7/26/2019 formulario afiliacion_1

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CERTIFICA

en desarrollo de su programa especial para la garantay prestacin del Plan Obligatorio de Salud denominado

Que WILFRE DE JESUS IBARGUEN MOSQUERA identificado(a) con CDULA DE CIUDADANIA nmero 71949469, apareceregistrado(a) en EPS SURA con la siguiente informacin:

EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.EPS SURA

CERTIFICADO DE AFILIACIN AL POS DE EPS SURA

TIPO Y NMERO DE IDENTIFICACIN

SEMANAS COTIZADAS EN OTRA EPSSEMANAS COTIZADAS EN EPS SURAFECHA RETIRO LABORAL EPS SURAFECHA DE INGRESO A EPS SURA

NOMBRES Y APELLIDOS

TIPO DE AFILIADOPARENTESCOESTADO DE LA AFILIACINCAUSA ESTADO DE LA AFILIACIN

CC 71949469WILFRE DE JESUS IBARGUEN MOSQUERA

INDEPENDIENTETITULARTIENE DERECHO A COBERTURA INTEGRALCOBERTURA INTEGRAL25-07-20140270

SEMANAS COTIZADAS LTIMO AO 27

DIRECCIN DE AFILIACIONES

Fecha de generacin:

ESTE DOCUMENTO SLO ES VLIDO PARA CERTIFICARSEMANAS COTIZADAS AL SGSSS

23/07/2015