Número Cuenta: _________________ Número de teléfono de casa: (_____) ____________

Número de teléfono celular: (_____) ____________ Dirección de correo electrónico: __________________

Patient Registration PA42 SPANISH Revised 02/10

FORMULARIO DE REGISTRO DE PACIENTES

POR FAVOR PRESIONE FIRMEMENTE Primero Inicial del segundo nombre Apellido Nombre del Paciente: __________________________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________ Numero de Seguro Social: _______________________ Fecha de Nacimiento: __________________ Estado Civil: ___________ Sexo: _______ La Fecha de la Enfermedad: ________________________ Nombre del medico de referencia: ____________________________ no aplicable Empleador: ____________________________________________________ Número de teléfono del trabajo: (______) ______________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________ Nombre del Cónyuge: __________________________________________ Empleador del Cónyuge: _____________________________________ Direccion: _____________________________________________________________________________________________________________ Pariente mas cerca que no vive con usted: ___________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________

COBERTURA DE SEGURO DE SALUD - Para ser completado por todos los pacientes. (En el caso de compensación al trabajador, esta información sólo se utilizará si se le niega la indemnización). Nombre de la compañía de seguros de salud: __________________________________________________ Fecha Efectiva: _________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________ Número de teléfono: (______) ______________________ Número de Grupo: ___________________ Número de identificación: ______________ Abonado: Sí mismo Cónyuge Padres Otro Nombre del abonado: ____________________________________________________ Numero de Seguro Social (Si el abonado no es sí mismo): _______________________ Fecha de Nacimiento del abonado: ___________________ ¿Tiene usted seguro de salud secundario? Si No Nombre de cargador: _______________________ Número de identificación:__________

RESPONSABILIDAD - Por favor completa esta sección si su enfermedad o lesión es el resulto de un accidente (de auto o de otra manera—pero no relacionado al trabajo). Por favor nos proporcione los beneficios de MED-pago/PIP en su póliza de seguro.

Nombre de la compañía de seguros: _________________________________________________ Fecha del Accidente: _____________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________ Número de política: _____________________________ Número de reclamación: ____________________________________________________ Ajustador de reclamaciones: ________________________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________ Localidad del accidente: (Estado): ___________________________________________

COMPENSACION A LOS TRABAJADORES - Por favor completa esta sección si su enfermedad o lesión es relacionado con su trabajo. Nombre de la compañía de seguros: _________________________________________________ Fecha del Accidente: _____________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________ Ajustador de reclamaciones: ____________________ Número de teléfono: (______) _________________ Número de reclamación: ___________ Enfermera de rehabilitación (si procede): _____________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________ Empleador en el momento del accidente: _____________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________ Persona de Contacto: _____________________________________________________ Número de teléfono: (______) ______________________ ¿Cuando fue presentado el primer informe del accidente? _______________________________________________________________________

ABOGADO - Por favor completa si un abogado esta representado usted con respecto a esta enfermedad o lesión. Nombre del Abogado: _________________________________________________ Número de reclamación: (______) ______________________ Dirección: ______________________________________ Ciudad: ___________________ Estado: ________ Código Postal: _________

AUTORIZACION Y CESION DEL PACIENTE Yo, ________________________________________________________, autorizo Physical Medicine Associates, Ltd., haciendo negocios como National Spine and Pain Centers (se conoce como NSPC), para solicitar los beneficios en mi nombre por servicios prestados. Solicito que el pago se hace directamente a NSPC. Yo certifico que la información proveída en relación con la cobertura del seguro es verdadera y exacta. Además, yo autorizo la divulgación de cualquier información medica u otro información para esto o cualquier reclamación relacionado a mi compañía de seguro. Yo permito el uso de una copia de esta autorización y asignación para ser utilizado en lugar de la original. Este se queda efectivo hasta que sea revocada por mi por escrito. Entiendo que soy financieramente responsable para todos los cargos si o no pagado por dicho seguro. Estoy de acuerdo en asumir la responsabilidad de todos los cargos incurridos si colección de este saldo de la cuenta sea necesario incluyendo los costos judiciales y honorarios de abogados. Entiendo que NSPC puede referirme a una facilidad en el que tiene un interés financiero. No estoy obligado a usar esa facilidad y puedo fijar mi cita en otro lugar de mi preferencia. Fecha: _____________________________________ Firma:___________________________________________________________________

CUESTIONARIO DE NUEVO PACIENTE

Cuestionario de Nuevo Paciente de EMR Rev. 5/1/13

Nombre del Paciente ____________________________Fecha de Nacimiento ________________ Fecha _______________

Médico de Atención Primaria ____________________________ Médico que Remite ______________________________

Esta visita se relaciona con: Una lesión cubierta por la Indemnización Laboral por Accidentes de Trabajo Accidente de Vehículo Automotor

Queja Principal (motivo de la visita) _________________________________________________ Lado derecho izquierdo

D I I D

El inicio de su dolor fue:

repentinamente luego de una lesión repentinamente, sin lesión gradualmente luego de una lesión gradualmente, sin una

lesión después de una lesión relacionada con el trabajo después de un accidente de vehículo automotor

