FORO NACIONAL

LA RESPUESTA DE COSTA RICA A LA ENFERMEDADRENAL CRÓNICA DE CAUSA NO TRADICIONAL,

VALORANDO AVANCES Y CONCERTANDO COMPROMISOSPARA EL CIERRE DE BRECHAS

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TABLA DE CONTENIDO

ANTECEDENTES ...........................................................................................................................3

OBJETIVO GENERAL DEL FORO .................................................................................................5

OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...........................................................................................................5

APERTURA Y BIENVENIDA DEL FORO ........................................................................................6

PRIMERA PARTE DEL FORO: EXPOSICIONES ...........................................................................7

INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS Y AMBIENTALES EN ERC .........................................7

DECRETOS Y REGLAMENTOS DE PROTECCIÓN A LOS TRABAJADORES .............................8

PROTECCIÓN SOCIAL DE LOS TRABAJADORES EN RIESGO DE ERC. ..................................9

RECTORÍA EN DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS HUMANOS ................10

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN & VIGILANCIA A LAS PERSONAS ......................................10

BRECHAS & OPORTUNIDADES DE RESPUESTA DEL PAÍS ANTE LA ERCnt ...........................11

SEGUNDA PARTE DEL FORO: HACIA UNA HOJA DE RUTA PARA FORTALECERLA RESPUESTA DEL PAÍS .............................................................................................................12

Grupo 1: Atención de casos ...........................................................................................................12

Grupo 2: Vigilancia en Salud ..........................................................................................................14

Grupo 3: Evidencias e Investigación ...............................................................................................15

Grupo 4: Protección Social y Competitividad .................................................................................17

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ANTECEDENTES

En 2013, en respuesta a una solicitud del Ministerio de Salud de El Salvador ante el Consejo Directivo de la OPS, los Estados Miembros reconocieron la epidemia de enfermedad renal crónica de causas no tradicionales como un grave problema de salud pública y aprobaron la resolución CD52.R10 para adoptar medidas urgentes para hacer frente a ella.

La Resolución estableció la necesidad de una acción integral y coordinada para hacer frente a esta epidemia de la enfermedad renal crónica no relacionada con causas tradicionales (ERCnt). Específicamente, los países se comprometieron a realizar más esfuerzos para abordar los factores ambientales y ocupacionales asociados con la enfermedad y a continuar con las investigaciones sobre sus causas y manejo; asimismo acordaron fortalecer la vigilancia de esta enfermedad, la atención médica para los pacientes afectados, así como promover alianzas con diferentes sectores, en especial con las comunidades afectadas, para abordar este problema y mitigar con urgencia las consecuencias sanitarias, sociales y económicas de esta enfermedad.

En 2015, durante el 54º Consejo Directivo de la OPS, se presentó un primer informe de avance (CD54/INF/5) de la implementación de la Resolución CD52.R10. En septiembre de 2017, la 29ª Conferencia Sanitaria Panamericana fue informada del progreso con respecto al 2015. Cabe destacar que con la cooperación técnica del Secretariado, los Estados Miembros han fortalecido las capacidades locales para dar una respuesta integral a la ERCnt en los municipios más afectados, se han desarrollado herramientas de capacitación para apoyar el manejo de los casos, se cuenta con un marco conceptual para la vigilancia de salud pública y se ha desarrollado una Lista de Prioridades de Investigación.

En función de los avances y desafíos actuales que enfrentan los países, durante la 29ª Conferencia Sanitaria Panamericana se recomendó:

1. Fortalecer la capacidad local para dar una respuesta integral a la ERCnt en los municipios afectados, implementando planes locales de prevención y atención de la enfermedad y fortaleciendo la capacidad resolutiva del primer nivel de atención para la identificación y el seguimiento de las personas en riesgo, la detección temprana y el manejo integral de la ERC, la diabetes y la hipertensión arterial. Asimismo, capacitar a los equipos de salud, empleadores, trabajadores, etc., así como incorporar factores de riesgo relevantes para la ERC/ERCnt en la gestión municipal o local.

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2. Crear opciones de política, herramientas y apoyo técnico para fortalecer las intervenciones relativas a la atención de las personas que viven con ERC/ERCnt, incluida la estandarización e implementación de guías de atención a pacientes con ERC/ERCnt, la utilización del fondo estratégico de la OPS/OMS para abaratar costos y mejorar el acceso a medicamentos, y la implementación de guías para la gestión de suministros.

