FORMULARIO 015 - Acta de Declaración
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FORMULARIO 015 Caso Nº: Fiscal: Investigador: División: ACTA DE DECLARACION Se recibe su declaración en calidad de: Denunciante Querellante Víctima Testigo I.- IDENTIFICACIÓN Nombres y !ellidos: Fec"a de Nacimiento: CI # $%N # &S Nº: 'stado Civil Natural de Se(o ) F Domicilio: *ona: Tel+,onos: &ro,esión-.cu!ación: /ugar de Traba0o: Tel+,onos: Dirección del Traba0o: Cro1uis del Domicilio Cro1uis del /ugar de Traba0o /ugar: Fec"a: 2ora de Inicio: 2ora de Conclusión: 3 ADVERTENCIA: S' /' 2C' C.N.C'$ Q%' TI'N' '/ D'$'C2. D' 4ST'N'$S' D' D'C/$$ C.NT$ S% C5N6%7' . C.NVIVI'NT'8 S%S &$I'NT'S C.NSN7%9N'.S 2ST '/ º 7$D. . &.$ D.&CI5N 6 &.$ FINIDD 2ST '/ ;º 7$D. <$T= >?@ D'/ C&&A= II. DESARROLLO DE LA DECLARACION Firma Declarante: Firma Policía:
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7/23/2019 FORMULARIO 015 - Acta de Declaración
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