Su dolor se ha estado presentando durante: _________________ días semanas meses años

Su dolor se presenta en forma: intermitente continua ocasional rara

Describa su dolor: pulsátil sordo persistente lancinante punzante ardor

Su dolor es: leve moderado intenso insoportable

Nivel de dolor para hoy 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 = sin dolor 10 = dolor insoportable)

En el transcurso de las últimas 2 semanas, identifique a continuación sus niveles de dolor:

Nivel de dolor intenso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nivel de dolor promedio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Experimenta lo siguiente: entumecimiento debilidad hormigueo pinchazos de alfiler/aguja ardor hinchazón

¿Qué actividades intensifican sus síntomas? sentarse pararse caminar doblarse hacia adelante

doblarse hacia atrás levantarse acostarse

doblarse hacia la derecha doblarse hacia la izquierda

conducir clima frío/húmedo toser/estornudar

Farmacia Actual

Nombre: _____________________________

Dirección: _____________________________

Teléfono: _____________________________

**Para uso exclusivo de la oficina

Proveedor __________Hora de la cita ______

_____ ingresó _____ signos vitales

CUESTIONARIO DE NUEVO PACIENTE

Cuestionario de Nuevo Paciente de EMR Rev. 5/1/13

¿Qué actividades disminuyen sus síntomas?: nada sentarse pararse caminar descansar

analgésico evitar actividad extenuante acostarse con una almohada entre las piernas

calor aplicación de hielo estiramientos masaje

manipulación quiropráctica acupuntura nadar

Medicamentos que ha probado:

Antiinflamatorios no esteroides orales (ibuprofeno/Motrin

extra fuerte recetado)

Agentes de venta libre (Tylenol/aspirina)

Relajantes musculares (Flexeril/Skelaxin)

Analgésicos recetados (Vicodin/Dilaudid)

Medicamentos recetados para los nervios

(Lyrica/Cymbalta)

Agentes tópicos recetados

(Votaren en gel/Lidoderm en parches)

Medidas conservadoras anteriores fisioterapia tratamiento quiropráctico ejercicios actividad tonificante

masaje acupuntura antiinflamatorios no esteroides

analgésicos para el sistema nervioso opiatos

TODOS LOS MEDICAMENTOS ACTUALES, QUE INCLUYEN LOS DE VENTA LIBRE (enumérelos): _____________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

ALERGIAS (incluya alergias/efectos secundarios a medicamentos o mariscos): __________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

HISTORIAL MÉDICO ANTERIOR: Marque cualquiera de las siguientes afecciones que padezca o haya padecido:

cefaleas accidente cerebrovascular disfunción de la articulación temporomandibular

enfermedad tiroidea cáncer enfermedad pulmonar/asma coágulos sanguíneos

hipertensión enfermedad vascular periférica ataque cardíaco

enfermedad de las arterias coronarias diabetes enfermedad gastrointestinal úlceras estomacales

enfermedad renal hepatitis A hepatitis B hepatitis C fractura artritis trastornos neurológicos

nervios comprimidos convulsiones VIH/SIDA

Enumere cualquier otra afección anterior o presente que padezca: ___________________________________________________

Indique cualquier accidente o lesión laboral anterior: ______________________________________________________________

HISTORIAL QUIRÚRGICO ANTERIOR: ___________________________________________________________________________

HISTORIAL FAMILIAR: Ninguno Desconocido

Enumere todas las afecciones médicas que son comunes en su familia: ________________________________________________

CUESTIONARIO DE NUEVO PACIENTE

Cuestionario de Nuevo Paciente de EMR Rev. 5/1/13

HISTORIAL SOCIAL:

Ocupación: ________________________________ A tiempo completo A tiempo parcial Jubilado

No labora actualmente

Estado civil: S C V D U Uso del tabaco: Sí No Ex fumador: Sí No

Use de alcohol: Sí No ¿Tiene problemas con el uso de drogas o alcohol o problemas de dependencia? Sí No

REVISIÓN DE SISTEMAS - PROBLEMAS QUE EXPERIMENTA ACTUALMENTE:

Fiebre Ojo reseco Boca reseca Hinchazón de extremidades inferiores Respiración agitada

Estreñimiento Pérdida involuntaria de orina Problemas de equilibrio Piel reseca

Hinchazón de articulaciones Trastornos del sueño Depresión Ansiedad Pérdida de peso

Hemorragia con facilidad Erupción cutánea

Hasta donde conozco, la información anterior es certera:

Firma del paciente: ____________________________________________ Fecha: __________________

□ Alexandria

□ Arlington

□ Centreville

□ Fairfax

□ Fredericksburg

□ Glen Allen

□ Harrisonburg □ Haymarket

□ Lansdowne

□ Lynchburg

□ Manassas □ McLean

□ Mt. Vernon

□ National Harbor

□ North Arlington

□ Reston

□ Washington DC

□ Woodbridge

NSPC Guidelines PA43 SPANISH Revised 02/10

Bienvenido y gracias por la selección de National Spine and Pain Centers. Nuestra misión es ofrecerle la mejor calidad de atención en una manera cómoda, eficiente, y segura. A continuación se enumeran algunas directrices para su revisión. Durante el periodo de tiempo que usted recibe los servicios de nuestra organización, por favor siéntase libre contactar cualquier miembro de nuestro equipo con preguntas, o si necesitas información adicional. Deseándole buena salud, Los Médicos y el Personal de National Spine & Pain Centers

Directrices

• Referencias de Atención Primaria: Por favor obtenga todos los formularios de derivación necesarios (si así lo requiere su seguro) de su medico de atención primaria antes de su visita. Desgraciadamente, pacientes no pueden ser vistos sin la referencia apropiada.