3. Fortalecer la vigilancia epidemiológica, ocupacional y ambiental, y los sistemas de registro, haciendo énfasis en la ERCnt, mediante la implementación de la definición de caso para la vigilancia epidemiológica de la ERC y el desarrollo de capacidades para mejorar los sistemas de registro de diálisis y trasplantes y los registros de intervenciones preventivas ocupacionales y ambientales.

4. Fomentar la abogacía y la acción intersectorial para la prevención de la ERCnt, incluidos el mapeo de actores y el trabajo con la sociedad civil, las organizaciones de pacientes, los familiares, los gremios, los sindicatos y las asociaciones médicas, así como la revisión y el desarrollo de marcos legales de protección de la salud de los trabajadores en relación con las enfermedades ocupacionales, en especial la ERCnt.

5. Fortalecer estrategias de comunicación que diseminen los resultados de investigaciones realizadas y alerten sobre la ERCnt como enfermedad ocupacional, e implementar la agenda regional de investigaciones.

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OBJETIVO GENERAL DEL FORO

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar de forma integral la respuesta del Estado Costarricense al problema de la Enfermedad Renal Crónica de causa no tradicional (ERCnt), valorar oportunidades de mejora y definir próximos pasos para fortalecer la respuesta desde el compromiso establecido para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud.

• Poner en común, con todos los actores involucrados, la síntesis de la evidenciadisponible sobre causalidad y factores de riesgo asociados con la ERCnt.• Proporcionar un espacio para que las instituciones nacionales compartan sus avances y acuerdos institucionales en relación con: La magnitud del problema, sus determinantes e impacto social y económico de la ERCnt.• Vigilancia epidemiológica en seres humanos y la vigilancia ambiental.• La prevención de la ERCnt en el ámbito de la salud ocupacional.• Normas, protocolos, guías y procedimientos estandarizados de la atención y seguimiento de pacientes con ERCnt y diálisis.• La normalización y el registro nacional de órganos y tejidos.• Presentar y validar un diagnóstico de las capacidades y brechas en la prestación de servicios de salud.• Identificar oportunidades de mejora para el fortalecimiento de las intervenciones relativas a la atención de los pacientes con ERC/ERCnt para informar la elaboración de planes nacionales y locales.• Identificar oportunidades de mejora en la acción intersectorial para la prevención de la ERCnt para informar la elaboración de planes nacionales y locales.

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APERTURA Y BIENVENIDA DEL FOROEn la mesa principal estuvo presente la Ministra de Salud Dra. Karen Mayorga, el Dr. Hugo Chacón en representación de la Caja Costarricense Seguro Social y la representante de OMS/OPS en Costa Rica la Dra. Lilian Reneau-Vernon.

El foro se inauguró con las palabras de bienvenida de la Dra. Mayorga, quien hizo énfasis en que la enfermedad renal crónica de causa no tradicional (ERNnt), constituye un problema de salud pública que requiere ser abordado urgentemente y con un enfoque holístico dado que ha sido la causa de miles de muertes tempranas y potencialmente prevenibles en población trabajadora joven de la Región Mesoamericana.

Mencionó además que Costa Rica se ha destacado por lograr una atención más oportuna a dicho problema; dentro de los productos más relevantes están la conformación de dos comisiones para atender el problema integralmente, la CCSS realizó un estudio de causalidad en la Región Chorotega y se han elaborado políticas públicas en coordinación con las instituciones involucradas que van desde la promoción de la salud y prevención de la enfermedad en los centros de trabajo hasta la atención en el sistema de salud.

Finalmente instó a los y las participantes del foro a que se comprometa cada uno dentro de su competencia para abordar los factores ambientales y ocupacionales asociados con la enfermedad y a continuar con las investigaciones sobre sus causas y manejo de esta enfermedad; fortalecer la vigilancia y la atención médica para los pacientes afectados, así como promover alianzas con diferentes sectores, en especial con las comunidades afectadas, para abordar este problema y mitigar con urgencia las consecuencias sanitarias, sociales y económicas de la ERCnt.

