1. Transformacin del Sistema Vasco deSalud ante el reto de la cronicidadRoberto Nuo Director de O+berri Estrategia vasca de cronicidad 1O+berri 2010

2. Mensajes clave Una respuesta decidida frente a la cronicidad tiene un impacto potencial relevante en salud y sostenibilidad del sistema De cara a implementar este cambio, en el Pas Vasco se estn trabajando en cinco polticas clave soportadas sobre iniciativas concretas Este esfuerzo nos permite aspirar a una mejora sustancial de la relacin de pacientes, profesionales y ciudadanos con el sistema de salud Estrategia vasca de cronicidad2O+berri 2010 3. La cronicidad: situacin en Euskadi La gestin efectiva de las enfermedades crnicas20% 23%es fundamental paraOtras enfermedades 35% asegurar la calidad y la sostenibilidad del sistema 80% delasintervenciones 77% del gasto80% 77% sanitario Enfermedades crnicas 65% Se estima que en elao 2020 causarn3decada 4muertes 2/3 del aumento enPoblacin InteraccionesGasto sanitarioafectadacon el Sistema en el Pas Vasco el gasto actual seVasco de Saluddebe al aumento dela prevalencia de*FUENTE: Consejera Vasca de Salud; OECD; datos 2005 / 2006; OMS Preventing chronic diseases: avital investment; Centros de Control de Enfermedades y PrevencinenfermedadesEstrategia vasca de cronicidad 3O+berri 2010 4. La cronicidad: situacin en Euskadi Distribucin de la poblacin mayor Evolucin del porcentaje de personas con de 65 aos segn el n deproblemas crnicos entre 1997 y 2007 en problemas crnicos funcin de la edadTres o ms Ninguno 90 8,6 % 80 23,4 % 70 60 Dos199728,9 % 502002 % 402007 30 39,1 %20 10 0 Uno 17 18 - 44 45 - 64 65 Edad*FUENTE: elaboracin propia a partir de datos ESCAV2007*FUENTE: elaboracin propia a partir de datos ESCAV 2007 Estrategia vasca de cronicidad 4O+berri 2010 5. En 15 aos la prevalencia de la cronicidad en Euskadi ha aumentado de forma notable en todo el territorioEvolucin de la diabetes y la enfermedad cardiovascular en Euskadi1992 19972002 20074,5 - 6,0 6,1 - 7,57,5 - 9,09,1 - 10,5 10,6 - 12,0Estrategia vasca de cronicidad5 O+berri 2010 6. Modelos, Evidencia y ExperienciasIntervenciones de gestin de crnicos con evidenciaAlgunas experiencias de xitocientfica de su efectividadias e lo nc Modelo de Atencin a CrnicosModeriep 9,6 MM afiliadosEx ComunidadSistema de SaludRecursos y PolticasOrganizacin de la atencin sanitaria Principios: Apoyo en elDiseo delApoyo en la Sistemas de autocuidadosistema detoma de informacin Integracin atencindecisionesclnica Innovacin Tecnologa (HCE, CSM)PacienteEquipo operativoinformado y Interaccionespreparado y Educacin al aseguradoproductivas activoproactivociaResultados mejorados Regin de Jnkping (Suecia) en Desarrollado por el Instituto MacCall y adaptado por O+Berri, Instituto Vasco de Innovacin Sanitaria330.000 habitantes vid Programas y modelos de gestin de enfermedades con Capacidades y liderazgo para E enfoque integrado (tipo CCM) mejora continua de la calidadclnica Programas de gestin de enfermedades en patologas Integracin concretas Iniciativas de integracin y coordinacin de servicios Experiencias en NHS Scotland y Potenciacin de la Atencin PrimariaNHS England Soporte y promocin del Autocuidado Evaluacin geritrica Principales intervenciones: Identificacin de grupos con mayor riesgo de hospitalizacin Community matrons Programas especficos de alta rpida Contact center Expansion of nursing roles Paciente experto Telemonitorizacin Modelos predictivos Intervenciones multidisciplinares*FUENTE: Martos F., Bengoa R., Nuo R. Chronic DIsease