FORMULARIOS DE CONTRATOS Modelo 1: contrato de seguro de asistencia sanitaria. CONDICIONES GENERALES Artculo 1.: Marco jurdico que regula la pliza. El presente contrato de seguro se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (LCS), en cuantas normas y disposiciones legales promulgadas puedan afectar al contrato de seguro, y por lo convenido en las condiciones generales, especiales, particulares, y los anexos y suplementos, en su caso, de dicho contrato, sin que tengan validez las clusulas limitativas de los derechos de los asegurados que no sean especficamente aceptadas, por escrito, por el tomador del seguro o los propios asegurados. No requerirn dicha aceptacin las meras transcripciones o referencias a preceptos legales. La entidad aseguradora tiene su domicilio social en Espaa, siendo el Ministerio de Economa y Hacienda de dicho Estado, a travs de la Direccin General de Seguros, la autoridad encargada del control del ejercicio de la actividad aseguradora en el Espacio Econmico Europeo. Artculo 2.: Objeto del seguro. Dentro de los lmites y condiciones estipulados en la pliza, y mediante el pago de la prima y la participacin del asegurado en el coste de los servicios mdicos que en cada caso corresponda, la entidad aseguradora asume el compromiso de proporcionar al asegurado, a travs de sus servicios concertados, la asistencia mdica, quirrgica y hospitalaria que proceda en los supuestos de enfermedad o lesin, de acuerdo con las coberturas pactadas, y en relacin con los riesgos asegurados que se describen. En todo caso, el asegurador asume la necesaria asistencia de carcter urgente, de acuerdo con lo previsto en las condiciones de la pliza, y en aplicacin de lo dispuesto en el artculo 103 de la LCS. Artculo 3.: Garantas cubiertas. 3.1. Asistencia Primaria. El contrato de seguro cubre la asistencia sanitaria en la consulta del facultativo y en el domicilio del asegurado designado en la pliza, amparando los siguientes servicios:

1) Medicina General. 2) Pediatra y Puericultura. 3) Enfermera. 4) Hospitalizacin a domicilio. 5) Urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros mdicos. 6) Traslado y servicio de ambulancia.

*Modo de prestar el servicio: El asegurado podr elegir libremente entre los facultativos de Medicina General y Pediatra que figuren en la Gua de Asistencia vigente. El servicio de Asistencia Primaria en el domicilio designado en la pliza solo proceder cuando, a criterio del facultativo, el enfermo no pueda desplazarse, por razn de enfermedad o lesin, a la consulta de los mdicos concertados por la entidad aseguradora. Para la asistencia domiciliaria, la eleccin de un mdico generalista o pediatra fuera de la zona de dicho domicilio precisar la previa aceptacin del facultativo. El servicio de enfermera precisar la previa prescripcin de un facultativo concertado por la entidad aseguradora, en la que se indicar si la asistencia es a domicilio o en consulta. El servicio de hospitalizacin a domicilio precisar en todos los casos la autorizacin previa de la entidad aseguradora, supeditada sta a la existencia en la localidad del domicilio del asegurado de los servicios sanitarios concertados que lo puedan prestar. La asistencia urgente en el domicilio del asegurado y en los casos de desplazamiento temporal fuera del mismo, ser solicitada al Servicio de Urgencias Telefnico de la entidad aseguradora. Si necesitara asistencia urgente en centro mdico, el asegurado acudir directamente a un centro de urgencia concertado por el asegurador. En caso de duda podr contactar con el Servicio de Urgencias Telefnico de aqul. El servicio de ambulancia, ordinaria o medicalizada, concertado por la entidad aseguradora, trasladar al enfermo al hospital para el diagnstico y/o tratamiento de enfermedades agudas o crnicas reagudizadas, o de ste a su domicilio, siempre que el mdico lo ordene por escrito y concurran especiales circunstancias de imposibilidad fsica que le impidan la utilizacin de los servicios ordinarios de transporte (servicios pblicos, taxi o vehculo propio). No se establece limitacin de kilmetros.

*Servicios no cubiertos: Toda clase de productos o aparatos utilizados en la hospitalizacin a domicilio y en la asistencia ambulatoria no realizada en los hospitales de da, o en los centros mdicos de urgencias, como pueden ser: productos farmacuticos, vacunas, jeringuillas, empapadores, aparatos ortopdicos, monitorizaciones, aparatos de rehabilitacin pasiva y, en general, cualquier producto utilizado con fines sociales. 3.2. Asistencia Especializada. El contrato de seguro cubre la asistencia del especialista en consulta o en rgimen hospitalario, los procedimientos diagnsticos y teraputicos propios de cada especialidad, as como las intervenciones quirrgicas, con las especificaciones que figuran en el Anexo nmero 1: Cartera de Prestaciones de Especialidades, que forma parte integrante de esta pliza. *Modo de prestar el servicio:

El asegurado podr concertar cita libremente con los facultativos de la entidad aseguradora a nivel nacional, salvo en determinados mtodos teraputicos o pruebas diagnsticas, que el asegurador deber autorizar previamente. La relacin de servicios sujetos a autorizacin figurar en la Gua de Asistencia vigente en cada momento. El traslado para acceder a especialistas o centros mdicos siempre ser a cargo del asegurado, salvo que concurran las circunstancias establecidas en la garanta de traslado y servicio de ambulancia para que el mismo se realice en ese medio. *Servicios no cubiertos: 1) La educacin para el lenguaje en procesos congnitos, la educacin y terapia especial en enfermos con afectacin psicomotora en procesos congnitos o adquiridos, as como la terapia de mantenimiento y ocupacional. 2) Los test psicolgicos, psicoanlisis, hipnosis, psicoterapia, sofrologa y narcolepsia ambulatoria. 3) Los tratamientos experimentales y las medicinas alternativas, como organometra, acupuntura, homeopata y similares. 4) Las ortasis y prtesis pticas, auditivas, miembros u rganos artificiales, D.I.U., y, en general, cualquier aparato ortopdico, como sillas de ruedas, camas ortopdicas, colchones antiescaras, corss ortopdicos, collarines cervicales, bastones de apoyo, as como los gastos de mantenimiento y reparacin de los mismos. 5) La hipertermia prosttica, los tratamientos con cmara hiperbrica, el diagnstico mediante PET (Tomografa por Emisin de Positrones), as como cualquier tcnica de diagnstico o tratamiento de nueva aparicin no incluida en la presente pliza. 3.3. Hospitalizacin. El contrato de seguro cubre la estancia en el centro hospitalario, con uso de habitacin individual, manutencin del asegurado ingresado, cama de acompaante, utilizacin de quirfano, material fungible, injertos seos, mallas artificiales, material de osteosntesis y prtesis segn las especificaciones del apartado 3.4 de este artculo: "Tratamientos y Servicios Especiales", medicamentos, tratamientos y pruebas diagnsticas, as como los honorarios de los profesionales concertados por la entidad aseguradora que intervengan durante la hospitalizacin. Tambin cubre las intervenciones quirrgicas con las especificaciones que figuran en el Anexo nmero 1 del contrato: "Cartera de Prestaciones de Especialidades". La prestacin del servicio hospitalario se ajustar, en todo caso, a las caractersticas y posibilidades del centro hospitalario y de las diferentes unidades especiales de hospitalizacin. En particular esta garanta comprende: 1) La hospitalizacin quirrgica, para el tratamiento de enfermedades o lesiones que precisen de ciruga en las distintas especialidades quirrgicas, incluida la ciruga endoscpica. No existe lmite de estancia.

2) La hospitalizacin mdica, para el diagnstico y/o tratamiento de los procesos agudos o crnicos reagudizados que, a juicio de un mdico especialista de la Gua de Asistencia vigente, deban realizarse en rgimen de internamiento hospitalario. No existe lmite de estancia. 3) La hospitalizacin en unidades especiales, incluyndose la Unidad de Vigilancia Intensiva, Unidad Coronaria, Unidades de Aislamiento y la Unidad de Grandes Quemados. No existe lmite en el nmero de estancias, salvo en hospitalizacin en Unidades Especiales de Lesionados Raquimedulares que tendr un lmite de sesenta das por asegurado. 4) La hospitalizacin de da, tanto para procesos quirrgicos como mdicos, incluidos los tratamientos oncolgicos ambulatorios. Comprende la medicacin, productos y medios de diagnstico utilizados durante la permanencia en el centro hospitalario. 5) La hospitalizacin por maternidad, que comprende la asistencia al parto asistido por especialista en obstetricia y matrona. Incluye la anestesia epidural en parto normal o distcico, a peticin de la asegurada, siempre que exista indicacin mdica y el centro disponga de los medios tcnicos y profesionales que lo permitan. 6) La hospitalizacin peditrica, que comprende la vigilancia del recin nacido y la hospitalizacin del recin nacido prematuro o patolgico en el centro especializado, as como la hospitalizacin quirrgica o mdica del nio menor de catorce aos. No existe lmite de estancia. 7) La hospitalizacin psiquitrica, para el tratamiento de enfermos mentales afectados de procesos agudos. Lmite de sesenta das por asegurado y ao. 8) Las urgencias hospitalarias, en los centros que se den a conocer en la Gua de Asistencia vigente. En caso de duda, el asegurado podr contactar con el Servicio de Urgencias Telefnico del asegurador, que le dirigir al centro hospitalario ms cercano para que reciba la asistencia urgente. *Modo de prestar el servicio: Con carcter general, ser necesaria la previa autorizacin de la entidad aseguradora para cualquier tipo de hospitalizacin. La prescripcin del especialista del asegurador para la asistencia hospitalaria deber recaer en un centro concertado o autorizado por la entidad aseguradora, indicndose el motivo del intern