Seguidamente la Dra. Reneau-Vernon, en su alocución a los asistentes al foro, recordó las resoluciones e informes de avances regionales en el tema de la ERCnt, y explicó que el propósito del encuentro es analizar la respuesta del Estado Costarricense al problema de la ERCnt, valorar oportunidades de mejora y definir próximos pasos para fortalecerla

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desde el compromiso establecido para avanzar hacia el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Resaltó que este Foro será un hito importante para trazar, con la colaboración de todos los participantes, una hoja de ruta para el cumplimiento de las resoluciones antes mencionadas.

PRIMERA PARTE DEL FORO: EXPOSICIONESLa primera parte del encuentro consistió en exposiciones que brindaron un panorama general de las investigaciones y la situación de la ERCnt en Costa Rica.

A continuación, se resumen los principales puntos de cada una de las exposiciones.

Puede ver también las exposiciones desde la página de la Organización Panamericana de la Salud aquí.

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INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS Y AMBIENTALES EN ERCPor: Jennifer Crowe, MPH, PhDIRET-SALTRA

Universidad Nacional

Mostró que la Enfermedad Renal Crónica está sobretodo concentrada en los hombres de 30-39 años, residentes en cantones de Guanacaste y que este fenómeno se inició desde los años 70s. Que este tipo de evidencia y otras más se han venido compartiendo en reuniones subregionales y sistematizando en publicaciones impulsadas por el Programa Salud, Trabajo y Ambiente en América Central, SALTRA.

Reconoció que los nudos críticos en cuanto a evidencia son la falta de un estudio comunitario y ocupacional que mida la prevalencia de la enfermedad y los factores de riesgo involucrados, manteniendo la comparabilidad con otros países, y que falta investigar el resultado de las intervenciones implantadas a partir delos reglamentos emitidos por el Gobierno de Costa Rica. Plantea que los retos a futuro son aprovechar de los datos recolectados, coordinar investigaciones regionales e internacionales, intervenir donde existe evidencia mientras continúan las investigaciones y dar seguimiento a estudios de mortalidad y egresos hospitalarios.

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DECRETOS Y REGLAMENTOS DE PROTECCIÓN A LOS TRABAJADORESPor: Ericka MasisComisión Interinstitucional Nefropatía

Mesoamericana

MINISTERIO DE SALUD

Resaltó el conjunto de normas nacionales promulgadas mediante Decretos Ejecutivos desde 2014 hasta 2017 y que van encaminadas a proteger a los trabajadores expuestos a estrés térmico, la detección y atención de personas con enfermedad renal crónica, fortalecer y priorizar la vigilancia de la enfermedad renal crónica en 11 zonas endémicas y la creación de las Comisiones de Nefropatía Mesoamericana a nivel Institucional (Ministerio de Salud) como Interinstitucional con participación de otros sectores. Remarcó los objetivos de las Comisiones y que las mismas están abocadas a evaluar el cumplimiento de los decretos antes mencionados.Para ver la presentación completa del expositor (a) haga click a continuación:

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PROTECCIÓN SOCIAL DE LOS TRABAJADORES EN RIESGO DE ERC.Por: Allan RoblesGerencia de Servicios Médicos

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

Presentó las acciones realizadas por parte del INS en respuesta a la aprobación del Reglamento para la prevención y protección de las personas trabajadoras expuestas a estrés térmico por calor, las cuales incluyen: asesoría a empresas para el cumplimiento de las disposiciones del reglamento, capacitaciones a trabajadores sobre prevención y manejo del estrés térmico, y estudios de medición del índice de calor.

Así mismo expuso los nudos críticos identificados: desconocimiento del tema, poco compromiso por parte de los altos mandos en las empresas, inexistencia de una base de datos o seguimiento estadístico a nivel nacional, mayor afectación de trabajadores temporales, poca comunicación intersectorial, insuficiente divulgación de la información, ausencia de investigación biomédica e incumplimiento de las medidas estipuladas.Planteó como retos a futuro la vigilancia de regiones más vulnerables, la creación de programas de prevención, para lo cual se requiere mayor responsabilidad y formación para mandos medios y altos de las empresas, así como la necesidad de establecer procesos y protocolos de atención para todos los niveles de la Red Servicios de Salud del INS.