management models (2010)Estrategia vasca de cronicidad 6 O+berri 2010 7. Las caractersticas comunes de las intervenciones efectivas de crnicos son sustancialmente distintas de las agudasCaractersticas de las intervenciones segn su tipologaAguda CrnicaBase de Factor clave del diagnstico es Factor clave del diagnstico es el diagnsticoel episodio concreto (e.g.paciente en su conjunto (e.g. ununa gripe)fumador sedentario obeso) Intervencin reactiva cuando Intervencin proactiva que trata de Foco de la aparece un problema deevitar que un problema de salud intervencin salud aparezca o se complique Intervencin puntual que si Intervencin continua que Tipo detiene xito no ser necesario probablemente se va a repetir intervencinvolver a repetirdurante el resto de la vida delpaciente Paciente que desconoce su Paciente que vive con su Rol delcondicin y probablemente no la condicin un periodo muy largo y paciente volver a experimentar, la puede llegar a conocer endepende completamente del profundidad y hacerse cargo defacultativo ella con apoyo Especializacin del conocimiento Visin integrada de la atencin al Factor clave en un agente para poder ofrecer paciente con conocimiento de del xitouna visin profunda que detodas sus interaccionesrespuesta al episodioEstrategia vasca de cronicidad7 O+berri 2010 8. Mensajes clave Una respuesta decidida frente a la cronicidad tiene un impacto potencial relevante en salud y sostenibilidad del sistema De cara a implementar este cambio, en el Pas Vasco se estn trabajando en cinco polticas clave soportadas sobre iniciativas concretas Este esfuerzo nos permite aspirar a una mejora sustancial de la relacin de pacientes, profesionales y ciudadanos con el sistema de saludEstrategia vasca de cronicidad8 O+berri 2010 9. Tenemos una visin clara, construida en torno a 5 lneas deactuacin y una estrategia de implementacin innovadora VisinLneas de actuacin 1 Reto a largo plazo Aumentar la salud y el Adopcin de un enfoque de salud poblacionalbienestar de los crnicos Disminuir la incidencia y el 2impacto Priorizacin de la promocin de la salud y Reducir las desigualdades de la prevencin de enfermedades Mediante un modelo 3 Que permita mejorar laprevencin, deteccinPotenciacin del papel del ciudadano, suprecoz y gestin de la responsabilizacin y la autonoma del pacientecronicidad 4 Bajo enfoque holstico,integrado y sostenible Incorporacin de intervenciones eficientes y Que implique y de calidad en el continuo de la enfermedadresponsabilice a todos lospartcipes de la cronicidad 5 Impulso de una asistencia multidisciplinar, coordinada e integrada entre los diferentes servicios, escenarios y sectoresImplementacin combinando direccin Estrategia vasca de cronicidad9O+berri e innovacin de abajo arribaclara 2010 10. Cada lnea de actuacin tiene una serie de proyectos especficos para alcanzar un objetivo crtico para la gestin de crnicos Proyectos estratgicos Objetivo 1 Tratamiento Adopcin de un enfoque de saludEstratificacin predictivaadaptado al poblacional para definir las intervenciones paciente clave 2 Priorizacin de la promocinEvitar que de la salud y de la prevencin Intervenciones innovadoras deaparezca la prevencin y promocin enfermedad de enfermedades 3 Potenciacin del papel delPrograma paciente experto Paciente como ciudadano, su responsabilizacinIntervenciones innovadoras decentro de la y la autonoma del pacienteatencinresponsabilizacin y autonoma4 Centro de servicio multicanal Incorporacin de intervenciones Ajustar la Pilotos telecuidados eficientes y