• Los Co-Pagos: Los co-pagos y deducibles deben ser pagado a la llegada del paciente. Cheques, una tarjeta de debito, o una tarjeta de crédito (Visa/MasterCard) son aceptados.

• Servicios que no son cubiertos: (proloterapia, acupuntura, simunistros y equipaje) deben ser pagados en el momento del servicio.

• La Tardanza: Por favor, nos llama si usted va a llegar tarde. Podemos pedir que usted reprograma su visita si llegues con mas de 15 minutos de retraso. Obviamente, tratamos de ofrecer el mismo respeto por su tiempo-si nosotros vamos con retraso, la sesión será completado en su totalidad.

• Cancelaciones: Pedimos que los pacientes que no pueden acudir a una cita notifican nuestra oficina por lo menos 24 horas de oficina antes de la cita programada ya que en general hay otros pacientes que podrían beneficiarse de esta ranura de tratamiento. Los pacientes que no notifican nuestra oficina dentro del periodo de 24 horas de oficina para cancelar su cita serán cargadas un pago de $75 para la cita perdida.

• Citas Perdidas Repetidas: Estaremos incapaz programar futuras citas para pacientes que tienen tres citas perdidas y/o cancelaciones sin aviso previo apropiado, en particular si creemos que estas citas perdidas están afectando negativamente nuestra intervención/plan de tratamiento.

• Renovaciones de Medicaciones: Para asegurar que sus necesidades de medicación son cumplidos oportunamente, pedimos que usted llame a nuestro línea de llenado por lo menos tres días antes de la fecha en que su medicación va a agotar. Habrá una tarifa de $15 cuando obtengas una receta antes de una cita programada.

____________________________________________ __________________ Firma del Paciente o a parte responsable Fecha

□ Alexandria

□ Arlington

□ Centreville

□ Fairfax

□ Fredericksburg

□ Glen Allen

□ Harrisonburg □ Haymarket

□ Lansdowne

□ Lynchburg

□ Manassas □ McLean

□ Mt. Vernon

□ National Harbor

□ North Arlington

□ Reston

□ Washington DC

□ Woodbridge

Auth for Claims, Payment, Reviews 1 PA04 – SPANISH Revised 02/10

LA AUTORIZACIÓN PARA RECLAMACIONES, PAGO, Y REVISIÓN

Gracias por elegir a National Spine & Pain Centers como su proveedor de atención médica. Estamos comprometidos a proveerle el mejor cuidado médico posible al costo mas baja posible. Por favor, comprenda que el pago de su factura se considera una parte de su tratamiento. La siguiente es una declaración de nuestras reclamaciones, pago, y políticas de revisión que requerimos que usted lea y firme antes de cualquier tratamiento. El pago completo para los servicios profesionales es debido en el momento del servicio. Aceptamos cheques, la tarjeta Visa, o la tarjeta MasterCard. Nuestra practica participa con la mayoría de las compañías de seguros. Como muestra de cortesía, nos pondremos en contacto con tu operador para confirmar la cobertura y estimar su pago por los servicios prestados. Estoy de acuerdo en proveer información sobre los seguros de salud, la compensación de trabajadores, el automóvil, y otros beneficios médicos a que el paciente puede tener derecho. Paciente asigna el pago(os), si las hubiere, de las compañías de seguros y los beneficios del plan de salud para National Spine & Pain Centers por los servicios prestados. El pago asignado y autorizado directo incluye los beneficios titulado del seguro médico, incluyendo todos las prestaciones médicas grandes que correspondería pagar a la paciente en los términos de la política, pero que no exceda el saldo adeudado por los servicios prestados. Entiendo que si mi compañía de seguros u organización de mantenimiento de la salud no considera los servicios recibidos como cubierto o no ha autorizado a los servicios, entonces será totalmente responsable por el servicio prestado. Yo también entiendo y reconozco de que en el caso de Fuera de Plan/Servicios del Red, puede haber reducido los beneficios y puede ser obligado a pagar un co-pago o co-seguro mas grande, u otros cargos. En el caso de que el seguro no reembolsa los servicios prestados, yo reconozco que estaré responsable por cualquier saldo para que no puede ser pagado por la compañía de seguros por tales servicios ________(Iniciales). Es necesario que haces su pago al momento del servicio. Pronto pago nos permite controlar los costos que en el ultima instancia mantienen las tasas a un mínimo. Pacientes con un co-pago estándar (Es decir $10.00, $12.00, o $15.00 por visita) están obligados a pagar esto en el momento del servicio. Los pacientes cuyo co-seguro se basa en un porcentaje de la carga están obligados a pagar un porcentaje estimado de su factura en el momento del servicio. Este pago se aplicará a su responsabilidad en ultima instancia. Si usted tiene un deducible que no se ha cumplido, su compañía de seguro se aplicara los servicios a esta deducible. Requerimos que usted paga su deducible en el momento del servicio.