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RECTORÍA EN DONACIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS HUMANOS

ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN & VIGILANCIA A LAS PERSONAS

Por: César GamboaDirección de Garantía de Acceso a Servicios de

Salud

Ministerio de Salud

Por: Marvin CervantesDirección de Desarrollo de Servicios de Salud

Caja Costarricense de Seguro Social

Presentó los antecedentes de la creación y funcionamiento de la Secretaría Técnica de Donación y Trasplante de órganos y tejidos humanos y los avances en el desarrollo del Sistema Nacional de Donación y Trasplantes de Costa Rica (SINADOC), el cual constituirá el listado nacional y registro único de trasplantes del país. En cuanto a los retos de la atención de la ERCnt, mencionó la importancia de fortalecer los cuidados paliativos.

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Presentó una síntesis de los resultados de los estudios realizados por la CCSS, de los factores de riesgo y los egresos hospitalarios por Enfermedad Renal Crónica, además planteó unas ideas para el fortalecimiento de la capacidad de la red de servicios de salud de la CCSS.

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BRECHAS & OPORTUNIDADES DE RESPUESTA DEL PAÍS ANTE LA ERCntPor: Guillermo GuibovichOPS/OMS Costa Rica

Informó los resultados preliminares de una investigación sobre mortalidad que lleva adelante la OPS en Costa Rica y que muestra que el comportamiento de la Enfermedad Renal Crónica, ERC, mantiene las características de años anteriores y que fue mostrada por la Dra. Crowe. A continuación presentó los resultados de la medición de la capacidad de respuesta general del país ante la ERC para lo cual OPS diseñó un instrumento ad-hoc que midió siete dimensiones y cuyo desempeño llegó apenas alrededor del 70% para (i) infraestructura y colaboración multisectorial y (ii) regulación en salud ambiental y ocupacional; estuvo en alrededor del 40% para (iii) desarrollo de políticas y planes, (iv) información y (v) capacitación de recursos humanos, y apenas 15% en educación y participación ciudadana.

Como retos para los siguientes cinco años presentó: el fortalecimiento de la capacidad operativa de las Comisiones Nacionales, elaboración de Plan integral en ERCnt, revisión e integración de la vigilancia epidemiológica, ocupacional y ambiental, el fortalecimiento de la fiscalización del cumplimiento de normas relacionadas, la incorporación de ERCnt en estrategias de información, educación y comunicación, capacitación y formación en ERC y ERCnt y la formulación de una agenda nacional de investigación.

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SEGUNDA PARTE DEL FORO: HACIA UNA HOJA DE RUTA PARA FORTALECER LA RESPUESTA DEL PAÍSLos participantes se dividieron en cuatro grupos de trabajo. Para el trabajo grupal se utilizó la metodología Metaplán con preguntas orientadoras basadas en objetivos específicos para cada grupo.

Los resultados se resumen a continuación.

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1. ¿Cómo considera que será la tendencia de la demanda de servicios de salud por ERCnt durante el siguiente lustro en Costa Rica?

La demanda irá en aumento, lo anterior debido a comorbilidades, además del incremento en la prevalencia de la ERCnt. Hay tendencia al aumento de la diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad, además del envejecimiento. En el caso de la ERCnt para ver una disminución falta ver el impacto de las medidas de prevención y asegurarse que se implementen de manera universal.

• La demanda de diálisis se ha incrementado en un 600% en la última década en la red de servicios del Hospital México. Ahora solo se están atendiendo pacientes en fase 4 y 5 de la enfermedad renal crónica, por lo que existe una demanda insatisfecha para las personas en las etapas iniciales de la enfermedad y en el tamizaje.• La demanda aumentará, sobre todo si no se actúa a nivel de prevención, incluyendo la regulación (uso de agroquímicos) y mejora de las condiciones laborales.

2. ¿Cuáles cree que deben ser las 3 o 4 grandes líneas de acción para enfrentar apropiadamente la demanda por ERCnt en Costa Rica en el siguiente lustro? y dentro de cada línea de acción, ¿cuáles debieran ser las intervenciones/ proyectos prioritarios y los responsables de ellas(os)?

I. Prevención y promoción de la salud en los lugares de trabajo, servicios de salud y comunidad.• Concientización poblacional: entidades formadoras, personal de salud (incluyendo privados), población en general, patronos y trabajadores.• Implementar estrategias de información, educación y comunicación en las comunidades/poblaciones más afectadas. • Capacitación a personal docente y educación en los factores protectores a poblaciones específicas (niñez, etc).• Promover la donación de órganos y tejidos.

Grupo 1: Atención de casos

Objetivo: Disminuir la mortalidad por ERCnt a través de la detección temprana y atención integral de los casos.

