 100,0

Consultas Centr os y PsTarifas (S/.) 2,3 3,2 4,8 5,5 5,4 3,8Distribución de pagos 16,4 22,8 29,4 22,0 9,3 100,0

InternamientosTarifas (S/.) 102,8 128,6 104,0 28,4 237,2 114,9Distribución de pagos 35,1 24,8 16,2 2,6 21,4 100,0

MedicinasTarifas (S/.) 10,3 15,0 20,0 7,2 9,3 12,5Distribución de pagos 28,4 38,8 20,0 8,5 4,4 100,0

PAGO TOTAL (S/.miles) 54 696 57 456 45 260 20 417 30 750 208 580

Distribución de pagos 26,2 27,5 21,7 9,8 14,7 100,0

PAGO SIN MEDICINAS 41 694 39 672 36 082 16 533 28 755 162 737

Distribución de pagos 25,6 24,4 22,2 10,2 17,7 100,0

larmente aguda en el caso de los in-ternamientos, que como se vio es tam-bién el tipo de atención más progresi-va, es decir, que más se concentra enlos más pobres. El pago por medici-nas expendidas por los establecimien-tos del MINSA también se concentraen elevada proporción entre los po-bres, lo cual reflejaría que, a pesar desus ventajas en términos de precio,esta estrategia no había llegado adesplazar el sistema de distribución demedicinas más comercial.

Los pagos por consultas, tanto en hos-pitales como en centros y puestos,tienden a concentrase en los quintiles2 y 3, que podríamos considerar me-dios-bajos desde el punto de vista dela distribución del ingreso, y que des-de el punto de vista de la pobreza pue-den categorizarse como pobres noextremos.

El cuadro IV.19 muestra cuál es la im-portancia de los distintos pagos de loshogares por servicios de salud en elMINSA. Se observa que para los máspobres, que conforman el quintil 1, lospagos por internamientos son más de

la mitad de todos sus pagos, seguido de medicinas. Esto muestra la importan-cia de revisar los procedimientos relacionados a las exoneraciones en este tipode atenciones. La hipótesis es que este resultado se debe a que los hogaresmás pobres no acceden a servicios de salud, recurriendo a la automedicación,salvo cuando se trata de enfermedades graves que sí requieren necesariamen-te atención especializada, en cuyo caso tienen que internarse.

El otro rubro de gasto que muestra tener gran importancia entre los pobres esel de medicinas. En este caso, las pocas exoneraciones concedidas, y el hechode que posiblemente los remedios expendidos por el MINSA sena visto comode inferior calidad por la población y por algunos médicas, generan este resul-tado. En el caso de las consultas, una de las razones que explican que los máspobres paguen poco es el hecho de que se atienden más en establecimientosde primer nivel cuyas tarifas son más bajas.

Cuadro IV.19PAGOS POR SERVICIOS PUBLICOS DE SALUD

Quintiles Promedio1 2 3 4 5

DISTRIBUCION DE PAGOS 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Consultas Hospital 12,1 19,2 27,3 33,0 24,8 21,3Consultas Centros y Puestos 10,4 13,8 22,5 37,4 10,5 16,6Internamientos 53,8 36,1 29,9 10,5 58,2 40,1Medicinas 23,8 31,0 20,3 19,0 6,5 22,0

PAGO TOTAL COMO %DEL CONSUMO PRIVADO 1,5 0,9 0,6 0,2 0,2 0,4

En términos del consumo privado to-tal, los hogares más pobres gastan un1 y medio por ciento en los estableci-mientos del MINSA, cifra relativamen-te reducida si se compara con el cer-ca del 50% que los hogares pobresde Lima, y 70% en las zonas rurales,dedica a la alimentación. El problemaes que esta cifra representa un pro-medio y, como se sabe, las enferme-dades son sucesos probabilísticos; unaenfermedad puede requerir pagosmucho mayores a ese porcentaje porun corto periodo de tiempo y luegohaber muchos meses en los cuales elhogar no tiene que realizar ningún pagopor este concepto.

Por otro lado, esta cifra debe contras-trarse con el 6 por ciento de su consu-mo que representa el valor calculadode los servicios recibidos (ver cuadroIV.17).

El cuadro IV.20 muestra la distribucióndel subsidio neto por cada tipo de aten-ción del MINSA. En casi todos los ca-sos, la distribución del subsidio es si-milar a la distribución del gasto, lo quese debe a que los cobros no son un

Cuadro IV. 20SUBSIDIOS PUBLICOS POR ESTRATOS Y TIPOS DE ATENCION

Quintiles Total1 2 3 4 5

SALUD PREVENTIVAGasto (S/.mills) 42.5 33.0 29.4 28.3 23.1 156.2Distribución (%) 27.2 21.1 18.8 18.1 14.8 100.0

CONSULTAS HOSPITALGasto 25.2 38.1 46.9 44.3 40.6 195.1Distribución 12.9 19.5 24.0 22.7 20.8 100.0Cobros 6.6 11.0 12.4 6.7 7.6 44.4Distribución 14.9 24.8 27.9 15.2 17.2 100.0Subsidio neto 18.6 27.0 34.5 37.6 33.0 150.7Distribución 12.3 18.0 22.9 24.9 21.9 100.0

CONSULTAS CENTROS Y PUESTOSGasto 28.1 32.7 32.5 21.9 8.7 123.9Distribución 22.7 26.4 26.2 17.7 7.0 100.0Cobros 5.7 7.9 10.2 7.6 3.2 34.7Distribución 16.4 22.8 29.4 22.0 9.3 100.0Subsidio neto 22.5 24.8 22.3 14.3 5.4 89.3Distribución 25.2 27.8 25.0 16.0 6.1 100.0

INTERNAMIENTOSGasto 106.5 65.6 55.5 27.2 25.5 280.1Distribución 38.0 23.4 19.8 9.7 9.1 100.0Cobros 29.4 20.7 13.5 2.1 17.9 83.7Distribución 35.1 24.8 16.2 2.6 21.4 100.0Subsidio neto 77.1 44.8 41.9 25.0 7.6 196.5Distribución 39.2 22.8 21.4 12.7 3.9 100.0

MEDICINASGasto 23.5 21.1 20.8 15.8 12.2 93.4Distribución 25.2 22.6 22.3 17.0 13.0 100.0Cobros 13.0 17.8 9.2 3.9 2.0 45.8Distribución 28.4 38.8 20.0 8.5 4.4 100.0Subsidio neto 10.5 3.3 11.6 12.0 10.2 47.5Distribución 22.1 6.9 24.4 25.2 21.4 100.0

porcentaje muy elevado de los gastos.

En el caso de las consultas hospitala-rias, los pagos se distribuyen de unamanera más regresiva que los gas-tos, lo que agrava la ya regresiva dis-tribución de las atenciones. Debe to-marse en cuenta, sin embargo, que elsupuesto del cálculo de la distribuciónde los gastos públicos es que todaslas consultas son similares, supuestorequerido por la calidad de la informa-ción de que se dispone. Es probable,sin embargo, que los hogares máspobres solamente consulten en casosde enfermedades más graves, por locual tendrían que pagar montos máselevados (se ha constatado que mu-chos hospitales hacen diferenciaciónentre los cobros por consultas espe-cializadas y los de medicina general).

En el caso de las consultas de cen-tros y puestos, sin embargo, se obser-va que los cobros tienen una distribu-ción progresiva, donde los quintiles 1y 2 pagan un porcentaje menor al delas atenciones que perciben. Estohace que el subsidio alcance un pocomás al quintil 1, manteniéndose con-

centrando en los quintiles 2 y 3.

Finalmente, en el caso de los interna-mientos, aunque los pagos se concen-tran en el primer quintil, lo hacen enmenor proporción que las atenciones.Esto mejora la progresividad del sub-sidio, aunque nuevamente debe to-marse las cifras con cuidado dado elsupuesto de atenciones homogéneas.

El cuadro IV. 21 muestra un resumende la distribución del subsidio, inclu-yendo las medicinas y sin incluirlas(esto se ha realizado, como se ha se-ñalado, por la debilidad del cálculo dela distribución del gasto en medicinas).

Como se puede apreciar, no existenmayores discrepancias entre amboscálculos.

Tal como habíamos analizado anterior-mente, el gasto se distribuye de unamanera similar a la población, ligera-mente progresiva en términos absolu-tos.

