FRACTURA EXPUESTAS DE RETROPIEFEDERICO PERSICO RESIDENTE DE ORTOPEDIA

INTRODUCCIONFracturas de talo y calcneo son un reto Complicacin por compromiso de tejido blando Conminucin y compromiso de cartlago en fractura de calcneo Osteonecrosis en talo Tratamiento agudo y reconstructivo

INTRODUCCIONRigidez articular y artrosis postraumatica Resultados poco satisfactorios Problemas en la marcha y dolor neuroptico Con fractura complejas y perdida considerable de tejidos blandos: amputacin

ANATOMIA Y BIOMECANICACalcneo Talo Articulaciones y Tejido blando

ESTRUCTURA OSEA Y CONDRAL60% de superficie articular del talo es cartilago, 25% del calcneo Abundantes inserciones capsulares y ligamentosas Hueso esponjoso: mas denso el talo Talo sin insercin tendinosa, calcneo : tendn de Aquiles

Talo como conexin para transmitir carga desde y hacia el pie Calcneo es punto final de apoyo, sometido a cargas axiales repetitivas Fuerzas enormes de torsin y compresin

IRRIGACIONTalo con muy poca: 50% de fracturas de cuello llevan a osteonecrosis

PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEODelgada Meta: restaurar integridad de forma rpida con cubrimiento durable y funcional

TALONFuerzas de compresin y cizallamiento Septos fibroelsticos recubiertos de lbulos de adipocitos

PATOMECANICAAlta energa

Calcneo: fuerza axial: fractura por compresin conminuta e intraarticular

Heridas por 2 mecanismos: adentro-afuera: desplazamiento lateral de tuberosidad con relacin al sustentculo Afuera-adentro: HPAF, motocicletas, aspas

Talo Luxacin peritalar: cargas axiales con el tobillo en plantiflexin y eversin o inversin forzada Fracturas de cuello: dorsiflexin forzada del tobillo: golpe del cuello contra tibia distal

IMGENES DIAGNOSTICASRadiografas simples Trauma severo con patrones complejos: TAC o RMN

LESIONES DEL TALO3 proyecciones Proyeccin de canale: rayo perpendicular al eje del talo, tobillo en plantiflexin y pie en 15 de pronacin 6 semanas: radioluscencia demuestra integridad vascular

TAC/ RMNEvaluacin espacial de fracturas complejas de cuerpo y cuello Malunin o no unin T2: Vascularidad del cuerpo

LESIONES DE CALCANEORx laterales Vista de Harris: Tangencial: congruencia facetaria posterior, deformidad angular, y altura y para fractura del sustentculo Rayo a 45 de la superficie plantar con tobillo en dorsiflexin

TACCortes coronales y semicoronales

METAS DE TRATAMIENTOCubrimiento y cierre de heridas Restaurar el alineamiento Mantener reduccin anatmica Minimizar tasa de complicaciones Seleccionar pacientes que se beneficien de amputacin primaria

TEMPORALIDAD PARA TRATAMIENTO Y MANEJO INICIALATLS Examen de la extremidad, estado neurovascular y herida Cubrir con apsito esteril Tetanol, Antibiticos (cefalosporinaaminoglucsido) Reduccin cerrada de luxacin o fractura Inmovilizacin Preparar para lavado quirrgico

Desbridamiento quirrgico cada 48 horas : herida limpia Tratamiento definitivo diferido Mejores imgenes diagnosticas para planeamiento Capacidad de sala de operaciones

Tratamiento agresivo para talo Necrosis de piel Infeccin Perdida vascular

PRINCIPIOS DE MANEJO DE LESIONES DE TEJIDO BLANDOLesion de nervio y arteria tibial: microciruga o amputacin Tendn tibial posterior o Aquiles: reparo primario Lesiones con exposicin de estructuras vitales Sistema de vaco Colgajos rotacionales Transferencias libres: colgajo de gracilis

TRATAMIENTO Y RESULTADO DE LESION OSEA5 subtipos Fracturas de cuerpo y cuello de talo Luxaciones peritalares Talo expulsado Fracturas de calcneo Luxofracturas de calcneo

1. FRACTURAS DE CUERPO Y CUELLO DE TALOJovenes Alta energa: accidentes de trnsito, aplastamientos o cadas Las fracturas de cuello son mas comunes Extraarticulares a diferencia de las del cuerpo Hawkins: I a III, pronstico de osteonecrosis de acuerdo al desplazamiento

Estabilizacin definitiva de forma aguda Tornillos canulados o placas Fractura de cuerpo: inmovilizada o estabilizada con fijador hasta resolucin de edema Artrosis subtalar postrauma es comn Infeccin hasta 40%: indicador predecible de mal resultado

2. LUXACION PERITALAR EXPUESTACompromiso subtalar y talonavicular Compromiso de cpsula y tejido blando vecino Mas comn en hombres, jvenes Cerrado: variedad medial Expuestas: variedad lateral (20 a 45%)

TRATAMIENTOUsual para expuestas Reduccin cerrada imposible LATERALTendn tibial posterior Flexor longo de los dedos Defecto de la cabeza talar

MEDIALCpsula talonavicular Extensor breve de los dedos

Una vez reducida: estable Uso de steinmann o fijador externo Malos resultados: dolor, compromiso del nervio tibial Lesiones asociadas Dao osteocondral Lesiones nerviosas (tibial) Lesin de tendn del tibial posterior Sindrome doloroso regional complejo

3. TALO EXPULSADO

Variedad medial o lateral Se asocia a fractura maleolar 25 casos en la literatura Controversial SALVAMENTOOsteonecrosis Osteomielitis

TALECTOMIAInestabilidad Deformidad acortamiento

MANEJOREIMPLANTACION Solucin de antibitico y lavado pulsatil Reparo de ligamentos y cpsula

TALECTOMIA Contaminacin Conminucin Mal pronstico por inestabilidad, dolor por artrosis y deformidad Procedimientos reconstructivos (fusin tibiocalcnea Blair)

FRACTURAS DE CALCANEO

4. FRACTURAS DE CALCANEO< 5% Conminucin y desplazamiento Lesiones asociadas (alta Energa- vertebras o acetbulo) Lavado, desbridamiento, antibitico Fijacin transitoria: steinmann o fijador hbrido Fijacin definitiva Tornillos canulado a travs del seno del tarso Placa por abordaje lateral

5. LUXOFRACTURAS DE CALCANEOLuxacin subtalar o talonavicular

Conminucin y dao a tejido blando extenso Reduccin articular es inestable: uso de clavos Artrodesis subtalar o triple: dolor, problemas en la marcha y compromiso psicosocial

Dolor neuroptico por compromiso del tibial Amputacin por debajo de la rodilla Comorbilidad sistmica Paciente difcil de seguir

CONCLUSIONESLesiones severas, conminutas, prdida sea, dao condral, Complicaciones comunes: dolor neuroptico e infeccin Imgenes para confirmar extensin y severidad Manejo inicial: lavado, desbridamiento, antibitico y reduccin

Manejo de tejido blando crucial para definir tipo y tiempo de osteosntesis Amputacin cuando haya lesin vascular, de nervio tibial o sepsis Pocos pacientes retornan a lo normal: artrosis, rigidez y problemas en la deambulacin