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• Evaluar el impacto de las medidas preventivas implementadas y sostener las de comprobada efectividad.

II. Detección temprana de la ERCnt en el primer nivel de atención y a nivel laboral.• Realizar campañas de detección temprana en las áreas o regiones endémicas.• Capacitar (cursos virtuales, capacitaciones presenciales) a todos los profesionales en salud en todos los niveles para la detección e incluir el tema en la educación formal.• Fortalecer la capacidad de los servicios para la detección temprana (tamizaje), explorar opciones para ampliar la capacidad instalada mediante diferentes esquemas de atención.• Establecer un registro nacional de pacientes con ERCnt.• Implementar un sistema de información desde el ente rector (MS) para el seguimiento de los pacientes (i.e expedientes electrónicos) y posibles receptores para trasplante renal.

III. Atención oportuna y de calidad para mejorar el estado de salud en todos los niveles de atención.

• Fortalecer la capacidad de la red de servicios de la CCSS para la atención a la ERC de acuerdo al protocolo establecido, asegurando la dotación de los recursos requeridos a las unidades y equipos de atención.• Capacitar al recurso humano de los servicios de salud (incluyendo el sector privado) en diagnóstico, manejo y referencia y contra-referencia.• Realizar estudios de investigación en el ámbito asistencial, que ayuden a definir las mejores estrategias de intervención por nivel de complejidad, incluyendo estudios prospectivos con cohortes de pacientes con ERCnt para comprobar la efectividad de las intervenciones.• Promover el desarrollo y fortalecimiento de la red de establecimientos de salud generadores de donantes y trasplantes.

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Grupo 2: Vigilancia en Salud

Objetivo: Fortalecer el monitoreo de la situación y la evaluación de intervenciones a través de la vigilancia de la ERCnt y sus factores de riesgo.

1. ¿Cree usted que la morbilidad y la mortalidad se mantendrá estable o aumentará durante el siguiente lustro en Costa Rica?

La morbilidad y la mortalidad por ERCnt aumentará debido a la falta de control de factores de riesgo en los trabajadores expuestos al estrés térmico, aunado al aumento en los rangos de temperatura tanto local como global. Por otra parte, debido al crecimiento de los grupos poblacionales de mayor edad, también aumentará la ERC.

2. ¿Cuáles cree usted son los 3 o 4 nudos críticos de la vigilancia actual en Costa Rica que estarían dificultando el monitoreo de la situación de la ERCnt y sus factores de riesgo y evaluar las intervenciones enfocadas en esta enfermedad?

• Falta de datos nacionales de los estadios de la enfermedad renal, acceso y cobertura de terapia sustitutiva renal y trasplantes, y sobrevida de pacientes tratados• Establecer una definición estándar de caso de ERCnt.• Falta de comunicación e interoperabilidad de los sistemas de información de las instituciones involucradas en el problema. • Ausencia de vigilancia sistemática de los factores de riesgo asociados a la ERCnt.• Falta de información relativa al cumplimiento del Protocolo de Tiempo, Descanso y Sombra, para integrarlo a la vigilancia. • Movilidad laboral de las personas afectadas que dificulta monitorear el progreso de la enfermedad.

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3. ¿Cuáles cree que debieran ser las 3 o 4 líneas de acción prioritarias para trabajar para reforzar la vigilancia en los siguientes 5 años?

• Políticas para definir estándares de interoperabilidad de los sistemas de información para cumplir con los objetivos nacionales de vigilancia de la ERCnt.• Modernizar y entrelazar sistemas de información. • Trabajo interinstitucional integrado para el monitoreo y vigilancia • Definir objetivos y Alcances de la Vigilancia en Salud Ocupacional, como por ejemplo: censo de trabajadores y patrones, establecimiento de una línea base para evaluar resultados, vigilancia activa a comunidades riesgo.• Desarrollar formas innovadoras de vigilancia activa y comunitaria de casos de ERCnt.• Elaborar informes periódicos de la información producto de la vigilancia

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Grupo 3: Evidencias e InvestigaciónObjetivo: Construir un acervo de evidencias que permita identificar intervenciones eficientes para prevenir la ERCnt.

1. ¿Cuáles cree que deben ser las 2 o 3 líneas de una futura agenda nacional de investigación en ERCnt en Costa Rica?

