INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANIA

FECHA DE REFERENCIA HORA EDADGENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUDM F SOL CAS DIV VIU U-L UTIMO AÑO APROBADO

SERVICIO QUE REFIERE

1 MOTIVO DE REFERENCIA

2 RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

4 DIAGNOSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO REALIZADO

CODIGO

SALA CAMA MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 REFERENCIA

NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVIA LA REFERENCIA

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACIÓN

PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA

FECHA DE REFERENCIA HORA EDADGENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCIÓN

EMPRESA DONDE TRABAJA SEGURO DE SALUDM F SOL CAS DIV VIU U-L ULTIMO AÑO APROBADO

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

2 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

3 TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS REALIZADOS

4 DIAGNÓSTICO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 4

2 5

3 6

5 PLAN DE TRATAMIENTO RECOMENDADO

CÓDIGO

SALA CAMA PROFESIONAL FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.053 / 2008 CONTRAREFERENCIA

NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA

ESTABLECIMIENTO AL QUE SE ENVÍA LA CONTRARREFERENCIA

SERVICIO QUE CONTRAREFIERE

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO