PROCESADOR DE TEJIDOS AUTOTECNICON NO O DUO 2

CONSENTIMIENTO TOMA DE MUESTRA GINECOLOGICAFECHA DE ELABORACION: OCTUBRE 1 DE2009

NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________________________ C.C.: ___________________________

FECHA: _________________________________ NUMERO INGRESO: ____________________________________

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE TOMA LA MUESTRA: __________________________

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION O REGISTRO PROFESIONAL No. : ______________Declaro que me han dado las indicaciones previa a la toma del exmen y que me han explicado el procedimiento que me van a practicar con la introduccin previa de un especulo y las molestias que esto me puede ocasionar.

HE COMPRENDIDO Y ENTIENDO PERFECTAMENTE TODO LO ANTERIOR Y CERTIFICO QUE LA DECISIN QUE TOMO ES LIBRE Y VOLUNTARIA.

Por tanto, DOY MI CONSENTIMIENTO para la realizacin del procedimiento y entiendo que puedo retirar este consentimiento cuando as lo desee, debiendo informar al profesional de salud, del cambio de esta decisin.

FIRMA DEL PACIENTE

C.C.