de calidad en el intervencin a la Infraestructuras para subagudos necesidad continuo de la enfermedad Contratos y la gestin clnica 5 Impulso de una asistencia multidisci- Historia clnica compartidaContinuo de plinar, coordinada e integrada entreNuevos roles de enfermera asistencia los diferentes servicios, escenarios yProyectos Integracinintegrado sectoresPlan SociosanitarioEstrategia vasca de cronicidad 10 O+berri 2010 11. La innovacin y el cambio deben combinar una direccin estratgica clara con el compromiso de la primera lnea clnica y gerencialTop-down Bottom-up Liderazgo yDireccin energa paraclara innovacin, implementaciny extensinMecanismo s de No es fcilmente aceptado extensin No consigue escala ni por los clnicosexpande las intervenciones de exito No apalanca el liderazgo local y la adaptacin a las No crea una direccin comn condiciones especficas del hacia la que alinear toda laxito a travs de entorno energiala combinacin de ambos enfoquesEstrategia vasca de cronicidad 11 O+berri 2010 12. Mensajes clave Una respuesta decidida frente a la cronicidad tiene un impacto potencial relevante en salud y sostenibilidad del sistema De cara a implementar este cambio, en el Pas Vasco se estn trabajando en cinco polticas clave soportadas sobre iniciativas concretas Este esfuerzo nos permite aspirar a una mejora sustancialde la relacin de pacientes, profesionales y ciudadanos conel sistema de saludEstrategia vasca de cronicidad12 O+berri 2010 13. La Estrategia de Crnicos aspira a mejorar sustancialmente la vida de pacientes, profesionales y ciudadanos Mejoras de salud, calidad de Pacientes vida y bienestar Servicios de ms calidad y adaptados a necesidades Menostareas de Sistemabajo valor, msVasco detiempo para saludmejorar la salud de Poblacinlos pacientesms sana,eficiencia ysostenibilidad Profesionales del sistemasanitarios CiudadanosEstrategia vasca de cronicidad 13 O+berri 2010 14. En resumen La cronicidad es una oportunidad nica para los sistemas de salud en trminos de resultados y sostenibilidad, pero requiere un cambio sistmicoSolamente lo podemos En Euskadi hemos lanzado ya esta transformacin conconseguir entre proyectos especficos en tornotodos! a cinco lneas de accin Cuando lo consigamos vamos a mejorar notoriamente la experiencia para todos los implicadosEstrategia vasca de cronicidad 14O+berri 2010 15. 1Estratificacin de la poblacinObjetivo emblemticoImplantar un modelo prospectivo de estratificacin recurrente de la poblacin, en funcin de las necesidades asistenciales y del consumo futuro de recursos, y permitiendo el diseo acciones especficas a cada grupo, con especial nfasis en enfermos pluripatolgicos (en su mayora, crnicos) Impacto esperadoCalendario- Hitos principalesEstratificacin operativa de la poblacin vasca de forma Nov. 2010 Mar. 2011sistematizada y peridica Ene. Jun2010 Ene. Jun. 2010 Jun. Nov. 2010 Feb. 2011en adelantedesde 2011 Peticiones de Anlisis Seleccin de Seleccindatos y comparativo modelo ysegmentos ycreacin de modelos primera diseo debase de datos potenciales aplicacinacciones Sistematizacin (en definicin) Uso informacin (en definicin)Estrategia vasca de cronicidad15O+berri 2010 16. 