SISA VIDA, S.A. SEGUROS DE PERSONAS

(Esta ficha debe llenarse de acuerdo al dui)

1er. apellido

2do. apellido 1er.nombre 2do. nombre

Dirección de Residencia:

NIT:

DUI/PASAPORTE:

Patrono:

Póliza:

Certificado:

Lugar y fecha de nacimiento:

Fecha de ingreso: Cargo desempeñado:

Estado civil:

Sexo: Suma asegurada:

Beneficiarios:

NOMBRE COMPLETO parentesco %

DECLARACION DE SALUD

Estatura: __________________Mts. Peso: ____________LBS

Enfermedades que padezco o he padecido, indicar:

Clase de enfermedad o accidente________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Médico que le atendió______________________________________________________________________

Hospital o clinica__________________________________________________________________________

Fecha del evento:__________________________________________________________________________

tratamiento:________________________________________________________________________________

AUTORIZACIONES DECLARO que los datos que anteceden son verdaderos y completos y acepto que sirvan de base para la emisión del

seguro que solicito por este medio a sisa vida, S.A.

AUTORIZO a todo medico u Hospital que me haya atendido en recuperación de mi salud para que suministre a sisa vida,

s.a. los informes que ésta requiere en relación con mi seguro, relevándolos de cualquier prohibición que exista sobre

la revelación de los datos de los registros respecto a mi persona. Una copia fotostática de ésta autorización deberá

ser considerada tan efectiva y valida como el original.

LUGAR Y FECHA:___________________________________________________________________

Firma del solicitante:_____________________________________________________