Buenos Aires, julio de 2013

Al Sr. Director Dr. Marcelo Ruda Vega:

Cumpliendo con los requisitos solicitados por el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas y la Universidad de Buenos Aires, le envío el detalle de los procedimientos realizados por el Dr.     , Matrícula de Médico Nº:      , DNI Nº      .

Entre el 7 de julio de 2012 y el 7 de julio de 2013 el Dr.       ha realizado los procedimientos que se detallan a continuación en los Servicios de       de la Ciudad de      , Pcia. de      .

Procedimientos Diagnósticos 7 julio 2012 – 7 julio 2013  1º Operador 2º OperadorCoronariografía    Angiografía de Miembros Inferiores    Vasos de Cuello e Intracerebrales    Esplácnicos    Otros (aclarar cuales más abajo)    TOTALES    

Procedimientos Terapéuticos 7 julio 2012 – 7 julio 2013  1º Operador 2º OperadorCoronarios    Valvulares    Congénitos    Miembros Inferiores    Vasos de Cuello e Intracerebrales    Esplácnicos    Otros (aclarar cuales más abajo)    TOTALES    

NOTA:Se adjunta Planilla con los datos específicos de cada procedimiento.

Sin más, me despido quedando a disposición para cualquier información adicional que se considere necesaria.

Dr.       Dr.      

 (Participante del Programa)         (Jefe de Servicio)    (ó Director Institución si correspondiese)  

FECHA:

NOMBRE Y APELLIDO:

SERVICIO DE HEMODINAMIA:

HOJA Nº:

Fecha Nº Procedimiento Tipo Procedimiento 1º Operador 2º Operador