2Prevencin y promocin de la saludObjetivo emblemticoConstruir un modelo integral de Prevencin y Promocin de la Salud, combinando las lneas estratgicas con experiencias piloto de innovacin abajo-arriba, como por ejemplo el proyecto De_Plan:Impacto esperado Prevencin del desarrollo de la diabetes tipo 2 en sujetos de 45-70 aos no diagnosticados (~200.000 individuos)Prevencin de aparicin ydesarrollo de enfermedades Calendario- Hitos principales crnicas. Por ejemplo, enDe_Plan reduccin del riesgoMayo. de padecer diabetes tipo 2 en Ene. 2010 2010 Jun. Jun. Jun. 2010 Dic. 2012el 58% de la poblacin diana, Definicin o prevencin tabquicaActualizacin de las lneas estratgicas y seleccin delneas experiencias piloto a implantarintroduciendo tratamiento deestratgicas deshabituacin Lanzamiento pilotos Extensin pilotos exitosos enen centrostodos los centros de AP deseleccionados Euskadi Estrategia vasca de cronicidad16O+berri 2010 17. 3 Autocuidado y educacin al paciente Objetivo emblemticoCapacitar al mayor nmero posible de pacientes crnicos para la autogestin de su enfermedad, con foco inicial en Diabticos tipo II Impacto esperado (programa del Paciente Experto) y empleando metodologas de enseanza grupal Formacin de X pacientes Calendario- Hitos principalesReduccin uso de serviciossanitarios (i.e. en RU,Jun. Oct. 2010 Jul. 2012 descenso de 7% en Jul. 2010Ene. Jun. 2010 Sept. 2010 Jun. 2012 en adelante consultas al mdico decabecera, 10% en visitas Master Seleccin y Piloto en las Extensin ade pacientes, 9% en uso deTraining paracapacitacin Comarcas otras15 formadoresde pacientesEkialde, Araba comarcas y fisioterapia y 16% ende pacientes formadoresy Eskerraldeaenfermeda-desasistencia urgencias) Identificacin y pilotaje de otras iniciativas de autocuidado y educacin alpacienteEstrategia vasca de cronicidad 17 O+berri 2010 18. 4Historia Clnica unificada Objetivo emblemticoCrear y desplegar Osabide Global, solucin nica de historia clnica para todos los niveles asistenciales en toda la red de centros que permita a los profesionales acceder a los datos de los pacientes de Pas Vasco y Impacto esperado modificarlos segn sea necesario Implantacin universal de la historia clnica nica a finales Calendario- Hitos principales de 2011, ofreciendo un Ene. Jun. 2010 Ene. Sept. 2011tratamiento integral alpaciente, aumentando la Diseo de los campos Extensin a todos los precisin clnica y reduciendoa mostrar ydesarrollos encentros y para todosel tiempo de los facultativoslos profesionalessistemasdedicado a esclarecer el Feb. Dic. 2010 historial clnico con el Pilotaje pacienteHosp. domicilioConsultas Ext.HospitalizacinUrgenciasEstrategia vasca de cronicidad 18 O+berri 2010 19. 5Atencin clnica integrada Objetivo emblemticoExplorar por medio de experiencias piloto nuevas formas de trabajo y organizacin de los proveedores de asistencia sanitaria, integrando laImpacto esperado asistencia primaria y asistencia especializada Un tercio de las organizaciones Calendario- Hitos principalesintegradas a 2013, conprocesos integrados queEne. permitan intervenciones Ene. 2010 2010 Jun. Jun. Jun.2010 Ene. 2011 2011 2012continuas y reduciendoestructuras duplicadas y Integracin organizativa y derebotes entre mbitos deprocesos del hospital de Integracin enBidasoa y sus centros de Extensinatencinatencinsaludmodelospsiquitrica Integracin procesos en exitososen BizkaiaComarca Mendebalde y entreHospital Galdakao y laComarca interiorEstrategia vasca de cronicidad 19 O+berri 2010 20. 