• Causalidad. Estudios que permitan identificar el o los factores causales de la ERCnt, bajo metodologías estandarizadas a nivel subregional e internacional de modo que los resultados puedan ser comparables y/o acumulables con los de otros países o regiones.• Prevalencia a nivel comunitario y ocupacional. Estudios de prevalencia de trastornos de la filtración glomerular a nivel comunitario, con metodologías estandarizadas. También estudios de prevalencia de riesgos y de trastornos renales en poblaciones en diferentes medios laborales.

• Tendencia y comportamiento de la mortalidad. Estudios de coyuntura y tendencia de la mortalidad por ERC por edad, sexo, áreas geográficas y otras variables socioeconómicas que permitan determinar el estado y hacer seguimiento a las intervenciones sanitarias implementadas para prevenir y controlar la ERCnt. Especial atención se debiera tener en hacer corresponder el análisis con la propuesta estandarizada hecha por la OPS/OMS en su documento Epidemia de Enfermedad Renal Crónica en Comunidades Agrícolas de Centroamérica del 2017.• Seguimiento y evaluación de la legislación nacional. Estudios del resultado e impacto de la aplicación de las normas y reglamentos promulgados entre 2014 y 2016 para proteger a los trabajadores en riesgo de ERCnt y fortalecer la atención de los casos de ERC.• Investigación operacional. Estudios especialmente dirigidos a medir la calidad de la atención en los servicios de salud, por ejemplo, estudios de oportunidad, eficacia, integralidad, accesibilidad y satisfacción de usuarios internos y externos.

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2. ¿Cuál sería la forma de vincular esta agenda con la toma de decisiones?

• El Ministerio de Salud debe adoptar una metodología validada por ejemplo, EVIPNet u otra reconocida para la formulación de políticas sanitarias basadas en evidencia científica.• Fortalecer las capacidades de un grupo funcional dentro del Ministerio de Salud que prepare síntesis de la evidencia disponible de manera que se informe la formulación de políticas sanitarias.

3. ¿Qué instituciones debieran conducir, no necesariamente realizar, las líneas de investigación en ERCnt?

El Ministerio de Salud, como ente rector de la salud en Costa Rica, debe ser quien conduzca, no necesariamente realice, la agenda nacional prioritaria de investigaciones en ERC, sin perjuicio que otras instituciones participen en la realización de investigaciones específicas.

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Grupo 4: Protección Social y Competitividad Objetivo: Asegurar la protección laboral, social y económica de los trabajadores en riesgo y de los pacientes con ERC y sus familias, en un contexto de competitividad económica.

1. Desde un enfoque de derechos, ¿cuáles cree que son los 3 aspectos prioritarios a atender, en los siguientes 5 años, en los trabajadores en riesgo de ERC, de los pacientes que ya contrajeron la enfermedad y sus familias?

• Aunque existe un marco normativo que debería guiar las acciones en el tema, se considera que su aplicación es parcial, particularmente en el caso de las personas a las que al presentarse a un trabajo de riesgo por estrés térmico, se les detecta afectación de la función renal, no se les contrata ni son derivados a una atención en salud por falta de aseguramiento. En este sentido, fortalecer el monitoreo de su aplicación, reforzar el cumplimiento de las normativas laborales para los trabajadores móviles, implementar las sanciones correspondientes, y la no discriminación y reinserción laboral de las personas afectadas, se consideran elementos esenciales.• A pesar de la ausencia de evidencia contundente sobre la causalidad es innegable la asociación ocupacional de la ERCnt, el reconocimiento de esto con sus implicaciones en materia de aseguramiento en salud de las personas afectadas es indispensable para que se le brinde la atención que requiere, ya sea por parte del Instituto Nacional de Seguros bajo el régimen de riesgos del trabajo, o en la seguridad social a cargo del Estado. • Un reto importante es la protección social de las personas en etapas avanzadas de la enfermedad en condiciones de incapacidad o invalidez, y sus familias, quienes requieren acceso a programas integrales de ayuda social.

2. ¿Qué instituciones/organismos debieran ser responsables de estudiar o proponer iniciativas para atender dichos aspectos prioritarios durante los siguientes 5 años?

Ministerio de trabajo. Fiscalización de la normativa laboral incluyendo las condiciones laborales y la no discriminación. Concientizar y asesorar ampliamente a los patronos para el cumplimiento de la normativa. Educación sobre derechos y responsabilidades de los trabajadores, en particular los riesgos relacionados con la ocupación.