AVISO A LOS BENEFICIARIOS DE TRICARE

Si usted es un beneficiario de TRICARE, los do párrafos anteriores no se aplican a usted. Cuando usted visita uno de nuestros médicos o asistente de médico, por favor identificarse como un beneficiario de TRICARE. Si los servicios que se prestarán a usted están excluidos de sus beneficios de TRICARE, sus opciones de pago para estos servicios excluidos será discutido con usted en el momento de su visita. Si los servicios que se prestaran a usted están cubiertos como beneficio de TRICARE, su cargo sólo será el deducible aplicable, co-pago, y/o la cantidad de la participación en los gastos. Si usted tiene cobertura de seguro, estamos contentos de ayudarle a recibir el máximo permisible de los beneficios y presentar su reclamación(es). Si su compañía de seguros no puede procesar su reclamo dentro de 45 días a partir de la fecha de servicio, el saldo se convierte en su responsabilidad. Si se ocurre un problema de seguros, se le pide que nos ayude a ponerse en contacto con su compañía de seguros. Por favor, tenga en cuenta que pocas compañías de seguro intentan cubrir todos los gastos médicos. Algunas empresas pagan derechos de emisión fijados para cada procedimiento/servicio mientras que otros sólo pagan un porcentaje de los costos. Nuestra practica esta comprometido a proveer el mejor tratamiento para usted, y cobramos lo que es usual y consuetudinario para esta área. Usted es responsable de pago a pesar de cualquiera determinación arbitraria de una compañía de seguros de las tasas usuales y consuetudinarias lo que puede tener ningún relación con el estándar actual y el costo de atención en esta área.

Auth for Claims, Payment, Reviews 2 PA04 – SPANISH Revised 02/10

Como lo requiere su compañía de seguros, usted es responsable para la obtención de cualquiera remisión necesaria si su póliza de seguro lo manda tales trámites. Usted tendrá que presentar una remisión completa en el momento de su cita. Según lo dispuesto por mandatos de seguros usted también es responsable de obtener las autorizaciones adecuadas para recibir tratamiento médico. En el caso que se ven (por su reconocimiento) sin la referencia adecuado según sea necesario por su compañía de seguros, usted será responsable del pago de todos los cargos en el momento de servicio. Vamos a presentar una reclamación a su compañía de seguros y le reembolsaremos si emiten el pago a nosotros. Le pedimos que usted participa en cualquier controversia con su compañía de seguros con respecto a las directrices y los reglamentos de su póliza. Yo autorizo la liberación de información, incluyendo información financiera y la información médica confidencial y los registros médicos prestados con respecto a mi lesión o cualquier otro servicio, que puede incluir los registros relacionados con el tratamiento para el abuso de sustancias, a mi compañía de seguros, plan de atención administrada u otro pago, incluyendo empleadores presentes o pasados, entidades de revisión autorizado o entidades que actúen en su nombre, revisores de historial médico autorizados, los agentes de facturación, agentes de recolección, nuestros abogados o compañías de seguros, la Administración de la Seguridad Social, la Administración de la financiación del cuidado de salud, la Organización de la revisión inter pares actuando en nombre del gobierno federal, y/o cualquier agencia federal o estatal con el propósito de la satisfacción de los cargos facturados y/o facilitando la revisión de la utilización y/o de otro modo el cumplimiento de las obligaciones de la ley estatal o federal. Hay una carga de $15 para surtir recetas antes de una cita programada y una carga de $75 por no presentarse o para una llamada para cancelar con menos de 24 horas hábiles, sin previo aviso. Los cheques devueltos serán procesado con un cargo de servicio de $35. Los saldos pendientes del paciente mas de 30 días se acumularan un cargo mensual de 1.5% de interés. Los saldos que son referidas a los servicios de recogida están sujetas a cargos adicionales. Además, pacientes cuyas cuentas se han remitido a las agencias de cobro deberá pagar cualquier saldo pendiente y pagar por cada visita en su totalidad en el momento de la cita antes de los servicios adicionales o la atención se prestara. Nuestro personal esta disponible para responder a preguntas sobre el forma en que se haya presentado su reclamación o cualquier información adicional que la compañía de seguros puede necesitar para procesar su reclamo. Sin embargo, los problemas de cobertura se pueden abordar mejor por su empleador o administrador de plan de grupo. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros. National Spine & Pain Centers no es parte en ese contrato y no puede actuar como un mediador con la compañía de seguros o su empleador. En mi condición de un paciente, representante legal o representante de beneficiario para el paciente, estoy de acuerdo en pagar todos los cargos para los que yo pueda ser legalmente responsable incluyendo, pero no limitado a deducibles del seguro de salud, co-pagos, y servicios no cubiertos. En el caso de que mi cuenta debe colocar con un abogado o agencia de cobro para obtener el pago, me comprometo a pagar honorarios razonables de abogados y otros gastos de recaudación. Nuestra práctica se cree que una buena relación entre el paciente y el proveedor se basa en la comunicación eficaz. Si usted tiene alguna pregunta, por favor siéntase bienvenido a llamar 703-914-8000. Al firmar abajo yo certifico que he leído y entendido la Autorización para Reclamaciones, Pago, y Revisión, he tenido la oportunidad de hacer preguntas y recibir una respuesta y aceptar las condiciones y términos mencionadas arriba. Además, certifico que soy el paciente o guardián, representante debidamente autorizado, padre, madre, o miembro de la familia del paciente. ___________________________________________ Nombre de Paciente (En letra de imprenta) _________________________________________________ ________________________________________ Firma del Paciente o Persona Responsable Fecha _________________________________________________ ________________________________________ Testigo de un representante de CSPC Fecha

