Caso Clínico # 5Fractura de Clavícula

Paciente de 39 años, de sexo masculino, sin antecedentes de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por dolor e impotencia funcional en la extremidad superior izquierda tras un accidente de bicicleta. El paciente refería contusión directa con caída posterior con la extremidad en extensión. Al ingreso el paciente presentaba inflamación y deformidad de la articulación acromioclavicular, así como dolor y crepitación a la palpación del tercio medio de la clavícula ipsilateral. En la radiografía realizada en Urgencias se evidencia una fractura desplazada del tercio medio de la clavícula asociada a una luxación acromioclavicular grado IV.

Es una fractura que se produce en la clavícula que puede afectar su porción media, lateral o medial. La fractura más frecuente es la que compromete al tercio medio.La fractura se produce si es que el paciente sufre una caída con golpe directo sobre el hombro o bien con la mano apoyada con el brazo en extensión. La gran mayoría de las fracturas se asocian además a accidentes de tránsito de mediana a alta energía (automóviles, motos y bicicletas).

Qué es una Fractura de clavícula

Causas

Signos y Síntomas

• Hombro descendido con respecto al sano.• La distancia entre el hombro y la línea medio

esternal es más corta que la del lado sano.• El muñón se observa desplazado hacia el plano

más anterior con respecto al hombro sano.• El extremo óseo del fragmento proximal de la

fractura se muestra prominente bajo la piel. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura.

• Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral.

Cuadro Clínico

El paciente presenta dolor e impotencia funcional en la extremidad superior izquierda tras un accidente en su bicicleta, presenta inflamación y deformidad de la articulación acromioclavicular y también dolor y crepitación a la palpación del tercio medio de la clavícula

DiagnósticoLuego de las preguntas pertinentes al paciente, de si ha tenido algún trauma, lesión o cirugía; el profesional examinara el hombro; de acuerdo a eso el profesional necesitara de otras pruebas para determinar cuál es la causa de sus síntomas; entre las más predilectas están: 

 

RadiografíaMediante la radiografía se puede visualizar si los huesos o los tejidos de estos se han lesionado.

Examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de:

a) Tipo de fractura; rasgo único o múltiple.

b) Existencia de un tercer fragmento y su ubicación.

c) Compromiso Vasculonervioso.

d) Ubicación de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separación.

 

Historia Clínica

La escala numérica (en): Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia sin dolor y 10 máximo dolor e intenso; el paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma… el más sencillo y más usado.

Exploración Clínica o Física

Inspección

Hombro descendido con respecto al sano.

La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano.

El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano.

El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel.

La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura.

Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral.

Palpación

Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de fractura.

Movilidad de los

fragmentos (signo de la tecla).

Crepito óseo frecuente; si los fragmentos óseos se encuentran separados, el signo no existe.

Signos Clínicos

NEEREl explorador se coloca por detrás de la paciente, sentada o de pie, y sujeta con una mano la escapula para evitar su rotación, mientras que con la otra moviliza pasivamente el brazo de la enferma en ante versión y aducción con el objeto de reducir el espacio entre el troquiter y el extremo antero inferior del acromion y provocar el dolor.

Signos Clínicos

HAWKINEl explorador se coloca mirando al paciente, el explorador flexiona el brazo de 90° con el codo en 90° de flexión, tras lo cual realiza una rotación interna del hombro descendiendo el antebrazo.

Signos Clínicos

YOCUMSe le pide al paciente que coloque su mano sobre el hombro colateral y se le levanta el codo sin elevar el hombro homolateral: resulta ser positivo si hay dolor.

Signos Clínicos

PATTEEl examinador sostiene el codo del paciente a 90° de flexión y con ante versión de otros 90°, mientras que le pide a la paciente que gire el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación.

Signos Clínicos

GERBERSe pide al paciente que coloque el dorso de su mano, en la zona lumbar media, con el codo en flexión de 90°, el examinador se la separa de la cintura unos 5 a 10cm., y se solicita al paciente que mantenga dicha posición: resulta es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una ruptura del tendón subescapular.