6Competencias Avanzadas de Enfermera Objetivo emblemticoDefinir y desarrollar competencias avanzadas de enfermera en Osakidetza de cara a la gestin de crnicos, en particular crnicos complejos. Apalancamiento en casos de xito en otros sistemas sanitarios (nacionales e internacionales) Impacto esperado Calendario- Hitos principales Formar a 300 enfermeras enEuskadi en los nuevos roles, May. Jun. Oct. 2010 2012 procurando una atencin Jun. 2010 Oct. 2010 2011 en adelante integral a las necesidades de los pacientes complejos Bench- Definicin Formacin ymarking yExtensin a modelo y pilotajeseleccin detodos los propuesta de (centros porroles a centros escenarios definir)analizar Metodologa basada en grupos de trabajo con agentes implicadosEstrategia vasca de cronicidad20O+berri 2010 21. 7Continuo sociosanitario Objetivo emblemticoDesarrollar un marco de colaboracin sociosanitaria en conjunto con los Impacto esperado actores de servicios sociales (Conserjera, Diputaciones, Ayuntamiento), que permita definir las lneas maestras de trabajo para dar una respuesta Equipos multidisciplinares de integral a los pacientes crnicos con necesidad simultanea de atencin AP con el domicilio como sanitaria y social principal provisor de cuidados: Calendario- Hitos principales4 municipios con funcionamiento integrado, 1 Ene. Mar. 2010 Ene. Jun. 2010 Abr. May. 2010 Jun. 2010 2012hospital con plan de altascon prevencin dedependencia, 1 unidad de Definicin del Marco Trabajo conjunto Sindicacin del MarcoortogeriatraSocio-sanitario sobre lneas especficas(visin sanidad)Socio-sanitario cone implantacin deagentes socialesacuerdosEstrategia vasca de cronicidad21 O+berri 2010 22. 8 Financiacin y Contratacin Objetivo emblemtico Adaptar los mecanismos de financiacin de los proveedores sanitarios (Contrato Programa y Conciertos), pasando progresivamente de Impacto esperado un esquema de actividad a un esquema de poblacin ajustada y resultados sanitarios, orientando la prestacin de servicios asistenciales alImplantacin plena de un cumplimiento de los objetivos de la estrategia de crnicos sistema de asignacinfinanciera territorial ajustada Calendario- Hitos principalespor riesgo, con priorizacin yfocalizacin del gasto Jun. 2009 Jun. 2010 Jun. 2011 Jun. 2012 sanitario, orientndolo hacia Abr. 2010 Feb. 2011 Feb. 2012 Feb. 2013criterios de eficacia y eficiencia Contratacin 2010 (en faseContratacin Contratacin Contratacin de ejecucin y 2011 2012 2013 seguimiento) Estrategia vasca de cronicidad 22O+berri 2010 23. 9 OSAREAN: Centro de Servicios Multicanal Objetivo emblemtico Construir una plataforma tecnolgica y organizativa que permita una interaccin multicanal de todos los ciudadanos de Euskadi con elImpacto esperado sistema sanitario, facilitando procesos, simplificando la vida del ciudadano y prestigiando la labor clnica Despliegue en Euskadi de todos los servicios del Centro de Servicios Calendario- Hitos principales Multicanal para mediadosde 2013, ofreciendo mayor Mar. Nov. 2011 comodidad en la interaccin Mar. Nov. 2010 Nov. Mar. 2011 Nov. 2011 Mar. 2013con el sistema al ciudadano y mejora de la eficiencia en la Desarrollo Incorporacin plataforma ynuevos servicios Despliegue y Despliegue prestacin de servicios yextensin progresivo de desplieguey despliegue asignacin de recursosnuevos serviciostodos los bsico absico a despliegueservicios 400.000 1.000.000bsico 100% planificados habitanteshabitantes Estrategia vasca de cronicidad 23O+berri 2010 24. 