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Ministerio de Salud. Garantizar una adecuada fiscalización del marco normativo para lo cual se requiere asignar mayor número de personal capacitado. Campañas informativas y educativas para la población, relacionadas con estilos de vida saludables, en diferentes ambientes.

Ministerio de Educación Pública. Elaborar guías didácticas para docentes, para que pueda hablarse de la prevención de ERC en particular en los centros educativos ubicados en las comunidades más afectadas.

Universidades. Incorporar en la curricula de los profesionales de salud los contenidos relevantes para la detección oportuna y tratamiento adecuado de la ERCnt. Implementar proyectos de investigación utilizando protocolos de investigación estandarizados internacionalmente.

Instituto Nacional de Seguros y Caja Costarricense de Seguro Social. Definir el esquema de aseguramiento aplicable a las personas afectadas por ERCnt y hacer los arreglos institucionales necesarios para su efectiva aplicación.

Asociación Costarricense de Nefrología y Asociación Costarricense de Medicina del

Trabajo. Capacitación a sus asociados y apoyo técnico en el desarrollo de protocolos de atención a los pacientes e investigaciones.

Instituto Mixto de Ayuda Social. Evaluación socioeconómica de las personas afectadas. Ayuda social para los pacientes y sus familias.

Instituto Nacional de Aprendizaje. Capacitación de proyectos productivos alternativos para apoyo económico de las familias.

Cámara Nacional de Agricultura y Agroindustria. Participación directa en la prevención y promoción de prácticas adecuadas. Remisión al IMAS de las personas detectadas en los exámenes prelaborales.

Ministerio de Agricultura y Ganadería. Regular efectivamente el uso de agroquímicos utilizados en la producción. Promoción de buenas prácticas de cultivo a nivel nacional.

Organización Panamericana de la Salud. Se propone que la OPS apoye las gestiones ante la OIT para incluir la ERCnt en la lista oficial de enfermedades profesionales.

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Grupos de trabajo

Grupo 1. Atención de casos

Facilitador: Dr. Mario Cruz Peñate, OPS/OMSParticipantes:• Allan Rímola, Ministerio de Salud• Allan Varela, Ministerio de Salud• Kattia Alfaro, Ministerio de Salud• José Miguel Angulo, Caja Costarricense de Seguro Social• Javier Céspedes, Caja Costarricense de Seguro Social• Warner Picado, Caja Costarricense de Seguro Social• Gabriela Guillén, Colegio de Médicos Cirujanos de Costa Rica• Martha Meza, Hospital Nacional de Niños

Grupo 2. Vigilancia en salud

Facilitador: Dr. Enrique Pérez Flores OPS/OMSParticipantes:• Daniel Salas, Ministerio de Salud• María Cordero, Ministerio de Salud• Gerardo Viales, Ministerio de Salud• Laura Rodríguez, Ministerio de Salud• Roselyn Serrano, Secretaría Ejecutiva Técnica de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos, Ministerio de Salud• Marvin Cervantes, Caja Costarricense de Seguro Social• Eugenio Androvetto, Ministerio de Salud

Grupo 3. Evidencia e investigación

Facilitador: Dr. Guillermo Guibovich OPS/OMSParticipantes:• Melany Ascencio, Ministerio de Salud• Ericka Masis, Ministerio de Salud• Jennifer Crowe, Universidad Nacional IRET-SALTRA• Olga Araya, Instituto Nacional de Estadística y Censos• Martha Romero, Secretaría Ejecutiva Técnica de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos, Ministerio de Salud• Rafael Porras, Ministerio de Salud

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Grupo 4. Protección social y competitividad

Facilitadora: Dra. Yohana Díaz del Valle OPS/OMSParticipantes:• Gerardo Solano, Ministerio de Salud• Jaime Rumoroso, Ministerio de Salud• Allan Robles, Instituto Nacional de Seguros• Pablo Zárate, Ministerio de Educación• Rossana Nassar, Defensoría de los Habitantes• Liza Vásquez, Caja Costarricense de Seguro Social

Anexo 1 Participantes del Foro

Dra. Karen Mayorga, Ministra de SaludDra. Lilian Reneau-Vernon, Representante OMS/OPS en Costa Rica

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