Objetivo General de la

Fisioterapia, en la Fractura de

ClaviculaObjetivo Principal:

Restablecer la amplitud del movimiento del hombro para el reintegro deportivo.

Objetivos Específicos en la

Fractura de Clavicula

Objetivos Específicos:• Reducir dolor y edema.• Mantener musculatura distal a

la lesión.• Evitar adherencias.• Mantener higiene articular.• Fortalecer musculatura

afectada.• Mejorar Propiocepción.• Reincorporar a la actividad

deportiva al paciente.

Tratamiento Conservador

 

Tratamiento conservador: El tratamiento no quirúrgico se recomienda en aquellas fracturas que no presentan desplazamiento, en pacientes de baja demanda funcional o en los niños en donde la reparación de la fractura es un proceso diferente al del adulto. Éste consiste en utilizar un cabestrillo simple, inmovilizador de hombro o inmovilizador de clavícula por el período en que la fractura logre la consolidación, que es aproximadamente de seis a doce semanas, complementado con medicamentos para el manejo del dolor en la etapa inicial y kinesiterapia para lograr la recuperación de la movilidad y la función de la extremidad superior.

Tratamiento Quirúrgico 

Tratamiento quirúrgico: La indicación de cirugía se reserva para los casos en que la fractura se encuentra desplazada, acortada o asociada a algún factor que requiera de resolución urgente en pabellón (fractura expuesta, compromiso neurológico y/o vascular, hombro flotante, poli traumatizado, entre otros). Consiste en realizar la reducción ("colocar los fragmentos en su lugar") y la osteosíntesis ("fijar los fragmentos entre sí") que por lo general se realiza con placas y tornillos. Este procedimiento se hace bajo anestesia general y requiere de realizar una incisión en la piel en relación al lugar de la fractura. El tiempo de cirugía es variable, ya que va a depender de la complejidad de la fractura, siendo éste alrededor de una a dos horas.

Tratamiento Del Caso

Se optó por el tratamiento quirúrgico de ambas lesiones. Intraoperatoriamente la clavícula se encontraba desplazada a posterior en el interior del músculo trapecio. Se realizó reducción de los fragmentos y osteosíntesis con placa preconformada, obteniéndose reducción parcial de la articulación acromioclavicular, por lo que se realizó reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares con suturas.

Fase Aguda (1 a 2 semanas)

• Crioterapia: – Reducción del dolor y edema.

• Ejercicios isométricos de codo y muñeca (3º a 4 día después de Fractura):– Flexión y Extensión de brazo y muñeca– No realizar movimientos de ABDUCCIÓN NI

ROTACIÓN EXTERNA

Fase Intermedia (4 a 8 semanas)

• 4º a 5º semana:– Ejercicios pendulares (sin gravedad).– Movimientos activos de Hombro.– Limitar la abducción a 80º y Rotación Externa

(evita estrés FX).– Flexión y Extensión Completa Permitida.

• 6 a 8 semana:– Continuación de ejercicios isométricos de los

flexores y extensores de codo y muñeca.– Ejercicios de Fortalecimiento del Manguito de

los rotadores .– Movimientos activos asistidos en todos los

planos de la articulación del Hombro.– Auto resistencia por parte del paciente, de

extremidad sana contra extremidad afectada.– Trabajo con cargas graduales de peso en

extremidad.– Se indica al paciente que realice actividades

de la vida diaria con extremidad en rehabilitación.

– Trabajo Propiocepción Hombro

Fase de Mínima Protección (8 a 12 semanas)

• Carga de peso completa.• Ejercicios de carga progresiva de peso.• Ejercicios Isotónicos de musculatura

Hombro.• Fortalecimiento Músculos Pectoral

Mayor y Esternocleidomastoideo.• Trabajo propioceptivo de articulación de

hombro.• Ejercicios en Cancha.• Retorno a la Actividad Deportiva.