10Receta Electrnica Objetivo emblemtico Impacto esperado Implementar el sistema de receta electrnica, creando un historial farmacoteraputico del paciente electrnico nico de todos los niveles asistenciales, facilitando informacin a los diferentes interesados yImplantacin efectiva del llegando a una integracin de la prescripcin-dispensacinsistema de recetaelectrnica en todo Euskadi en 2012 2103, Calendario- Hitos principalesincrementando el uso seguro y eficiente de los Jun. 2010 medicamentos, eliminando Dic. 2011 2012 (orientativo) 2013 (orientativo)visitas administrativas a loscentros y ahorrando tiempo y Extensin a centros Desarrollo del sistema Extensin a centros concertados, otros desplazamientos aly extensin asocio-sanitarios, mdicos eAtencin Primaria yresidencias y interoperabilidad yciudadanoEspecializadaenfermeradispensacin en hospital Estrategia vasca de cronicidad24O+berri 2010 25. 11 Experiencias de telemonitorizacin Objetivo emblemticoFacilitar una monitorizacin a distancia de los pacientes ms graves por medio de dispositivos mviles de monitorizacin (ECG, glucmetro,Impacto esperado espirmetro, tele-oftalmologa, etc.), facilitando procesos, simplificando la vida del paciente y detectando precozmente los ciclos de desestabilizacin Monitorizacin a distancia clnicadel 1% de enfermos crnicos severos (~22.500), resultando en una mayor Calendario- Hitos principalessalud y calidad de vida del paciente, mejor control de las 2010 2011 enfermedades y mejorando la eficiencia en la prestacin de Ejecucin de pilotos:Diabetes Comarca Araba y Evaluacin y extensin de servicios y asignacin de Uribe Costa serviciosrecursosEPOC Galdakao (100 Lanzamiento pilotos pacientes)adicionalesICC Comarca Bilbao e InteriorEstrategia vasca de cronicidad 25 O+berri 2010 26. 12 Modelo hospitales de subagudos Objetivo emblemticoDefinicin de un modelo de asistencia para los enfermos crnicos, consolidando un nivel intermedio de asistencia entre la atencin especializada y la atencin primaria para la atencin especfica a estos pacientesImpacto esperadoImplantacin del modelo en Calendario- Hitos principales hospitales de media estanciay creacin de nuevo hospital de crnicos en AlavaEne. Ene. 2010 2010 May. Jun. Jun. 2010 Dic. 2012Implantacin del modelo, especialmente en hospitales de Definicin delmedia estancia, pero con posibles consecuencias enmodelocomarcales y hospitales de agudos Estrategia vasca de cronicidad 26O+berri 2010 27. 14Innovacin clnica Objetivo emblemtico Disear el proceso, las herramientas y los responsables de cara a facilitar y promover la emergencia de innovacin por medio de pilotos de abajo aImpacto esperado arriba, y asegurar su sostenibilidad y extensin a todo Euskadi, cuando se alcancen los resultados pretendidos Generacin de 15-25 proyectos de innovacin al ao y extensin de aquellos Calendario- Hitos principalesque demuestren resultados sanitarios y de sostenibilidad Mayo 2010 Junio(expectativa de que el 90% 2010 2010 2011de los pilotos logren resultados Pilotaje proyectos de innovacin 2010: Aprendizaje Definicinesperados) detallada de proceso y herramientas Ejecucin y seguimiento del proceso en convocatoria 2011Estrategia vasca de cronicidad 27 O+berri 2010 28. 13Kronikgune Objetivo emblemticoCreacin de un centro de investigacin para la identificacin, adaptacin, pilotaje e implantacin de mejores prcticas frente al retoImpacto esperado de la cronicidad, generando conocimiento glocal para la innovacin organizativa y de gestin y mejora de los sistemas sanitarios Ser un referente internacional eninvestigacin organizativa Calendario- Hitos principalesante las enfermedades crnicas, generando evidencia que de soporte a Abr. Sept. Jun. 2012 Jul. 2010 Oct. 2010 Feb. 2013las diferentes iniciativas y proyectos relacionados conlas mismas Propuesta de diseo Proceso de feedback Creacin del Centroy funciones Centro de diferentes de InnovacinInnovacin stakeholders Estrategia vasca de cronicidad 28O+berri 2010