Formato prerregistro
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EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO PROGRAMA SEGURO DE VIDA PARA JEFAS DE FAMILIA FORMATO DE PRERREGISTRO 2013 CUESTIONARIO COMPLEMENTARIO FO-SVJF-02 EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO I. DATOS PERSONALES DE LA JEFA DEL HOGAR II. SERVICIOS DE SALUD III. CONDICIONES LABORALES 11. En su trabajo principal del mes pasado, ¿tuvo una jefa o un jefe supervisor? ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. Sí 1 No 2 5. ¿En qué día, mes y año nació? Día Mes Año 6. ¿En cuál entidad federativa de la república mexicana nació? Aguascalientes 01 Baja California 02 Baja California Sur 03 Campeche 04 Coahuila 05 Colima 06 Chiapas 07 Chihuahua 08 Distrito Federal 09 Durango 10 Guanajuato 11 Guerrero 12 Hidalgo 13 Jalisco 14 México 15 Michoacán 16 Morelos 17 Nayarit 18 Nuevo León 19 Oaxaca 20 Puebla 21 Querétaro 22 Quintana Roo 23 San Luis Potosí 24 Sinaloa 25 Sonora 26 Tabasco 27 Tamaulipas 28 Tlaxcala 29 Veracruz 30 Yucatán 31 Zacatecas 32 Extranjero 33 9. El mes pasado… LEER TODAS LAS OPCIONES Y ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. ¿trabajó? 1 ¿tenía trabajo pero no trabajó? 2 ¿estudió y trabajó? 3 ¿no trabajo, ni buscó trabajo? 4 ¿buscó trabajo? 5 ¿estudió? 6 ¿realizó quehaceres domésticos? 7 2. ¿Es usted la jefa del hogar? ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. Sí 1 No 2 4. ¿Cuál es su domicilio? Entidad federativa Municipio o delegación Localidad Nombre de la calle o vialidad Número exterior Lote Clave entidad Clave municipio Clave localidad Letra exterior Manzana Colonia 1. Dígame su nombre completo, comenzando por sus apellidos. Teléfono Correo electrónico @ NO TIENE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S) DÍA MES AÑO 3. ¿Tiene CURP? ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. EN CASO QUE LA PERSONA RESPONDA “SÍ”, ANOTAR LA CURP QUE LE INDIQUEN. Sí 1 Sí, pero no la tiene al momento de la entrevista 2 No 3 CURP 1 DE 2 10. Entonces, el mes pasado… LEER LAS OPCIONES 1 A 5 Y ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. PASE A 14 ¿vendió algún producto? 1 ¿ayudó a trabajar en algún negocio, predio o rancho familiar? 2 ¿hizo productos para vender? 3 ¿a cambio de un pago lavó, planchó, cocinó u otro? 4 ¿ayudó a trabajar en actividades agrícolas o ganaderas? 5 7. Actualmente, ¿a cuál institución está afiliada o inscrita para recibir servicios de salud? ANOTAR LAS OPCIONES QUE LE INDIQUEN. ACEPTAR HASTA 2 RESPUESTAS. Seguro Popular (incluye Seguro Médico para una Nueva Generación) 1 IMSS 2 ISSSTE 3 PEMEX, Defensa o Marina 4 Clínica u hospital privado 5 Ninguna 6 I II 8. Actualmente está afiliada o inscrita a (INSTITUCIÓN) por: ANOTAR LAS OPCIONES QUE LE INDIQUEN. ACEPTAR HASTA 2 RESPUESTAS, DE ACUERDO CON LA PREGUNTA 7. Prestación en el trabajo 1 Jubilación o pensión 2 Invalidez 3 Algún familiar en el hogar 4 Muerte de la asegurada o del asegurado 5 Ser estudiante 6 Contratación propia 7 Algún familiar de otro hogar 8 Apoyo del gobierno 9 I II no trabajó 6 no hubo trabajo 7 } PASE A 11 PASE A 9 } Número interior Letra interior Folio del programa/proyecto Fecha DOMICILIO CONOCIDO SIN NÚMERO INTERIOR SIN NÚMERO EXTERIOR NO TIENE Código Postal TERMINAR CUESTIONARIO ¿Cuál es?
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EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO EL LLENADO DE ESTE FORMATO ES GRATUITO
PROGRAMA SEGURO DE VIDA PARA JEFAS DE FAMILIAFORMATO DE PRERREGISTRO 2013CUESTIONARIO COMPLEMENTARIO
FO-SVJF-02
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I. DATOS PERSONALES DE LA JEFA DEL HOGAR
II. SERVICIOS DE SALUD
III. CONDICIONES LABORALES
11. En su trabajoprincipal del mespasado, ¿tuvo una jefao un jefe supervisor?
ANOTAR LA OPCIÓNQUE LE INDIQUEN.
Sí 1No 2
5. ¿En qué día, mes y añonació?
Día
Mes
Año
6. ¿En cuál entidad federativa de la república mexicana nació?
Aguascalientes 01Baja California 02Baja California Sur 03Campeche 04Coahuila 05Colima 06Chiapas 07
Chihuahua 08Distrito Federal 09Durango 10Guanajuato 11Guerrero 12Hidalgo 13Jalisco 14
México 15Michoacán 16Morelos 17Nayarit 18Nuevo León 19Oaxaca 20Puebla 21
Querétaro 22Quintana Roo 23San Luis Potosí 24Sinaloa 25Sonora 26Tabasco 27Tamaulipas 28
Tlaxcala 29Veracruz 30Yucatán 31Zacatecas 32Extranjero 33
9. El mes pasado…
LEER TODAS LAS OPCIONESY ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN.
