Encabezado

FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS

SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACIN E INMUNIZACIN (ESAVI) O ERROR PROGRAMTICO.

Marque con una cruz si est notificando:1. ESAVI:______ Error Programtico:_____

2.- DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Fecha de Notificacin: __/___/____ (DD/ MM/AAAA)

Nombre completo paciente:

RUT:

Direccin:

Comuna:

Telfono de contacto:

Establecimiento donde recibi las vacunas:

Regin

Establecimiento que notifica:

Servicio de Salud:

Sexo: M [ X ] F [ ] Fecha de Nacimiento: ___/____/____ Edad : ____/__/__

(DD/ MM/AAAA) (AA/ MM / DD)

Fecha de Vacunacin: ____/____/______ (DD/ MM /AAAA) Tiempo transcurrido entre la vacunacin y la aparicin de sntomas: Das:_____Horas______minutos______

3.- RELATO DEL ERROR PROGRAMTICO (llenar solo en caso de tratarse de Error Programtico)

4.- TIPO DE ERROR PROGRAMTICO (llenar slo en caso de tratarse de Error Programtico)Se administr una vacuna no estril

Se administr a un paciente incorrecto

Se almacen vacuna de forma incorrectaSe registr de vacuna administrada en ficha o carnet paciente incorrectoSe contamin la aguja o la jeringaSe rompi la cadena de fro durante el transporteNo se respet una contraindicacin de la vacuna

Se us material vencido

Se diluy de forma incorrecta

Se administr una vacuna incorrecta

Se us un diluyente incorrecto

Se us una va de administracin incorrecta

Se administr una dosis incorrecta

Se administr en una zona del cuerpo incorrectaSe administr a un paciente de edad incorrecta

Otros

No se verific el empaque5- VACUNA(S) ADMINISTRADA(S) complete cada tem referente a la vacuna administrada

Vacuna Marque con una X la(s) vacuna(s) que administr.Dosis Marque con una x la dosis administradaLaboratorio Titular

Nmero de Lote

Fecha de Vencimiento

Sitio de administracin

Va de administracin

1

23Otra Cul?

BCG

Pentavalente

Polio oral

Neumoccica Conj.

SRP (Tresvrica)

DT

DPTa

Antirrbica4ta, 5ta

Hepatitis B dializados Refuerzo

Hepatitis B P. Salud

Fiebre amarilla

Antiinfluenza

Otra Cul?:

6.- EFECTOS EN EL PACIENTE, Marque con una X segn corresponda SI NO7.-TIPOS DE EFECTOS EN EL PACIENTE:

Manifestaciones Locales:

Dolor en el sitio de inyeccin Tumefaccin en el sitio de inyeccinEnrojecimiento en el sitio de inyeccin

Absceso

Celulitis Necrosis

Adenopata AxilarAdenopata SupraclavicularOtras Cules?

Manifestaciones Sistmicas:

Purito Fiebre (T axilar 38.5C)Shock

Urticaria

LipotimiaEncefalitis

Palidez

Dificultad respiratoriaArtralgia

Cefalea

ConvulsionesParesia extremidades superiores

Fatiga

Trastorno de la marchaParesia extremidades inferiores

Llanto incontrolableEdema facial Edema generalizado

Otras (describa manifestaciones locales y/o sistmicas) Cules?

8.- MEDICAMENTOS QUE ESTABA RECIBIENDO EN FORMA CONCOMITANTE A LA VACUNACION:

Nombre del frmaco

Ej. IbuprofenoDosis Cantidad:Ej:200mg cada 12hFecha de inicio del Tratamiento

18/09/2012

9.- EVOLUCIN DEL PACIENTE:

Requiri tratamiento: Si No

Describa:______________________________________________

_____________________________________________________

Requiri hospitalizacin: Si No Establecimiento:_____________________________

N de Ficha:________________________________

Exmenes de Laboratorio realizados Si No (registrar informacin relevante o exmenes y sus resultados):

Resultado: Recuperado No recuperado Fallecido (Fecha:_____/____ /_____ (DD) (MM) (AAAA)

Diagnstico medico de Ingreso:

Diagnstico medico Actual:

Diagnstico de Egreso:

10.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTEDas transcurridos post 1era notificacin:_______

CONDICIN DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL SEGUIMIENTO:

11.-Antecedentes Notificador

Notificado por: FORMCHECKBOX Mdico FORMCHECKBOX Enfermera FORMCHECKBOX TENS FORMCHECKBOX Otro (Sealar) Nombre: Centro Asistencial:

Fono: Correo electrnico:

INSTRUCTIVO DE LLENADO PARA EL FORMULARIO DE NOTIFICACIN DE EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A VACUNACIN E INMUNIZACIN (ESAVI) Y ERRORES PROGRAMATICOS.

