Formato Requerimiento PANTBC-InPE
2
Dirección Regional de Salud de Ucayali Dirección de Atención Integral y Calidad en Salud Estrategia Sanitaria Regional De Alimentación Y Nutrición FORMATO DE REQUERIMIENTO MENSUAL PANTBC- INPE EESS INPE Dirección del EESS: Av. Centenari Provincia C.P. Mes de Requerimiento Distrito Callería CCPP Paciente N° Paterno Materno Nombre Dirección DNI 1 Panaifo Arirama Maria km 12 24/08/1952 77815034 09/01/2013 6m 1 2 6m 3 6m 4 6m 5 6m 6 6m 7 6m 8 6m 9 6m 10 6m 11 6m 12 6m 13 6m 14 6m 18 6m 19 6m 20 6m ______________________________ Responsable de Prog. PANTBC-INPE Fecha Nacimiento Dia-Mes inicio Tx Perio do Tx Ctas. Etgda s.
-
Upload
eliseo-brito-falco -
Category
Documents
-
view
5 -
download
0
description
Formto xcel
Transcript of Formato Requerimiento PANTBC-InPE
Dirección Regional de Salud de UcayaliDirección de Atención Integral y Calidad en SaludEstrategia Sanitaria Regional De Alimentación Y Nutrición
FORMATO DE REQUERIMIENTO MENSUAL PANTBC- INPEEESS INPE Dirección del EESS: Av. CentenarioProvincia C.P. Mes de RequerimientoDistrito Callería CCPP
Paciente
N°Paterno Materno Nombre Dirección DNI Obs
1 Panaifo Arirama Maria km 12 24/08/1952 77815034 09/01/2013 6m 1 52 6m3 6m4 6m5 6m6 6m7 6m8 6m9 6m
10 6m11 6m12 6m13 6m14 6m18 6m19 6m20 6m
______________________________Responsable de Prog. PANTBC-INPE
Fecha Nacimiento
Dia-Mes inicio Tx
Periodo Tx Ct
as.
Etgd
as.
Ctas
. po
r En
tgar
.
B11
Luffi: Ejemplo como llenar el Formato
