Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos.Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de lacontingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional,éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones aque hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Del

Al

Subsidio Diario Importe Total (s in cén t imos)

S/.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Mes AñoDía

Mes AñoDía

Importe Total en letras

Calificador Revisor

Días Subsidiados

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS ESSALUD

Firma y Sello de Recepción

Jefe de Oficina

FORMULARIO

����

SOLICITUD DE REEMBOLSODE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD

Folios

FORMULARIO:(% 1��

N° Expediente

USO ESSALUD

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC Sector Público(pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

N° Autogenerado Teléfono PersonalDocumentode Identidad

Tipo Número Tipo de Asegurado

Regular Agrario

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Mes Año

S/. S/. S/. S/.

Mes Año Mes Año Mes Año

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones)

MesDíaFecha deIngreso

Fecha de Cese

Permanencia LaboralAño MesDía AñoContinúa

Laborando SI N O

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de Prestación Económica

Maternidad 1° ArmadaIncapacidad Temporal Maternidad 2° Armada Banco

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (..................................................................................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por lascuales la ent idad empleadora sol ic i ta el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos,sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Continuar con siguiente parte... .

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

Total de días

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al

N° Certificado N° días

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

¿Cuándo utilizo este formulario?Este formular io lo ut i l izará la ent idad empleadora cuando sol ic i te e l reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según sea elcaso.

¿Cómo lleno el formulario?En el formular io deben registrarse los datos de la ent idad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes :

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y telé fono de la ent idad empleadora. - Consigne el N° de RUC y só lo en caso de pertenecer al Sector Públ ico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente.

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apel l ido paterno, apel l ido materno y nombres del asegurado. - Consigne el t ipo de documento de identidad, según la codif icación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjer ía (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Mil i tar (9) Part ida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de ident idad, número autogenerado, el telé fono personal, el t ipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro d ígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro ú l t imas remuneraciones inmediatamente anter iores a la cont ingencia (sin incluir grat i f icaciones ni bonif icación por vacaciones)

I I I . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el t ipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación sol ic i tada, el importe total se consignará s in céntimos con redondeo al sol, s i es igual o mayor a 0.50.

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la ent idad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales sol ic i ta el reembolso. Asimismo consignar la f i rma del asegurado.

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la f irma y sel lo de la entidad empleadora.

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D ÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cant idad de d ías de descanso médico y la fecha de inic io y término del mismo.

VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anter iores a la cont ingencia, deberá l lenar un formulario por cada empleador.

Se adjunta a la presente sol ic i tud los Cert i f icados Médicos Part iculares - CMP o Cert i f icado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo s iguientesegún corresponda :En la primera presentación :1.- CMP o CITT por los pr imeros 20 d ías de incapacidad a cargo de la ent idad empleadora de conformidad con el art ículo 12° de la Ley N° 26790.2.- CITT a part i r del v igésimo pr imer d ía de incapacidad.En la segunda presentación y siguientes :1.- CITT por los d ías de incapacidad.

FORMULARIO:(% 1��

Declaro bajo juramento que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos.Como empleador declaro que el asegurado tuvo vínculo laboral con la empresa en el momento de lacontingencia y en el periodo subsidiado; en caso de accidente de trabajo o enfermedad profesional,éstos no se produjeron por nuestra negligencia, sujetándome a verificación posterior y a las sanciones aque hubiere lugar.

Firma y Sello de la Entidad Empleadora

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Del

Al

Subsidio Diario Importe Total (s in cént imos)

S/.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA

Mes AñoDía

Mes AñoDía

Importe Total en letras

Calificador Revisor

Días Subsidiados

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS USUARIO

Firma y Sello de Recepción

Jefe de Oficina

FORMULARIO

����

SOLICITUD DE REEMBOLSODE PRESTACIONES ECONÓMICAS

USO ESSALUD

Folios

FORMULARIO:(% 1��

N° Expediente

USO ESSALUD

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

Nombre o Razón Social Dirección

N° de RUC Sector Público(pago de aportes a cargo del MEF)

Teléfono

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR

N° Autogenerado Teléfono PersonalDocumentode Identidad

Tipo Número Tipo de Asegurado

Regular Agrario

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Mes Año

S/. S/. S/. S/.