Las tarifas como proporción de losgastos no muestra un patrón claro. Hay

un nivel elevado en el quintil 2 y unoparticularmente bajo en el quintil 4.Esto responde, en parte, a problemasestadísticos asociados al poco núme-ro de observaciones en internamien-tos. El porcentaje que representan lastarifas como proporción de los costosaparece particularmente elevado, cer-cano al 21% (sin medicinas), cuandoestudios como el de MacroConsultencuentran cifras del orden de la mi-tad de esta cifra. Tal vez parte de laexplicación esté en que la encuestapregunta pro “cuánto pagó en totalusted por estas consultas”, y que al-gunas personas contesten incluyendoalgunas medicinas o material médicocompradas en otros establecimientos,o costos de transporte. También pue-de ser el caso que incluyan los costosde consultas anteriores realizadas conagentes privados. Aunque tampocoestarían incluyendo los costos de ha-ber consultado en un establecimientopúblico, si luego la persona consultóen uno privado, es probable que esoscasos sean menos, en la medida quehay una extendida práctica de auto-medicación como primera etapa de lacuración. Por otro lado, es bastante

Cuadro N° IV. 21DISTRIBUCION DEL SUBSIDIO EN SALUD 1994

Quintiles Total1 2 3 4 5

CONSIDERANDO MEDICINASGasto por quintiles (S/. millones) 226 190 185 138 110 849Distribución del Gasto 26.6 22.4 21.8 16.2 13.0 100.0

Pago total de tarifas (S/. millones) 55 57 45 20 31 209Tarifas como % costos 24.2 30.2 24.5 14.8 27.9 24.6Distribución de pagos 26.2 27.5 21.7 9.8 14.7 100.0

Gasto menos cobros (S/.millones) 171 133 140 117 79 640Subsidio/Cons. Privado Total 4.6 2.2 1.7 1.1 0.4 1.4Distribución del subsidio 26.7 20.8 21.8 18.3 12.4 100.0

SIN CONSIDERAR MEDICINASGasto por quintiles (S/. millones) 202 169 164 122 98 756Distribución del Gasto 26.8 22.4 21.7 16.1 13.0 100.0

Pago total de tarifas (S/. miles) 42 40 36 17 29 163Tarifas como % costos 20,6 23,4 22,0 13,6 29,4 21,5Distribución de pagos 25.6 24.4 22.2 10.2 17.7 100.0

Gasto menos cobros (S/.millones) 161 130 128 105 69 593Subsidio/Cons. Privado Total 4.3 2.1 1.6 1.0 0.4 1.3Distribución del subsidio 27.1 21.9 21.6 17.7 11.7 100.0

claro que existe un subregistro de losingresos percibidos por hospitales ycentros de salud por cobro de tarifas,tanto por desorden administrativocomo por aprovechamiento del perso-nal; sin embargo, no existe ningún es-timado acerca de qué volumen podríatener este subregistro.

La distribución del cobro de tarifasmuestra una concentración en los es-tratos de menores ingresos. Esto esparticularmente grave en el quintil 2,el que realiza una proporción de lospagos a la que recibe de los gastos.En conjunto, las tarifas no parecenmejor la equidad en la distribución delsubsidio, aunque a este nivel de aná-lisis no se observa tampoco que ten-gan un efecto negativo. Este podríaexistir, sin embargo, si como muestranGertler et al (1985) la demanda porservicios de salud es más elástica alos precios en los grupos de menoresingresos; en este caso, las tarifas es-tarían reduciendo más la demanda deestos estratos.

Como conclusiones, se obtiene que:1) el sistema de cobro de tarifas del

MINSA no representa un aporte a lamejor focalización del gasto; 2) el pun-to más crítico en el cobro de tarifas loconstituyen los relativas a los interna-mientos, a pesar de lo cuál éstos tie-nen una distribución muy progresiva;3) es conveniente prestar más aten-ción en lo relativo a la venta de medi-camentos y las posibilidades que elcobro por las mismas impida el acce-so a ellas a algunos estratos.

V. PROPUESTA DE ESTRATEGIADE FOCALIZACIÓN DEL GAS-TO PUBLICO EN SALUD

Del marco conceptual y de la situaciónactual del sistema de salud en el Perú,se desprende que una estrategia parafocalizar el gasto en salud del MINSApara mejorar la equidad debería tenerlas siguientes características:

Objetivos

-Garantizar el acceso de los pobres ynecesitados a los servicios de saluden un contexto de incremento del co-bro de tarifas.

-Mejorar la accesibilidad y calidad delos servicios de salud en zonas po-bres.

-Mejorar la distribución de los recur-sos, reduciendo subsidios a sectorescon capacidad de pago para trasladar-los a los pobres y necesitados.

-Incentivar el aseguramiento de losinformales e independientes que tie-nen capacidad de pago.