¿trabajó? 1¿tenía trabajo pero no trabajó? 2¿estudió y trabajó? 3¿no trabajo, ni buscó trabajo? 4¿buscó trabajo? 5¿estudió? 6¿realizó quehaceres domésticos? 7
2. ¿Es usted la jefa del hogar?
ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN.
Sí 1No 2
4. ¿Cuál es su domicilio?
Entidad federativa
Municipio o delegación
Localidad
Nombre de la calle o vialidad
Número exterior
Lote
Clave entidad
Clave municipio
Clave localidad
Letra exterior
Manzana Colonia
1. Dígame su nombre completo, comenzando por sus apellidos.
Teléfono Correo electrónico @NO TIENE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)
DÍA MES AÑO
3. ¿Tiene CURP?
ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN. EN CASO QUE LA PERSONA RESPONDA “SÍ”, ANOTAR LA CURP QUE LE INDIQUEN.
Sí 1Sí, pero no la tiene almomento de la entrevista 2No 3
CURP
1 DE 2
10. Entonces, el mes pasado…
LEER LAS OPCIONES 1 A 5 Y ANOTAR LA OPCIÓN QUE LE INDIQUEN.
PASEA 14
¿vendió algún producto? 1¿ayudó a trabajar en algúnnegocio, predio o rancho familiar? 2¿hizo productos para vender? 3¿a cambio de un pago lavó,planchó, cocinó u otro? 4¿ayudó a trabajar en actividadesagrícolas o ganaderas? 5
7. Actualmente, ¿a cuál institución está a�liada o inscrita para recibirservicios de salud?
ANOTAR LAS OPCIONESQUE LE INDIQUEN.
ACEPTAR HASTA2 RESPUESTAS.
Seguro Popular (incluye Seguro Médicopara una Nueva Generación) 1IMSS 2ISSSTE 3PEMEX, Defensa o Marina 4Clínica u hospital privado 5Ninguna 6
I II
8. Actualmente está a�liada o inscrita a (INSTITUCIÓN) por:
ANOTAR LAS OPCIONESQUE LE INDIQUEN.
ACEPTAR HASTA2 RESPUESTAS, DE ACUERDOCON LA PREGUNTA 7.
Prestación en el trabajo 1Jubilación o pensión 2Invalidez 3Algún familiar en el hogar 4Muerte de la asegurada o del asegurado 5Ser estudiante 6Contratación propia 7Algún familiar de otro hogar 8Apoyo del gobierno 9I II
no trabajó 6no hubo trabajo 7 }PASE
A 11
PASE A 9
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Número interior Letra interior
Folio del programa/proyecto Fecha
DOMICILIO CONOCIDO
SIN NÚMERO INTERIORSIN NÚMERO EXTERIOR
NO TIENE
Código Postal
TERMINAR CUESTIONARIO¿Cuál es?
13. En su trabajo principaldel mes pasado, ¿recibióun pago?
ANOTAR LA OPCIÓNQUE LE INDIQUEN.
Sí 1No 2
14. ¿Es jubiladao pensionada?
ANOTAR LA OPCIÓNQUE LE INDIQUEN.
Sí 1No 2NS/NR 3
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Parentesco con respecto a la(s) hija(s) e hijo(s).
ANOTAR CONFORME AL CUADRO DE PARENTESCO.
Padre 02Hermana(o) 04Abuela(o) 05
Tía(o) 06Otro (especi�car) 07
NO TIENE
NO TIENE
NO TIENE
ESPECIFICAR
ESPECIFICAR
ESPECIFICAR
DÍAH M MES AÑO
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III. CONDICIONES LABORALES
IV. HIJAS E HIJOS DE HASTA 24 AÑOS
V. RESPONSABLE(S) DE LAS HIJAS E HIJOS
16. ¿A quién(es) nombra como responsable(s) de su(s) hija(s) e hijo(s) en caso de fallecimiento?
Persona 1
Persona 2
Persona 3
Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para �nes distintos al desarrollo social.
Proporcionar información socioeconómica falsa, con el propósito de recibir indebidamente los apoyos y servicios contenidos en los Programas de Desarrollo Social,será objeto de suspensión o baja de los Programas.
Conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, se otorgará protección de los datos personales que se incorporen en las bases de datosde la Secretaría de Desarrollo Social.
Esta solicitud de prerregistro no constituye la obligación para la incorporación al Programa, hasta que no se cumplan los requisitos establecidos en las Reglas de Operaciónque se encuentran vigentes, al presentarse la condición de orfandad materna, materia del Programa.
La que suscribe declara bajo protesta de decir verdad que los datos consignados en este cuestionario son correctos y completos, sin omitir ni falsear dato alguno,siendo �el expresión de la verdad.
Firma o huella digital de la jefa del hogar
15. Datos de las hijas e hijos.
12. En su trabajo principal del mes pasado, ¿tuvo derecho a alguna prestación como…
LEER LAS OPCIONES 1 A 6 Y ANOTAR LAS OPCIONES QUE LE INDIQUEN.
incapacidad por enfermedad, accidenteo maternidad? 1SAR o AFORE? 2crédito para vivienda? 3guardería? 4aguinaldo? 5seguro de vida? 6
Sexo Fecha de nacimiento
DÍA MES AÑO
Fecha de nacimiento Teléfono
No tiene derecho a ninguna de estas prestaciones 7NS/NR 9
2 DE 2
PRIMER APELLIDO
PRIMER APELLIDO
NÚM. SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)
SEGUNDO APELLIDO NOMBRE(S)
Persona 1
Persona 2
Persona 3
1
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H M
Sexo
NO DESEA O NO REQUIERE NOMBRAR RESPONSABLE(S)