□ Alexandria

□ Arlington

□ Centreville

□ Fairfax

□ Fredericksburg

□ Glen Allen

□ Harrisonburg □ Haymarket

□ Lansdowne

□ Lynchburg

□ Manassas □ McLean

□ Mt. Vernon

□ National Harbor

□ North Arlington

□ Reston

□ Washington DC

□ Woodbridge

You & the HIV Virus PA11 SPANISH Revised 02/10

USTED Y EL VIRUS DEL VIH

Todos estamos preocupados con la minimización de los riesgos de exposición al virus del VIH.

Estamos muy concienzudo acerca de esto en National Spine & Pain Centers. Tenemos protocolos cuidadosos que

cumplan con las regulaciones gubernamentales para la Seguridad (supervisado por la Administración por la Salud y

Seguridad). Nos gustaría que usted sabe que usamos agujas desechables, y que en ningún momento esta expuesto

usted a la sangre o fluidos corporales de cualquier otro paciente.

Estamos obligados a proporcionar un lugar de trabajo seguro. Esto la asegura un entorno de tratamiento seguro para

usted. Puede ser que hay una ocasión cuando nosotros somos accidentalmente en contacto con su sangre u otros

fluidos corporales. Si tal incidente ocurre, la ley de Virginia nos autoriza probar su sangre para el VIH. El misma ley

requiere que usted esté informado de las pruebas.

Otra vez, estas precauciones son tomados con el interés de la seguridad de usted y los miembros de nuestro personal.

Por favor firma a continuación si usted entienda esta información.

____________________________________ __________________________ Firma del Paciente Fecha

1

Capitol Spine & Pain Centers®

NOTIFICACIÓN SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE HIPAA

En vigencia a partir de: 17 de julio de 2011

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ELLA. LEA CON ATENCIÓN. Se le proporciona esta Notificación sobre Prácticas de Privacidad tal como lo exige la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés). Describe cómo Capitol Spine & Pain Centers puede usar o divulgar su información de salud protegida y con quiénes puede compartirla. Además, esta notificación describe sus derechos respecto de su información de salud protegida. ACUSE DE RECIBO DE ESTA NOTIFICACIÓN

Firme el Acuse de recibo de esta notificación. Nuestra intención es ponerlo en conocimiento de los posibles usos y divulgaciones de su información de salud protegida y de sus derechos de privacidad. La entrega de servicios de atención de salud no estará condicionada de ninguna manera por la firma del acuse de recibo. NUESTRA OBLIGACIÓN HACIA USTED EN RELACIÓN A LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

La “información de salud protegida” es la información de salud que puede identificarse en forma individual y se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura, la provisión de atención médica o el pago de ella. Incluye determinada información demográfica que tenemos sobre usted, como su edad, domicilio y dirección de correo electrónico.

La ley nos exige: 1) mantener la privacidad de su información de salud protegida; 2) proporcionarle esta notificación de nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad relacionadas con el uso y la divulgación de su información de salud protegida; 3) cumplir con los términos de la notificación actualmente en vigencia; y 4) comunicarle todo cambio que se efectúe en la notificación. Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación. La fecha de entrada en vigencia se encuentra en la parte superior de la primera página y en la parte inferior de la última página. Nos reservamos el derecho de poner en vigencia la notificación revisada o modificada para información de salud que ya disponemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Si modificamos esta notificación, pondremos a su disposición una copia actual de la misma en nuestra oficina y sitio web www.treatingpain.com. También puede pedir a nuestro Representante de Privacidad que le envíe una copia por correo o solicitar una en su próxima visita. CÓMO PODEMOS USAR O DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Usos y divulgaciones obligatorios Por ley, debemos divulgar su información de salud protegida a usted o a otra persona con derecho legal para actuar en su nombre, a menos que una autoridad médica competente haya decidido que sería perjudicial para usted. También debemos divulgar información médica al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en investigaciones o determinaciones de nuestro cumplimiento de las leyes que protegen la privacidad de su información de salud protegida.

