FORMULARIO NICO DE TRMITE(R.M. N ---------ED)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1.- (sumilla)2.- ___________________________________________________________________________(Destinatario)3.- ___________________________________________________________________________(Datos del Usuario - Apellidos y Nombres) PPFF __ Apoderado___ Otros____ 4.- ___________________________________________________________________________(Ocupacin Y Centro de Trabajo)5.- __________________________________ 6.-__________________________________ DNI Telfono y celular 7.- ___________________________________________________________________________Domicilio del usuario (calle-distrito-provincia)8.- Fundamentacin del pedido:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10.- Fecha: Jos Leonardo Ortiz ____/____/____

11.-Firma: ___________________________________INSTITUCINDIRECCINSECRETARIASUBDIRECCINTOEASESORAPARA EL USUARIO (DESGLOSABLE)

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