Lo primero a considerar en el llenado de este formulario es se trata de un documento oficializado, que se ha distribuido en formato Word para comodidad del usuario, por tanto se encarece que se completen los campos sin realizar modificacin de formato o eliminacin de secciones

El notificador deber completar cada una de las secciones del formulario, si desconoce el dato sealar desconocido.1.-EVENTO NOTIFICADO: marque con una cruz el evento a notificar segn corresponda a ESAVI2.-DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre completo: Puede indicar el nombre con sus respectivos apellidos o iniciales del paciente. Se recuerda que la informacin es absolutamente confidencial.

Rut, Direccin y Telfono: Datos del paciente, son importantes para confirmacin o seguimiento del caso. Comuna: Sealar la comuna en la que vive el paciente.

Establecimiento donde recibi las vacunas: Indicar establecimiento donde se administr la vacuna al paciente. Ej. Hospital, Consultorio, CESFAM, CECOF, Colegio u otro.

Establecimiento que notifica: Nombre del centro asistencial que est realizando la notificacin del ESAVI.

Servicio de Salud: Indicar a que Servicio de salud corresponde el establecimiento que notificar. (Informacin necesaria para confirmar datos o hacer un seguimiento)

Sexo: Indicar con una X femenino o masculino.

Fecha de Nacimiento: Expresar en das/mes/aos.

Edad: Utilizar aos (AA) y meses (MM). Si el paciente es menor de un mes indicar das (DD).

Fecha de vacunacin: Indicar da (DD), Mes (MM) y Ao (AA)

Tiempo transcurrido entre la vacunacin y el inicio de los sntomas: Indicar das, horas y minutos, segn corresponda.

3.-ERROR PROGRAMATICO: Relato del Error Programtico: Describir cual fue el evento presentado y las acciones tomadas

4.-TIPO DE ERROR PROGRAMTICO: Marque con una X el o los errores programticos que esta notificando. Si el error programtico no est incluido en el listado agrguelo en el tem Otros.5.-DATOS DE VACUNAS ADMINISTRADAS

Marque con una X la (s) vacuna (s) que est notificando. Si la vacuna no est incluida en el programa agrguela en el tem que indica: Otra, Cul?,

Marque con una X la dosis administrada y complete los antecedentes de: laboratorio productor, lote, fecha de vencimiento, sitio de la administracin de la vacuna (ej.: extremidad superior derecha o msculo deltoides derecho) y la va de administracin (ejemplo: intramuscular).

Si las vacunas administradas en la misma sesin son dos o ms, complete los datos para cada vacuna administrada.

6.-EFECTOS EN EL PACIENTEEn esta seccin es importante sealar si se han presentado manifestaciones en el paciente supuestamente atribuibles al error programtico o a la inmunizacin, marcar con una X segn corresponda 7.-TIPOS DE EFECTOS EN EL PACIENTE Marque con una X el casillero correspondiente segn sea una manifestacin local o sistmica. En caso de que la manifestacin no se encuentre detallada marque la opcin: Otras Cules? y describa brevemente, ya sea reaccin local o sistmica.

Describa detalladamente cules fueron los signos o sntomas que considere puedan estar relacionados con la administracin de la vacuna. Describa el evento resumiendo toda la informacin clnica relevante.

8.- MEDICAMENTOS QUE ESTA RECIBIENDO EN FORMA CONCOMITANTE

Describa que frmacos est recibiendo el paciente al momento de ser vacunado. Registre el nombre del frmaco, la dosis y la fecha de Inicio del tratamiento con ese medicamento.

9.- EVOLUCIN DEL PACIENTE Indique con una X si el paciente: Requiere de tratamiento para el manejo de su ESAVI y describa cul fue el tratamiento.

Requiri hospitalizacin y seale el nombre del Establecimiento y el Nmero de ficha.

En el caso que se le realizaran exmenes de laboratorio, adjunte los resultados relevantes

Resultado del ESAVI, indique si el paciente est: recuperado, no recuperado o fallecido. En este ltimo caso indique la fecha.

Diagnstico mdico de ingreso, diagnstico mdico actual y diagnstico de egreso.

10.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Seale tiempo transcurrido desde la notificacin inicial del evento y detalle cual es la condicin actual del paciente si se encuentra recuperado, no recuperado, con secuelas, si est bajo tratamiento o si requiere continuar bajo observacin.11.-NOTIFICADO POR: Indique nombre, profesin, establecimiento al que pertenece, telfono y correo electrnico de quien realiza la notificacin del ESAVI, es importante en caso de requerir mayor informacin del paciente.(Esta informacin ser de gran utilidad para obtener informacin adicional en el caso que sea necesario).

Departamento de Inmunizaciones-MINSAL

Subdepartamento de Farmacovigilancia-ANAMED-ISP

Red MINSAL 256450Red MINSAL 255610 255469

Telfono 25756450Telfono 25755610

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