Operaciones de atención de salud, tratamiento y pago

Tratamiento Podemos usar o divulgar su información de salud protegida para proporcionar, coordinar o administrar su atención de salud y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la coordinación y administración de su atención de salud con un tercero. Por ejemplo, podemos divulgar su información de salud protegida, en forma ocasional y según sea necesario, a otro médico o proveedor de atención médica (p. ej., un especialista, farmacéutico o al laboratorio) quienes, a pedido de su médico, se involucre en su atención médica brindándole asistencia con su diagnóstico o tratamiento. También podemos usar su información de salud protegida para procesar pedidos de reabastecimiento de recetas en línea.

Pago Podemos usar su información de salud protegida, según sea necesario, para obtener el pago por sus servicios de atención de salud. Eso puede requerir que divulguemos información de salud protegida a su aseguradora para que ellos aprueben o paguen los servicios de salud que se le recomienden: determinar su elegibilidad o cobertura para los beneficios, revisar los servicios provistos a usted por necesidad médica y llevar a cabo actividades de revisión de utilización. Puede incluirse también la divulgación de información de salud protegida que pertinente para la obtención de la aprobación para una hospitalización.

Operaciones de atención de salud Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su información de salud protegida para respaldar nuestras actividades comerciales cotidianas relacionadas con su atención de salud. Estas actividades incluyen, entre otras: evaluación de calidad, análisis de nuestros servicios o revisiones de desempeño del personal, funciones de auditoría, resolución de quejas internas, otorgamiento de licencias, realización o arreglos para otras actividades y usos relacionados con la atención de salud específicamente autorizados por ley.

2

Recordatorios de citas Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para comunicarnos con usted o recordarle sus citas.

Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud Podemos usar o divulgar su información de salud protegida, según sea necesario, para brindarle información sobre alternativas de tratamiento u otros beneficios y servicios relacionados con la salud que podrían interesarle, dentro de los límites impuestos por la ley. Por ejemplo, su nombre, domicilio y correo electrónico pueden usarse para enviarle un boletín sobre los servicios que ofrecemos. También podemos enviarle información sobre prácticas o servicios auxiliares que pensamos que podrían serle útiles.

Otros usos y divulgaciones permitidas u obligatorias

Podemos también usar o divulgar su información de salud protegida para los siguientes propósitos en determinadas circunstancias:

Exigencia de la ley Podemos usar o divulgar su información de salud protegida si así lo exigen la ley o reglamentaciones.

Socios comerciales Podemos compartir su información de salud protegida con “socios comerciales” que realicen diversas actividades para nosotros (por ejemplo, servicios de facturación o transcripción), si fuera necesario para llevar a cabo dichas funciones o servicios. También se exigirá a los socios comerciales que protejan su información de salud protegida.

Personas involucradas en su atención de salud A menos que usted se oponga, podemos divulgar a un miembro de su familia, pariente, amigo íntimo o cualquier otra persona que usted indique, su información de salud protegida relacionada directamente con la participación de esa persona en la atención de su salud. También podemos dar información a una persona que ayude a pagar su atención. Además, podemos usar o divulgar su información de salud protegida para notificar o colaborar en la notificación de su paradero, estado general o muerte a un familiar, representante personal o cualquier otra persona responsable de su atención. Por último, podemos usar o divulgar su información de salud protegida a una entidad pública o privada autorizada en labores humanitarias en catástrofes, a fin de coordinar con dichas organizaciones para ubicar a un familiar u otra persona involucrada en su atención de salud.

Riesgos de salud pública Podemos divulgar su información de salud protegida para actividades de salud pública según lo permitido por ley. La divulgación puede ser necesaria para: 1) prevenir o controlar una enfermedad, lesión o discapacidad, 2) informar nacimientos o muertes, 3) informar sobre maltrato o abandono infantil, o 4) notificar a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad o en riesgo de contraer o contagiar una enfermedad o afección. Además, podemos divulgar su información de salud protegida a una persona o compañía según lo exija la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para: 1) informar sobre acontecimientos adversos, como reacciones a medicamentos o defectos en los productos, 2) rastrear productos, 3) posibilitar el retiro de productos de mercado, 4) efectuar reparaciones o reemplazos, y 5) realizar una vigilancia posterior a la comercialización según sea necesario.

Maltrato, abandono o violencia doméstica Podemos divulgar información de salud protegida para notificar a un organismo de gobierno autorizado si creemos que un paciente ha sido víctima de maltrato, abandono o violencia doméstica.

Juntas Examinadoras de Salud Podemos divulgar información de salud protegida a una junta examinadora de salud en relación a actividades autorizadas por ley, tales como auditorías, investigaciones, otorgamientos de licencias e inspecciones. Estas juntas podrían incluir a organismos gubernamentales que supervisen el sistema de atención de salud, programas gubernamentales de beneficios y otros programas regulatorios del gobierno.

Procedimientos legales Podemos divulgar información de salud protegida en un procedimiento administrativo o judicial, en respuesta a una orden de un juzgado o tribunal administrativo y en determinadas condiciones en respuesta a una citación, pedido de presentación de pruebas u otro proceso legal.

