Formulario Seguros

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SISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS (Esta ficha debe llenarse de acuerdo al dui) 1er. apellido 2do. apellido 1er.nombre 2do. nombre Dirección de Residencia: NIT: DUI/PASAPORTE: Patrono: Póliza: Certificado: Lugar y fecha de nacimiento: Fecha de ingreso: Cargo desempeñado: Estado civil: Sexo: Suma asegurada: Beneficiarios: NOMBRE COMPLETO parentesco % DECLARACION DE SALUD Estatura: __________________Mts. Peso: ____________LBS Enfermedades que padezco o he padecido, indicar: Clase de enfermedad o accidente________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Médico que le atendió______________________________________________________________________ Hospital o clinica__________________________________________________________________________ Fecha del evento:__________________________________________________________________________ tratamiento:________________________________________________________________________________ AUTORIZACIONES DECLARO que los datos que anteceden son verdaderos y completos y acepto que sirvan de base para la emisión del seguro que solicito por este medio a sisa vida, S.A. AUTORIZO a todo medico u Hospital que me haya atendido en recuperación de mi salud para que suministre a sisa vida, s.a. los informes que ésta requiere en relación con mi seguro, relevándolos de cualquier prohibición que exista sobre la revelación de los datos de los registros respecto a mi persona. Una copia fotostática de ésta autorización deberá ser considerada tan efectiva y valida como el original. LUGAR Y FECHA:___________________________________________________________________ Firma del solicitante:_____________________________________________________

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Formulario para los seguros médico y de accidentes para el Contingente ESA a Veracruz 2014

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Page 1: Formulario Seguros

SISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS

(Esta ficha debe llenarse de acuerdo al dui)

1er. apellido

2do. apellido 1er.nombre 2do. nombre

Dirección de Residencia:

NIT:

DUI/PASAPORTE:

Patrono:

Póliza:

Certificado:

Lugar y fecha de nacimiento:

Fecha de ingreso: Cargo desempeñado:

Estado civil:

Sexo: Suma asegurada:

Beneficiarios:

NOMBRE COMPLETO parentesco %

DECLARACION DE SALUD

Estatura: __________________Mts. Peso: ____________LBS

Enfermedades que padezco o he padecido, indicar:

Clase de enfermedad o accidente________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Médico que le atendió______________________________________________________________________

Hospital o clinica__________________________________________________________________________

Fecha del evento:__________________________________________________________________________

tratamiento:________________________________________________________________________________

AUTORIZACIONES DECLARO que los datos que anteceden son verdaderos y completos y acepto que sirvan de base para la emisión del

seguro que solicito por este medio a sisa vida, S.A.

AUTORIZO a todo medico u Hospital que me haya atendido en recuperación de mi salud para que suministre a sisa vida,

s.a. los informes que ésta requiere en relación con mi seguro, relevándolos de cualquier prohibición que exista sobre

la revelación de los datos de los registros respecto a mi persona. Una copia fotostática de ésta autorización deberá

ser considerada tan efectiva y valida como el original.

LUGAR Y FECHA:___________________________________________________________________

Firma del solicitante:_____________________________________________________