DATOS GENERALES

Fecha:

Hora de inicio:

Hora final:

FICHA DE IDENTIDAD

Nombre del nio:

Como lo llaman en casa:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Sexo:

Escolaridad:

Domicilio:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Estado civil de los padres:

Del padre

Nombre:

Edad:

Nacionalidad:

Estado civil:

Estado general de salud:

Ocupacin:

Lugar de trabajo:

Horario de trabajo:

Escolaridad:

Religin:

De la madre

Nombre:

Edad:

Nacionalidad:

Estrado civil:

Estado general de salud:

Ocupacin:

Lugar de trabajo:

Horario de trabajo:

Escolaridad:

Religin:

Enfermedades en la familia

Epilepsia Si ( ) No ( )/ Drogas Si ( ) No ( )/ Problemas de lenguaje Si ( ) No ( )/Enfermedad mental Si ( ) No ( )/ Suicidio o intento del mismo Si ( ) No ( )/Diabetes Si ( ) No ( )/ Deficiencia mental Si ( ) No ( ) / Problemas de algn miembro Si ( ) No ( )Internamiento Si ( ) No ( )

Otros:

Historia socioeconmica

Tipo de casa

Tipo de construccin

La casa tiene Habitaciones Baos

Servicios con que cuenta Agua ( ) Luz ( ) Drenaje ( )

Nivel socioeconmico:

Personas que componen el grupo familiar

nombreparentescoEdadocupacin

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Nmero de embarazos que ha tenido:

Se planifico el embarazo Si ( ) No ( )

Fue del sexo deseado Si ( ) No ( )

Duracin del embarazo:

Enfermedades durante el embarazo Si ( ) No ( )

Cuales

Enfermedades emocionales en el embarazo Si ( ) No ( )

Cuales

El parto fue Normal ( ) Cesrea ( ) Frceps ( )

Otro:

Condiciones del parto Casa ( ) Hospital ( )

Otro:

Lloro inmediatamente al nacer: Si ( ) No ( )

Lesiones observadas al nacer:

Cuidados adicionales: Si ( ) No ( )

Especificar

Fue alimentado con pecho materno Si ( ) No ( )

Rechazo el pecho materno Si ( ) No ( )

A qu edad ocurri el destete

Le dieron bibern Si ( ) No ( )

A qu edad dejo el bibern

De qu forma lo dejo Brusca ( ) Progresiva ( )

Tuvo problemas de alimentacin Si ( ) No ( )

De qu tipo: Vomito ( ) Diarrea ( ) Otros:

DESCRIPCIN DEL NIO

Nivel afectivo

Nervioso ( ) Distrado ( ) Sensible ( ) Amable ( ) Agresivo ( ) Tmido ( ) Amistoso ( )

Otros:

Nivel verbal

Renuente a contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Verbalizacin excesiva ( ) Tartamudez ( ) Repetitivo ( )

Otros:

Nivel fsico

Apariencia personal Aseado ( ) No aseado ( ) /Malformaciones fsicas Si ( ) No ( ) /Posturas inadecuadas Si ( ) No ( ) / Lateralidad: Zurdo ( ) Diestro ( )

Otros:

HISTORIA CLNICA

Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )

Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a los 40 grados Si ( ) No ( )

Ha tenido convulsiones Si ( ) No ( )

Ha sufrido golpes en la cabeza Si ( ) No ( )

Tiene o ha tenido problemas en:

Marcha Si ( ) No ( )

Lenguaje Si ( ) No ( ) Cuales:

Odo Si ( ) No ( ) Cuales:

Vista Si ( ) No ( ) Cuales:

Desarrollo motor

A qu edad controla su cuello, sostiene la cabeza:

Su sonrisa fue espontanea Si ( ) No ( ) A qu edad:

Juego manual:

A qu edad se sent solo:

A qu edad gate:

A qu edad se sostuvo en pie

Esto lo hizo Solo ( ) Con ayuda ( ) Con apoyo ( )

A qu edad dio sus primeros pasos

A qu edad subi y bajo escaleras solo

A qu edad corri

Es capaz de comer solo Si ( ) No ( ) Desde los:

Habilidad manual observada

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy torpe ( )

Tropieza y cae con frecuencia Si ( ) No ( )

Lenguaje

A qu edad empez a balbucear

A qu edad pronuncio sus primeras palabras

A qu edad pronuncio sus primeras frases

Calidad del lenguaje : Normal ( ) Telegrfico ( ) Jerga ( ) Ecollico ( )

Control de esfnteres

A qu edad comenz a avisar

Que procedimiento se sigui para que avisara

Moja la cama actualmente por las noches Si ( ) No ( )

Que hacen cuando esto sucede

HISTORIA ESCOLAR

Grado escolar que cursa actualmente

Asisti al knder Si ( ) No ( ) a que edad:

Ha perdido el nio algn grado escolar Si ( ) No ( )

Porque:

Le gusta ir al nio a la escuela Si ( ) No ( )

Realiza las actividades que se le ponen Si ( ) No ( )

Acostumbra realizar sus tareas Si ( ) No ( )

Recibe ayuda en las tareas Si ( ) No ( )

De quien

Se generan quejas de l constantemente Si ( ) No ( )

De qu tipo

Que hacen cuando esto sucede (castigos)

Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase

Participa dentro de actividades colectivas en la escuela Si ( ) No ( )

De qu tipo