Instrumentos

-Determinar qué servicios deben serobjeto de políticas focalizadas y quéservicios deben ser objeto de políticasuniversales.

-Acercar las tecnologías de prestaciónde los servicios a las realidades cultu-rales de los pobres, resolviendo ba-rreras como las del lenguaje, los mi-tos y las costumbres de los quechua-hablantes y demás poblaciones indí-genas.

-Establecer mecanismos para distribuirequitativamente los fondos orientadosa atenciones no focalizadas.

-Establecer criterios claros y sencillosde aplicar para que pueda establecer-se quiénes deben pagar por ciertosservicios de salud, y quiénes no.

-Incluir dentro de la estrategia un en-foque global, que considere el conjun-to de servicios y costos que debeafrontar el usuario para recuperar susalud.

-Evitar costos administrativos excesi-vos del sistema de focalización en uncontexto en el que existen grandesdificultades de obtener información fi-dedigna de ingresos o consumo.

-Promover la participación de la comu-nidad.

-Reducir los incentivos del personal desalud a comportamientos perversoscon relación a la determinación de lasexoneraciones.

-Establecer una estrategia de imple-mentación que se caracterice por sersimple y evitar conflictos políticos enun primer momento, para ir avanzan-do paulatinamente en complejidad yprecisión.

Mecanismos específicos

-Los servicios de salud pública, esdecir bienes públicos o con altas ex-ternalidades, no deben ser focalizadosindividualmente, debido a su carácterde consumo colectivo, realizándoseuna asignación de recursos geográfi-ca basada en la prevalencia de ries-

gos y el nivel de costo - efectividad delas intervenciones.

-Los servicios de salud orientados aniños y madres gestantes, no debenser focalizados individualmente, porser inversiones en capital humano yenfrentar el problema del agente, de-biéndose aplicar el mismo sistema depriorización que los bienes públicos.

-En tanto no se disponga de informa-ción suficiente para distribuir fondosbasándose en criterios de costo - efec-tividad por tipo de servicio y región,se pueden usar aproximaciones gene-rales basadas en indicadores de sa-lud.

-Los servicios prestados en estableci-mientos de primer nivel y en zonasrurales, y de carácter preventivo, de-ben combinar niveles de focalizacióncon políticas universales de subsidio,estableciendo tarifas que no represen-ten la totalidad del costo. Existen ra-zones de eficiencia en la producción(sistemas de referencia entre centrosy hospitales y mayor costo de aten-ciones recuperativas sobre las preven-

tivas) y de equidad en el acceso (cos-tos de acceso mayores por tiempo detransporte en el campo) para estable-cer subsidios no focalizados. Los ser-vicios prestados en zonas urbanas yestablecimientos de mayor nivel decomplejidad deben combinar nivelesde focalización con cobros de tarifasque sí representen una mayor recu-peración de los costos.

-Debe establecerse programas paramejorar la relación entre el sistemapúblico de salud y los prestadores deservicios tradicionales (parteras, cu-randeros), y modificar la forma de aten-ción de partos hacia una que sea com-patible con las costumbres de la po-blación indígena.

-Los mecanismos de focalización de-ben otorgar mayor prioridad al objeti-vo de reducir la subcobertura que alde reducir las filtraciones.

-Es necesario controlar y reducir losincentivos al personal para el cobro detarifas actualmente existentes en elsistema, mediante la introducción denuevos sistemas de financiamiento en

los cuales el cobro de tarifas a deter-minados pacientes implique una re-ducción simultánea del financiamien-to público (que se restringiría a pobla-ción focalizada).

-La determinación de exoneración ono pago de la tarifa debe aplicarse alconjunto de servicios de salud, inclu-yendo medicinas, alimentación de in-ternados, pruebas complementarias,etc. Esto implica una reformulación demecanismos tales como el fondo ro-tatorio de medicinas (PAC-FARM).

En síntesis, la estrategia de focali-zación debe combinar mecanismosde:-selección por tipo de servicios (excep-tuando del cobro a bienes públicos,niños y madres, y modificando el tipode atenciones acercándose a las cos-tumbres de pueblos indígenas).

-autoselección (mediante la existenciade alternativas de atención privada).

-asignación geográfica del gasto (se-gún un mapa de necesidades de sa-lud).

-selección individual mediante proxymeans test o características socio-económicas aproximativas de la capa-cidad de pago de las familias.