Mes Año Mes Año Mes Año

Cuatro últimas remuneraciones inmediatamente anteriores a la contingencia (no incluye gratificaciones ni bonificación por vacaciones)

MesDíaFecha deIngreso

Fecha de Cese

Permanencia LaboralAño MesDía AñoContinúa

Laborando SI N O

III. INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA

Tipo de Prestación Económica

Maternidad 1° ArmadaIncapacidad Temporal Maternidad 2° Armada Banco

Declaro bajo juramento haber recibido de mi empleador el importe de S/ ...................................... Son (..................................................................................................................................................................................................................................) como pago de prestaciones económicas, por lascuales la ent idad empleadora sol ic i ta el reembolso. Asimismo, que los datos y la documentación que se adjunta a la presente son verdaderos,sujetándome a verificación posterior y a las sanciones a que hubiere lugar.

Firma del Asegurado Titular

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR

Continuar con siguiente parte... .

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 8001

OBSERVACIONES (USO ESSALUD)

FECHA DE PROGRAMACIÓN DE PAGO

Total de días

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS DÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO

Del

Mes AñoDía

Al

Mes AñoDía

Del Al

N° Certificado N° días

Del Al

Del Al

Del Al

Del Al

¿Cuándo utilizo este formulario?Este formular io lo ut i l izará la ent idad empleadora cuando sol ic i te e l reembolso de las prestaciones económicas por Incapacidad Temporal o Maternidad, según sea elcaso.

¿Cómo lleno el formulario?En el formular io deben registrarse los datos de la ent idad empleadora y del asegurado según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes :

I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne el nombre o razón social, dirección y telé fono de la ent idad empleadora. - Consigne el N° de RUC y só lo en caso de pertenecer al Sector Públ ico y sus aportaciones se encuentren a cargo del MEF, indicarlo en el recuadro correspondiente.

II. DATOS DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el apel l ido paterno, apel l ido materno y nombres del asegurado. - Consigne el t ipo de documento de identidad, según la codif icación siguiente : (1) LE (2) DNI (3) Carné de Extranjer ía (4) NIT (RUC) (5) Pasaporte (6) Carné Fuerzas Armadas (7) Carné Fuerzas Policiales (8) Libreta Mil i tar (9) Part ida de Nacimiento (10) Código Autogenerado (11) Otro Asimismo consigne el número de documento de ident idad, número autogenerado, el telé fono personal, el t ipo de asegurado, fecha de ingreso y cese (consigne el año en cuatro d ígitos), en caso no haya cesado marcar con un aspa en el recuadro "si" continúa laborando. - Consigne el mes y el año y el importe de las cuatro ú l t imas remuneraciones inmediatamente anter iores a la cont ingencia (sin incluir grat i f icaciones ni bonif icación por vacaciones)

I I I . INFORMACIÓN SOBRE LA PRESTACIÓN ECONÓMICA - Indique el t ipo de prestación que corresponda y el banco establecido por ESSALUD para el giro de la orden de pago o cheque.

IV. CÁLCULO DE LA PRESTACIÓN A REEMBOLSAR A LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la información que sustenta el monto a pagar por la prestación sol ic i tada, el importe total se consignará s in céntimos con redondeo al sol, s i es igual o mayor a 0.50.

V. DECLARACIÓN JURADA DEL ASEGURADO TITULAR - Consigne el importe pagado por la ent idad empleadora en números y letras con referencia a las prestaciones económicas por las cuales sol ic i ta el reembolso. Asimismo consignar la f i rma del asegurado.

VI. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA - Consigne la f irma y sel lo de la entidad empleadora.

VII. DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LOS D ÍAS DE INCAPACIDAD DEL ASEGURADO - Por cada documento o CITT deberá consignar : su número, cant idad de d ías de descanso médico y la fecha de inic io y término del mismo.

VIII. OBSERVACIONES Si tuviera más de un empleador dentro del periodo de los cuatro meses calendarios anter iores a la cont ingencia, deberá l lenar un formulario por cada empleador.

Se adjunta a la presente sol ic i tud los Cert i f icados Médicos Part iculares - CMP o Cert i f icado de Incapacidad Temporal para el Trabajo - CITT de acuerdo a lo s iguientesegún corresponda :En la primera presentación :1.- CMP o CITT por los pr imeros 20 d ías de incapacidad a cargo de la ent idad empleadora de conformidad con el art ículo 12° de la Ley N° 26790.2.- CITT a part i r del v igésimo pr imer d ía de incapacidad.En la segunda presentación y siguientes :1.- CITT por los d ías de incapacidad.

FORMULARIO:(% 1��