“2015 – AÑO DEL BICENTENARIO DEL CONGRESO DE LOS PUEBLOS LIBRES”

FORMULARIO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA OPERACIONES CON VEHÍCULOS AÉREOS NO TRIPULADOS (VANT) o SISTEMA DE VEHÍCULOS AÉREOS NO TRIPULADOS (SVANT)

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA OPERACIONES CON VEHÍCULOS AÉREOS NO TRIPULADOS (VANT) o CON SISTEMAS DE VEHÍCULOS AÉREOS NO TRIPULADOS (SVANT)

Fecha de la solicitud - Fecha de la operación solicitada

DATOS DE LA TRIPULACIÓN REMOTA

EXPLOTADOR / OPERADOR

Apellido y Nombre:

DNI:

Razón Social:

CUIT:

Domicilio:

Correo Electrónico:

Teléfono:

Celular:

Número: Piso: Departamento: Localidad: Provincia:

PILOTO A LOS MANDOS

Apellido y Nombre:

DNI:

Domicilio:

Número: Piso: Departamento: Localidad: Provincia:

Fecha del certificado de aptitud psicofísica presentado:

Correo Electrónico:

Teléfono:

Celular:

OBSERVADOR/ES

Apellido y Nombre:

DNI:

Domicilio:

Número: Piso: Departamento: Localidad: Provincia:

Correo Electrónico:

Teléfono:

Celular:

OBSERVADOR/ES

Apellido y Nombre:

DNI:

Domicilio:

Número: Piso: Departamento: Localidad: Provincia:

Correo Electrónico:

Teléfono:

Celular:

OBSERVADOR/ES

Apellido y Nombre:

DNI:

Domicilio:

Número: Piso: Departamento: Localidad: Provincia:

Correo Electrónico:

Teléfono:

Celular:

OBSERVADOR/ES

Apellido y Nombre:

DNI:

Domicilio:

Número: Piso: Departamento: Localidad: Provincia:

Correo Electrónico:

Teléfono:

Celular:

DATOS DEL VANT O SVANT

Marca:

Modelo:

Peso:

Velocidad de crucero:

Autonomía:

Alcance de radio:

Envergadura (largo y ancho):

Sistema de navegación:

Sistema de recuperación:

Homologación / Autorización CNC n°:

Nº serie:

Nº registro:

COBERTURA DE RIESGOS

Nombre del asegurador:

N° Póliza:

Tipo de riesgo cubierto según póliza:

Monto del riesgo cubierto según póliza:

Nombre del tomador o beneficiario:

TIPO DE OPERACIÓN QUE PRETENDE REALIZAR

Actividad:

Lugar:

Coordenadas:

Día / Hora:

EXCEPCIONES PRETENDIDAS (marcar con X la excepción pretendida)

Operar en espacio aéreo controlado:

Operar en área sensible al ruido:

Operar en área de influencia de un aeródromo (5 km -2,669 NM- del centro geométrico de una pista)

Operar a menos de 1 km del límite lateral de un corredor visual o helicorredor:

Operar a menos de 500 m del límite lateral de un helipuerto:

Operar en zona prohibida, restringida o peligrosa:

Operar a una altura mayor a 122 m (400 ft) AGL en espacio aéreo no controlado:

Operar a una altura mayor a 43 m (140 ft) AGL en espacio aéreo controlado:

Operar sobre zonas densamente pobladas o aglomeración de personas:

Operación nocturna:

Vuelo acrobático:

MOTIVO DE LA EXCEPCIÓN PRETENDIDA (completar por el peticionante)

MEDIDAS DE MITIGACIÓN DEL RIESGO OPERACIONAL PROPUESTAS (completar por el peticionante)

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ANAC

SOLICITUD AUTORIZADA SOLICITUD RECHAZADA