Aplicación de la ley Podemos divulgar información de salud protegida para aplicación de la ley, incluidos: 1) respuestas a procedimientos legales, 2) pedidos de información para identificación y paradero, 3) circunstancias relacionadas con víctimas de un delito, 4) muertes que se sospechan consecuencia de conductas delictivas, 5) delitos que ocurran en nuestras instalaciones, y 6) emergencias médicas (no ocurridas en nuestras instalaciones) que se consideren consecuencia de conductas delictivas.

Forenses, directores de funerarias y donaciones de órganos Podemos divulgar información de salud protegida a forenses o examinadores médicos para determinar la causa de la muerte o en el desempeño de otras obligaciones autorizadas por ley. También podemos divulgar información de salud protegida a los directores de funerarias, según lo autoriza la ley. La información de salud protegida se puede usar y divulgar en donaciones de tejidos, ojos u órganos cadavéricos.

3

Investigación Podemos divulgar su información de salud protegida a investigadores cuando la ley lo autorice, por ejemplo, si su investigación ha sido aprobada por una junta de revisión institucional que haya analizado la propuesta de investigación y los protocolos establecidos para garantizar la privacidad de su información de salud protegida.

Actividad militar y Seguridad Nacional En las condiciones que correspondan, podemos usar o divulgar información de salud protegida de personas que sean miembros de las Fuerzas Armadas: 1) para actividades que las autoridades correspondientes de los comandos militares crean necesarias para garantizar la ejecución adecuada de la misión militar, incluida la determinación de aptitud para el servicio, 2) para que el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) determine elegibilidad para recepción de beneficios, o 3) a una autoridad militar extranjera si usted es miembro de dicha fuerza. También podemos divulgar su información de salud protegida a funcionarios federales autorizados en la realización de actividades de inteligencia y seguridad nacional, incluidos servicios de protección para el Presidente y otros funcionarios.

Indemnización laboral Podemos divulgar su información de salud protegida para cumplir con las leyes de Indemnización laboral y otros programas similares legalmente establecidos.

Internos Podemos usar o divulgar su información de salud protegida si usted es un interno de un instituto correccional, de ser necesario: 1) para que la institución le proporcione atención de salud, 2) para proteger su salud y seguridad o las de otras personas, o 3) para la seguridad del instituto correccional.

Filtraciones de datos Podemos usar su información de contacto para notificarle sobre un acceso no autorizado, uso, divulgación u obtención de su información de salud. USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA QUE REQUIEREN SU PERMISO

Para cualquier otra actividad o propósito no mencionado en esta Notificación de Prácticas de Privacidad, debemos obtener su permiso por escrito (autorización) antes de usar o compartir su información de salud protegida. Si proporciona una autorización por escrito y cambia de opinión, puede dejarla sin efecto por escrito en cualquier momento. Una vez revocada su autorización, no podremos usar ni divulgar la información de salud protegida como se detalla en el formulario de autorización; sin embargo, debería tener en cuenta que es posible que no podamos retractarnos de un uso o divulgación que se haya hecho con anterioridad, cuando la autorización era válida. SUS DERECHOS EN RELACIÓN A SU INFORMACIÓN DE SALUD

Puede ejercer los siguientes derechos presentando una solicitud por escrito o un mensaje electrónico a nuestro Representante de Privacidad en la dirección que figura en la sección “Información de Contacto” de esta notificación. Tenga en cuenta que en determinadas circunstancias, cuando la ley lo permita, podemos rechazar su solicitud y usted, en ciertos casos puede pedir una revisión del rechazo.

Derecho a inspeccionar y copiar Usted puede inspeccionar y obtener una copia de su información de salud protegida que se encuentra en un “conjunto de registros asignados” durante todo el tiempo que conservemos dicha información. Un conjunto de registros asignados contiene registros médicos y de facturación y cualquier otro documento que usemos para tomar decisiones relacionadas con usted.

Si solicita una copia de su conjunto de registros asignados, es posible que se le cobre un arancel por el copiado, envío por correo u otros suministros relacionados. En determinadas circunstancias, podemos denegar su solicitud de inspeccionar u obtener una copia de su información de salud protegida. Si lo hacemos, le notificaremos por escrito y podemos proporcionarle la opción de hacer revisar esta decisión.

Si mantenemos un registro electrónico que contenga su información de salud protegida y debemos cumplir con los nuevos requisitos federales sobre privacidad relacionados con el acceso electrónico, tendrá derecho a solicitar que le enviemos una copia de su información de salud protegida en formato electrónico a usted o a un tercero que indique. Podemos cobrar un arancel razonable por enviar la copia electrónica de su información de salud protegida.

Derecho a solicitar restricciones Puede pedirnos que limitemos el uso o divulgación de su información de salud protegida para el tratamiento, el pago o las opciones de atención de salud. También tiene derecho a pedir que limitemos las divulgaciones a familiares u otras personas involucradas en su atención de salud o el pago de ella. Debe presentar su solicitud por escrito a nuestro Representante de Privacidad. En su pedido, debe decirnos: 1) qué información desea limitar, 2) si desea que limitemos el uso o la divulgación, o ambas cosas, 3) a quién desea que corresponda la restricción, por ejemplo, divulgaciones a su cónyuge, y 4) una fecha de caducidad. No estamos obligados a aceptar ninguna restricción solicitada.

