BECA ESTUDIANTIL

ESTUDIO SOCIOECONMICO

BECA ESTUDIANTIL

Fecha de aplicacin: __________Ao Escolar: _________ Estado: _____________ Municipio: _____________ Parroquia: _________________ Sector: _________________________________________________________

Centro o Institucin Educativa: __________________________________________________________________

1.- IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE:Apellidos y Nombres: _______________________________________________________________C.I: _________________

Lugar y fecha de nacimiento: ________________________ Edad: ______Sexo:_______ Grado que cursa: _______________Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________

Situacin de salud: Si ______ No_______ Indique: __________________________________________________________

Practica algn deporte Si ______No_______ Indique: __________________________________________________________Toca algn instrumento musical Si _____ No________Indique: __________________________________________________Alguna otra actividad artstica Si ______No_______ Indique: ____________________________________________________2.- IDENTIFICACIN DE LA MADRE, PADRE Y/O REPRESENTANTE:

MADRE: Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________C.I: _________________

Lugar y fecha de nacimiento: _____________________________________Profesin /Oficio: __________________________

Lugar y Trabajo: ____________________________________________________________Ingreso Mensual: _____________

Padece alguna enfermedad: Si ___No___Indique:____________________________________Vive en el hogar: Si ___No____

Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________

Participa en alguna Organizacin: Indique _________________________________________________________________PADRE:Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________C.I: _________________

Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________ Profesin /Oficio: __________________________

Lugar y Trabajo: ___________________________________________________________ Ingreso Mensual: _____________

Padece alguna enfermedad: Si ___No___Indique:____________________________________Vive en el hogar: Si ___No____

Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________

Participa en alguna Organizacin: Indique _________________________________________________________________REPRESENTANTE (otro familiar). Debe presentar documento legal.Apellidos y Nombres: ________________________________________________________________C.I: _________________

Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________ Profesin /Oficio: __________________________

Lugar y Trabajo: ___________________________________________________________ Ingreso Mensual: ______________

Padece alguna enfermedad: Si ___No___Indique: ___________________________________Vive en el hogar: Si ___No____

Direccin de habitacin y telfono: _______________________________________________________________________3.- CARACTERSTICAS DEL GRUPO FAMILIAR:

3.1.- MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR:

3.2.-FORMACIN DEL HOGAR:

1 y 2

3 y 4

5 y 6

7 y 8

9 y ms

Constituido (Madre - Padre)

No Constituido (Madre sola)

No Constituido (Padre solo)

Otro (Abuelos, Tos, Hermanos)

4.- TIPO DE VIVIENDATENENCIA DE LA VIVIENDAUBICACIN DE LA VIVIENDA

CasaPropiaUrbana

ApartamentoOpcin a CompraRural

RanchoAlquiladaMarginal

Local no construido

para viviendaAl cuidoFronteriza

RefugioHipotecadaIndgena

Otro (indique)Otro (indique)Otro (indique)

5.- INGRESO ECONMICO MENSUAL 5.1 DISTRIBUCIN DEL INGRESO FAMILIAR

DELGRUPOFAMILIAR

GASTOSBs. Mensual

Alimentacin

Vivienda

Servicio pblicos

Educacin

Salud

Otros

Total Bs.

6.- DESCRIPCIN DE LA COMUNIDAD.__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.- ACTORES SOCIALES PARTICIPANTES:7.1.- Entrevistado: __________________________________________________________C.I.: _______________

Parentesco con el estudiante: ____________________________Telfono: _____________Firma: _______________

7.2.- Entrevistador: _________________________________________________________C.I.:_______________

Cargo: _____________Ubicacin Nominal_____________________Telfono______________Firma:___________

7.3.- Docente de Aula del Estudiante: __________________________________________C.I.:_______________

Cargo: _____________Ubicacin Nominal_____________________Telfono______________Firma:___________

7.4.- Director del Centro o Institucin Educativa: _________________________________C.I.:_______________

Cargo: _____________Ubicacin Nominal______________________Telfono______________Firma:__________

8.- OBSERVACIN:El suministro de datos falsos, incompletos o la presentacin de documentos adulterados, es motivo para no otorgar el beneficio de la Beca Estudiantil. De igual forma, el estudio socio-econmico no tiene validez sino est debidamente sellado y firmado en original.FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO CENTRO O INSTITUCIN DIVISIN DE PROTECCIN

EDUCATIVA Y DESARROLLO ESTUDIANTIL