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Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Puede pedir que nos comuniquemos con usted por medios alternativos o en un lugar alternativo. No le preguntaremos el motivo de dicho pedido. Nos acomodaremos a los pedidos razonables, cuando sea posible.

Derecho a restringir determinadas divulgaciones a los planes de salud Puede solicitar que en determinadas circunstancias no enviemos información de salud protegida a los planes de salud si dicha información está relacionada con un artículo o servicio de atención de salud que pagó en forma particular.

Derecho a solicitar una enmienda Si cree que la información que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede solicitar que enmendemos su información de salud protegida siempre y cuando conservemos la información. Si bien aceptaremos estas solicitudes, podemos rechazar su pedido en determinadas circunstancias.

Derecho a solicitar rendición de cuentas de las divulgaciones Tiene derecho a que le rindan cuentas sobre determinadas divulgaciones de su información de salud protegida que hayamos realizado durante los seis años anteriores a su solicitud. Esta rendición de cuentas no incluirá divulgaciones de información realizadas: (i) con propósitos de tratamiento, pago o atención de salud, (ii) a usted o su representante personal, (iii) de conformidad con su autorización, (iv) a instituciones correccionales o agentes de la ley, y (v) otras divulgaciones para las cuales la ley federal no nos exige rendir cuentas.

Derecho a obtener una copia de esta notificación Puede solicitar y obtener una copia impresa de este aviso en cualquier momento, aun si ha aceptado recibirla por vía electrónica. También puede ver esta notificación en forma electrónica en nuestro sitio web, en la sección “Información de Contacto “. OTRAS LEYES APLICABLES

Esta Notificación de Prácticas de Privacidad se le proporciona de conformidad a las exigencias de la HIPAA. Existen otras leyes estatales y federales sobre privacidad de posible aplicación, que limitan nuestra posibilidad de usar y divulgar su información de salud protegida más allá de lo permitido por la HIPAA. A continuación encontrará una lista de las categorías de información de salud protegida sujetas a esas leyes más restrictivas y un resumen de esas leyes. Se han tomado en cuenta estas leyes en la elaboración de nuestras políticas sobre cómo usar y divulgar su información de salud protegida. Alcoholismo y abuso de drogas Estamos autorizados a usar o divulgar información sobre alcoholismo y abuso de drogas sin su permiso en determinadas y limitadas circunstancias, y a divulgarla sólo a destinatarios específicos.

VIH/SIDA Se aplican restricciones al uso o retención de información sobre VIH/SIDA.

Salud mental Estamos autorizados a usar y divulgar información sobre salud mental sin su permiso en determinadas y limitadas circunstancias, y a divulgarla sólo a destinatarios específicos.

Menores Algunas leyes estatales referidas a menores permiten o exigen la divulgación de información de salud protegida a padres, tutores o personas que actúen en una condición legal similar. Actuaremos de acuerdo con las leyes del estado en que se brinde tratamiento y realizaremos las divulgaciones de conformidad con dichas leyes estatales. QUEJAS

Si cree que se han violado estos derechos de privacidad, puede presentar una queja formal por escrito a nuestro Representante de Privacidad en la dirección que figura en la sección “Información de contacto” de esta notificación o al HHS. No se tomarán represalias contra usted por haber presentado una queja. INFORMACIÓN DE CONTACTO

Para obtener más información sobre el proceso de queja, o explicaciones detalladas sobre este documento, puede comunicarse con: Representante de Privacidad o Administrador Capitol Spine & Pain Centers 3031 Javier Road, Suite 210, Fairfax VA 22031 Teléfono: 703-914-8000 Correo electrónico: adm@treatingpain.com Sitio web: www.treatingpain.com

Fecha de entrada en vigencia de la política: 17 de julio de 2011

Notice of Privacy Practices Acknowledgement SPANISH Revised 05/10

ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD Aviso al Paciente: Estamos obligados a proveerle una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad, que establece como podemos usar y/o divulgar su información médica. Por favor, firme este formulario para acusar recibo de la comunicación. Usted puede negarse a firmar el acuse de recibo, si lo desea.

Reconozco que ha recibido una copia de la Notificación de Practicas de Privacidad de esta oficina. __________________________________________________________________________________ Por favor imprime su nombre aqui __________________________________________________________________________________ Firma ______________________________ Fecha

FOR OFFICE USE ONLY

We have made every possible effort to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy from this patient but it could not be obtained because:

The patient refused to sign.

Due to an emergency situation it was not possible to obtain an acknowledgement.

We weren’t able to communicate with the patient.

Other (Please provide specific details) __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

________________________________________________ ______________________ Employee Signature Date

HIPPA Acknowledgement of Receipt of the Notice of Privacy Practices This form does not constitute legal advice and covers only federal, not state, law.